Bedrohliche Zunahme Methicillin-resistenter Staphylococcus-aureus-Stämme: Schlusswort

zu dem Beitrag Strategien zur Kontrolle und Prävention in Deutschland von Dr. med. Frank Kipp Dr. med. Alexander W. Friedrich Priv.-Doz. Dr. med. Karsten Becker Prof. Dr. med. Christof von Eiff in Heft 28-29/2004

Die positive Resonanz und die zahlreichen Kommentare zu unserer Veröffentlichung zeigen, dass die MRSA-Problematik in der Ärzteschaft wahrgenommen wird, und bestärkt uns in der Forderung, dass geeignete Maßnahmen zur MRSA-Kontrolle ohne Zeitverzögerung zu ergreifen sind. Leider können wir an dieser Stelle aus redaktionellen Gründen nicht alle aufgeworfenen Fragen im Detail beantworten.
Unser Ziel war es, einen Überblick über die aktuelle MRSA-Situation zu geben und auf die Dringlichkeit einer effektiven Prävention hinzuweisen. Da eine detaillierte und erschöpfende Aufarbeitung dieses komplexen Themas weder unsere Intention noch in diesem Rahmen möglich war, haben wir die Inhalte unseres Artikels auf studienbasierte, wissenschaftlich evaluierte Erkenntnisse beschränkt. Somit können auch die – zum Teil nicht unberechtigten – Fragen von Herrn Heizmann keine Antwort finden, da insbesondere in Deutschland geeignete valide Studien noch ausstehen. Die Einhaltung krankenhaushygienischer Maßnahmen ist sicher die wichtigste, aber – wie dargestellt – nicht die einzige Maßnahme zur MRSA-Prävention. So wurde zum Beispiel die Bedeutung eines „kontrollierten“ Antibiotikaeinsatzes ausführlich diskutiert.
Linde und Mitarbeitern möchten wir für die Darstellung ihrer Daten zum Vorkommen von cMRSA in Ostbayern danken. Die Forderungen zur Vermeidung einer cMRSA-Weiterverbreitung und zur verbesserten Behandlung von Patienten mit cMRSA-Infektionen ist wie erläutert zu unterstützen.
Zu den Kommentaren von Wille, Rosenthal und Meyer hinsichtlich der Epidemiologie von MRSA ist Folgendes festzustellen: Die MRSA-Prävalenz
ist zu unterscheiden von dem Begriff der Infektionsprävalenz durch MRSA. Daten über die Prävalenz von Infektionen durch MRSA beinhalten neben dem Erregernachweis eine Reihe von Surveillancedaten, die erst eine stratifizierte Auswertung hinsichtlich definierter Infektionsarten ermöglichen. Derzeit liegen in Deutschland keine flächendeckenden Daten zur Infektionsprävalenz vor, sodass hier die Studien, die auf bestimmte Institutionen oder Infektionsarten fokussieren, nur Trends aufzeigen können. Diese Daten sind in der Tat besorgniserregend, da sie in bestimmten Krankenhausbereichen (zum Beispiel Intensivstationen) hohe Prävalenzraten aufzeigen.
Gerade in Hinblick auf die G-DRG und den damit verbundenen Kostendruck bleibt abzuwarten, in welchem Umfang systematische Untersuchungen zur Infektionsprävalenz durch MRSA außerhalb von Studien durchgeführt werden. Eine eigene aktuelle Studie konnte zeigen, dass gezielte Screeningmaßnahmen in Risikobereichen ein hocheffizientes Werkzeug zur MRSA-Kontrolle darstellen. So konnte ein MRSA-Screening bei sieben Prozent aller stationär aufgenommenen Patienten insgesamt 46 Prozent aller im Beobachtungszeitraum aufgetretenen MRSA-Kolonisationen und
-Infektionen nachweisen (2). Für einen begrenzten Zeitraum kann ein generelles Screening aller Patienten sinnvoll sein, um die Definition „MRSA-Risikopatient“ für die jeweilige Institution festlegen und aktualisieren zu können.
Der oft ungezielte Einsatz von Glykopeptiden und Penemen im Krankenhaus sei beispielhaft für den unkritischen Einsatz von Antibiotika in der Klinik zu nennen (4). Inwieweit die ambulante Verordnung von Chinolonen einen direkten Einfluss im Sinne eines Selektionsdruckes auf MRSA im Krankenhaus hat, ist bisher unklar.
Zu den von Herrn Herrmann gemachten Anmerkungen hinsichtlich des Personalscreenings ist festzustellen, dass die Hauptaufgabe der Infektionsprävention der Schutz des Patienten ist. Da das Personal bei ungenügender Basishygiene (Händedesin-fektion) unstrittig der Hauptüberträger von MRSA ist, stellt ein Personalscreening in einer Ausbruchssituation eine zentrale Maßnahme dar, um eine Weiterverbreitung zu verhindern. Die bestehenden ökonomischen Zwänge dürfen nicht dazu führen, dass ein Screening unterbleibt, oder erst nach dem Fehlschlagen anderer Maßnahmen durchgeführt wird. Ein Personalscreening sollte dann erfolgen, wenn eine Übertragung durch das Personal – möglichst abgesichert über Genotypisierungsmethoden (zum Beispiel Pulsfeldgelelektrophorese, spa-Typisierung) – epidemiologisch plausibel erscheint (3). Einer Stigmatisierung oder gar gesellschaftlichenen Ausgrenzung muss nach unserer Auffassung durch Kommunikation und Aufklärung entgegengewirkt werden.
Dem Kommentar von Federspil können wir nur teilweise zustimmen. Dass eine Kohortenisolierung von MRSA-Patienten zu einer Weiterverbreitung von MRSA führt, können wir nicht nachvollziehen und ist wissenschaftlich nicht belegt. Aus dem Fehlen größerer Studien sollte nicht geschlossen werden, dass es in Deutschland keine Erfolge in Bezug auf ein effektives MRSA-Management gäbe. So zeigte eine aktuelle kontrollierte Studie zum MRSA-Screening in Risikobereichen eine MRSA-Prävalenzrate von 5,1 Prozent (2). Die Kontrolle des Sanierungserfolges ist ein sehr wichtiges Instrument des MRSA-Managements. Aufgrund der immer kürzer werdenden Liegedauer kann diese jedoch selten von der „sanierenden“ Institution durchgeführt werden. Umso deutlicher wird die Notwendigkeit effektiver MRSA-Kontrollprogramme unter Einbeziehung aller beteiligten Institutionen einschließlich ambulanter Versorgungsbereiche (1).
Die von Lott angeregte S.-aureus-Autovakzinierung entbehrt aufgrund des Fehlens kontrollierter Studien einer wissenschaftlichen Grundlage. Immunisierungen mit einer DNA-Vakzine basierend auf der PBP2a-Sequenz erreichten in Tiermodellen eine Schutzwirkung gegen MRSA (5, 6). Ob derartige DNA-Impfstoffe gegen MRSA jemals auch beim Menschen überhaupt einsetzbar werden, ist derzeit völlig ungeklärt.

Literatur
1. Kipp F, Becker K, Mellmann A, Friedrich AW, Peters G, von Eiff C: Decolonization of patients colonized or infected with methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) strains. 56. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26.9. bis 29. 9. 2004, AHP007 Int J Med Microbiol 2004; 294 (Suppl. 39): 212.
2. Kipp F, Friedrich AW, Lubritz G, Mellmann A, Becker K, Peters G, von Eiff C: Impact of systematic screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) on detection rate. 56. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie, Münster, 26. 9. bis 29. 9. 2004, AHP006 Int J Med Microbiol 2004; 294 (Suppl. 39): 212.
3. Mellmann A, Harmsen D, Hinder F, Kipp F, Friedrich AW: Evidence based hygiene decisions based on spa-typing results / Spa-Typisierung als Grundlage für evidenzbasierte Hygienemaßnahmen bei MRSA-Häufungen. 7. Internationaler Kongress der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, Berlin. 4. 4. bis 7. 4. 2004 Hyg Med 2004; 29 (Suppl. 1): 28.
4. Moment DL, MacKenzie FM, Lopez-Lozano JM, Beyaert A, Camacho M, Wilson R, Stuart D, Gould IM: Antimicrobial drug use and methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Aberdeen, 1996–2000. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1432–1441.
5. Ohwada A, Sekiya M, Hanaki H, Arai KK, Nagaoka I, Hori S, Tominaga S, Hiramatsu K, Fukuchi Y: DNA vaccination by mecA sequence evokes an antibacterial immune response against methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother 1999; 44: 767–774.
6. Senna JP, Roth DM, Oliveira JS, Machado DC, Santos DS: Protective immune response against methicillin resistant Staphylococcus aureus in a murine model using a DNA vaccine approach. Vaccine 2003; 21: 2661–2666.

Dr. med. Franz Kipp
Institut für Medizinische Mikrobiologie
Universitätsklinikum Münster
Domagkstraße 10, 48161 Münster