Herpes zoster: Sofort antiviral und analgetisch behandeln

Die antivirale Therapie der Varicella-zoster-Virus-Infektion bei immunkompetenten Patienten hat mehrere Ziele: Die Abkürzung der akuten Krankheitsphase mit Linderung des akuten Zosterschmerzes, den Stopp der Bläscheneruption sowie die schnelle Abheilung der Hautläsionen und Verhinderung von Narben.
Das zweite Behandlungsziel ist die Verhinderung oder zumindest Abkürzung der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll die antivirale Therapie möglichen Komplikationen vorbeugen. Das sind insbesondere bei immunsupprimierten Patienten kutane und viszerale Disseminierung und bei immunkompetenten Patienten mit Zoster im Kopfbereich der Befall von ZNS, kranialen Nerven und der Augen.
Der Erfolg einer Zostertherapie hängt ab vom Zeitpunkt des Therapiebeginns. Es sollte sofort, aber höchstens drei Tage nach Erscheinen der Hautsymptome mit der antiviralen Behandlung begonnen werden. Ein sehr erfolgreiches und gut verträgliches Virustatikum ist Brivudin (Zostex®), das in einer Dosierung von einmal täglich 125 mg oral sieben Tage lang verabreicht werden muss, erläuterte Dr. Robert Brinkmann (Berlin).
Differenzialdiagnose kann schwierig sein
Kann die Therapie erst später einsetzen, ist ein Virustatikum so lange noch sinnvoll, wie frische Bläschen erkennbar sind, aber auch dann noch, wenn Anzeichen einer viszeralen Ausbreitung bestehen, wenn ein florider Zoster ophthalmicus oder Zoster oticus vorliegen, sowie generell bei immunsupprimierten Patienten. Gerade in der frühen Phase der Erkrankung ist die Differenzialdiagnose schwierig, besonders bei Zoster im Kopfbereich. Differenzialdignostisch müssen Herpes simplex, Varizellen, Kontaktallergien und auch Tinea corporis abgegrenzt werden. Dabei helfe die Symptomentrias des Zosters: Bläschenausschlag, segmentale Ausbreitung und neuralgiforme Schmerzen, erklärte Dr. Volker Kunzelmann (Wusterwitz bei Potsdam). Sehr hilfreich bei der Diagnosestellung sei eine gründliche Anamnese.
Im kranialen Bereich sind „Wundrose“ (Erysipel) und superinfizierte Neurodermitis wichtige Differenzialdiagnosen. Ebenso Impetigo contagiosa. Zoster ophthalmicus und Zoster oticus gefährden die Sinnesorgane; es können wichtige Hirnnerven wie N. facialis oder N. statoacusticus durch das die Entzündung begleitende Ödem (Ramsay-Hunt-Syndrom) geschädigt werden. Kunzelmann empfiehlt, die virustatische Behandlung mit Prednisolon (1 mg/kg KG) oder einer Äquivalanzdosis Dexamethason zu kombinieren. Sinnvoll ist auch die zusätzliche Gabe eines Diuretikums zur Ausschwemmung des Ödems.
Kann nicht sofort eine sichere Diagnose gestellt werden, empfiehlt Kunzelmann eine kalkulierte Kombinationstherapie aus einem Virustatikum und einem Antibiotikum beziehungsweise einem Antimykotikum. Im Verlauf dieser Behandlung wird die Diagnose durch engmaschige Kontrollen verifiziert und das therapeutische Vorgehen angepasst.
Einen hohen Stellenwert in der Zostertherapie besitzt die Behandlung der Schmerzen. Sie begleiten die Akutphase, können sich aber auch lebenslang als „postzosterische Neuralgie“ (PZN) manifestieren, bei der meistens die thorakalen Segmente und der N. trigeminus betroffen sind. Mit einer PZN ist zu rechnen, wenn eine kraniale oder thorakale Lokalisation oder ein Befall des Plexus brachialis vorliegt. Frühe, starke Schmerzen und hämorrhagische Verlaufsformen erhöhen das Risiko. Besonders gefährdet für eine PZN sind Patienten älter als 70 Jahre.
Um einer PZN vorzubeugen, bedürfe es neben der antiviralen Therapie einer konsequenten Gabe von Analgetika, betonte Dr. Uwe Kern (Wiesbaden). Zum Einstieg können NSAR oder auch Metamizol im regelmäßigen Intervall gegeben werden. Die nächste Stufe bilden zentral wirkende Analgetika wie Tilidin oder Tramadol. Reicht auch ihre Wirkung nicht aus, sind Opioide wie Oxycodon erforderlich.
Die konsequente Analgesie hat neben der Schmerzlinderung das Ziel, eine Sensibilisierung peripherer und zentraler Neuronen und damit eine Allodynie zu verhindern, bei der Berührungsreize als schmerzhaft empfunden werden. „Die Patienten können dann ihr Hemd am Leib nicht mehr ertragen“, erläuterte Kern. Unterstützt wird der Analgetika-Effekt durch die zusätzliche Gabe von Antikonvulsiva wie Gabapentin und besonders seiner Weiterentwicklung Pregabalin oder durch trizyklische Antidepressiva, die insbesondere bei „brennenden Missempfindungen“ angebracht sind.
Siegfried Hoc

Fachpressegespräch „Komplikationen und Risiken bei Herpes zoster“ der Firma Berlin-Chemie in München