ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2005Gesundheitswesen: In der Fortschrittsfalle

POLITIK

Gesundheitswesen: In der Fortschrittsfalle

Dtsch Arztebl 2005; 102(16): A-1091 / B-919 / C-867

Rabbata, Samir

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Spezialkliniken für Brandopfer sind teuer. Für Verbrennungsopfer können sie aber die Rettung bedeuten. Foto: dpa
Spezialkliniken für Brandopfer sind teuer. Für Verbrennungsopfer können sie aber die Rettung bedeuten. Foto: dpa
Seit knapp 30 Jahren wird im Gesundheitswesen auf die Kostenbremse gedrückt.
Der Trend zu Rationierung wird sich künftig noch verschärfen.

Kontinuierlich vermelden Kliniken medizinische Innovationen, so auch die Berliner Charité, deren Ärzten dieser Tage dank eines neuen Absorbers eine Nierentransplantation mit verschiedenen Blutgruppen gelang. Angesichts des gravierenden Organspendermangels eröffne das neue Verfahren neue Perspektiven, schwärmen Transplantationsmediziner.
Nichts scheint unmöglich. Fast täglich werden die Grenzen der modernen Medizin ein Stück weiter gefasst. Für Patienten bedeutet dies oftmals nicht weniger als das Überleben. Doch wie kann es sein, dass im Entwicklungsland Algerien, das an den Errungenschaften der High-Tech-Medizin kaum partizipieren kann, von einer Million Menschen nur zwei nierenkrank sind, in Deutschland hingegen 300? Und warum gibt es heute in unserem Land 20-mal mehr Diabetiker als zu Zeiten Konrad Röntgens?
Zum einen, weil unsere heutigen Lebensgewohnheiten die Verbreitung dieser Krankheiten befördern. Zum anderen aber auch, weil sich die moderne Medizin in einer „Fortschrittsfalle“ befindet, wie es der Dortmunder Wirtschafts- und Sozialstatistiker Prof. Dr. Walter Krämer ausdrückt. Das Gesundheitswesen halte ein großes Arsenal von Abwehrwaffen bereit, aber diese seien zu einem großen Teil „halfway-technologies“. Diese hielten uns zwar am Leben, sie machten uns aber nicht komplett gesund. Oder anders ausgedrückt: Ohne die moderne Medizin wären viele Bundesbürger lange tot, aber die Überlebenden statistisch betrachtet gesünder, als sie es heute sind. Folglich steigen die Kosten – für die High-Tech-Medizin und für die Versorgung der immer älter werdenden Patienten. Nach Einschätzung Krämers führt deshalb an einer Vorenthaltung medizinischer Innovationen kein Weg vorbei. Eine Position, zu der man sich nun auch aufseiten der Krankenkassen mit ungewohnter Offenheit bekennt.
Mehr als 250 Spargesetze
Für den Vorstandsvorsitzenden des Bundesverbandes der Innungskrankenkassen (IKK), Rolf Stuppardt, sind Rationierung und Rationalisierung „nüchtern betrachtet völlig normale und ständige Prozessgegebenheiten, die immer gegriffen haben und auch weiterhin greifen werden“. Es sei schon erstaunlich, wie hartnäckig gerade von Ärzten die Ökonomie im Gesundheitswesen vielfach als „unethisch“ bezeichnet werde. Dabei gebe es nirgendwo ökonomiefreie Zonen, weder in privaten noch in öffentlich-sozialen Zusammenhängen, so Stuppardt auf dem 8. IKK-Forum „Medizin zwischen Ethik und Ökonomie“ in Berlin. Im Gesundheitswesen scheine der Begriff Ethik immer mehr zum Mittel zu verkommen, um Gegner zu diskreditieren.
Tatsächlich setzt die Politik seit knapp 30 Jahren auf Rationierung im Gesundheitswesen. Erstmals griff der Gesetzgeber 1977 zur Notbremse, um die Ausgaben für medizinische Leistungen zu verringern. Seither wurden mehr als 250 Kostendämpfungsgesetze verabschiedet, mit denen die Patienten etwa bei Fahrkosten, Krankenhauspflege und Kuren anteilig zur Kasse gebeten wurden. Bestimmte Medikamente, Verbands- und Heilmittel strich die Politik ganz aus dem Leistungskatalog.
Nach Meinung des Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer (BÄK), Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, hatten bisher alle Gesundheitsreformen ähnliche Effekte: „Nach anfänglichen Sparerfolgen mussten die politisch Verantwortlichen erkennen, dass eine gute, am aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse orientierte Versorgung der Patienten auf Dauer nicht mit gleich bleibenden oder sogar geringeren finanziellen Mitteln zu bewerkstelligen ist.“
Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) fügt sich nahtlos in die Reihe der bisherigen Spargesetze ein. Doch treten beim GMG die durch Mittelverknappung bewirkten Leistungseinschränkungen deutlicher zutage als früher. Neben Praxisgebühr, Zuzahlungen und Ausgrenzung ganzer Leistungsblöcke aus der Erstattung werden für die Patienten allmählich auch die strukturellen Neuerungen der Reform spürbar.
Hoppe geht davon aus, dass das Gesetz nicht den Wettbewerb um Qualität fördert, sondern den Wettbewerb um Profit. Viele Facharzt-Einzelpraxen würden bald schließen müssen, die Umstellung auf Fallpauschalen-Finanzierung werde das Aus für viele kleine Krankenhäuser bedeuten, sodass es in bestimmten Regionen zu Unterversorgung kommen könne. Wenn so die Chancengleichheit im Zugang zum Gesundheitswesen zerstört werde, sei dies nichts anderes als eine „statistische Rationierung“, kritisiert Hoppe.
Eben jene statistische Rationierung hält Sozialstatistiker Krämer für unausweichlich und fragt, ob man den ehemaligen New Yorker Bürgermeister Edmund Koch allen Ernstes des Massenmordes bezichtigen wolle. Koch hatte in den 80er-Jahren den Bau einer Spezialklinik für Brandopfer, die pro Jahr etwa zwölf Menschen gerettet hätte, aus Kostengründen abgelehnt. „Durch die eingesparte Klinik wurden doch nicht jährlich zwölf Menschen zum Tode durch Verbrennung verurteilt.“ Vielmehr hätte die Wahrscheinlichkeit, an Brandverletzungen zu sterben, für jeden New Yorker um einen zehntausendstel Prozentpunkt zugenommen, rechnet Krämer vor und fordert: „Weg vom einzelnen Patienten, hin auf eine möglichst hohe, abstrakte Ebene!“
Kritik an DMP
Für Ärzte dürften solche Lösungen spätestens dann nicht mehr abstrakt sein, wenn sie vor ihren Patienten stehen. Vor allem dann, wenn den Versicherten nicht allein medizinische Neuerungen vorenthalten, sondern auch bisher verfügbare Leistungen begrenzt werden. Nach Ansicht Hoppes seien bereits die vom Gesetzgeber auf den Weg gebrachten Disease-Management-Programme ein Indikator für Konzentration und drohenden Qualitätsverlust in der Versorgung. Da die finanziellen Ressourcen begrenzt seien, werde es nicht zu verhindern sein, dass medizinische Notwendigkeiten den finanziellen Möglichkeiten angepasst werden. Für den BÄK-Präsidenten steht jedoch außer Frage, dass Maßstab für Qualität und Menschlichkeit des Systems die Behandlung des Patienten bleiben muss. „Daran und nicht am statistischen Durchschnitt müssen wir uns orientieren“, appelliert Hoppe.
Samir Rabbata
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