ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2005Chronische Hepatitis B: Effektives Management verbessert die Prognose

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Chronische Hepatitis B: Effektives Management verbessert die Prognose

Hoc, Siegfried

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LNSLNS In Deutschland leben etwa eine halbe Million mit Hepatitis-B-Virus infizierte Personen. Ungefähr 30 Prozent von ihnen wird eine Zirrhose oder ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln und daran sterben. Circa 40 Prozent haben sich bei Sexualverkehr angesteckt, knapp ein Viertel bei der i.v.-Injektion von Drogen. Nur sechs Prozent der Infizierten haben das Virus bei der Arbeit (zum Beispiel Klinikpersonal) oder innerhalb der Familie akquiriert. Bei etwa einem Drittel der Hepatitis-B-positiven Personen ist der Ansteckungsweg unbekannt.
Da schätzungsweise mit jährlich bis zu 50 000 Neuinfektionen gerechnet werden muss und die höchste Infektionsrate zwischen dem 15. und 24. Lebensjahr (durch sexuelle Übertragung) liegt, fordert Prof. Claus Niederau (Oberhausen) eine generelle HBV-Impfung für Säuglinge, Kinder und Jugendliche. Sie ist kosteneffektiv, wirksam und sicher. Sie ist auch deshalb sinnvoll, da ab dem achten Lebensjahr 56 bis 90 Prozent der Infizierten einen chronischen Verlauf mit meist langer Beschwerdefreiheit entwickeln.
Viele Ärzte, die bei Patienten erhöhte Leberwerte feststellten, dächten nicht an die Möglichkeit einer HBV-Infektion, betonte Niederau. In solchen Fällen sollte aber grundsätzlich auf eine Virushepatitis untersucht werden. Derzeitiger Standard ist die PCR mit einer Nachweisgrenze von circa 500 Kopien/ml. Unverzichtbar ist die Polymerase-Kettenreaktion zum Therapie-Monitoring, das vor allem dem Erkennen von Ansprechen und Resistenzen dient.
Eine Indikation zur antiviralen Therapie besteht bei Patienten mit chronischer Hepatitis B, wenn eine entzündliche und replikative Aktivität vorliegt, ein Risiko für Leberzirrhose besteht (vor allem bei älteren Personen) oder sich eine Zirrhose bereits entwickelt hat. Ziel der Therapie ist die anhaltende und zuverlässige Suppression der Viruslast, eine Reduktion der Entzündungsaktivität in der Leber, und wenn eine
Infektion mit dem Wildtyp-Virus vorliegt (nur noch etwa 20 Prozent der Fälle), die Serokonversion der HBeAg-negativen Mutante zu anti-HBe.
Drei verfügbare Therapieoptionen
Zur Therapie der chronischen Hepatitis B sind drei Optionen verfügbar: Interferon-alpha-2a, Lamivudin und Adefoviridipivoxil. Pegyliertes und nichtpegyliertes Interferon-alpha-2a hat viele unerwünschte Nebenwirkungen und Kontraindikationen und darf nur Patienten mit guter Leberfunktion gegeben werden (GPT größer als 100 U/l). Es wirkt bei HBeAg-negativen Patienten nur eingeschränkt und darf auch nur eine begrenzte Zeit gegeben werden.
Dagegen ist das Nukleosid-Analogon Lamivudin deutlich besser verträglich, kann auch bei schlechter Leberfunktion und Zirrhose gegeben werden, ist auch nach Versagen von Interferon wirksam und kann lange problemlos verabreicht werden. Das jüngste Hepatitis-B-Medikament ist das Nukleotid-Analogon Adefoviridipivoxil, kurz als Adefovir bezeichnet (Hepsera®).
Die Konsensuskonferenz des Kompetenznetzwerks Hepatitis und der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen aus dem Jahr 2003 empfiehlt folgendes Vorgehen:
Bei HBeAg-positiven Patienten kann Interferon zur primären Behandlung einer chronischen Hepatitis B gegeben werden. Konventionelle und pegylierte Interferone erhöhen nach sechs- bis zwölfmonatiger Therapie die HBeAg-Serokonversionsrate bei bis zu 35 Prozent der Patienten und damit auch die Langzeitüberlebensrate.
Lamivudin (täglich 100 mg per os) führt nach einjähriger Behandlung bei etwa 15 Prozent der Patienten zu einer HBeAg-Serokonversion, nach einer Behandlungzeit von zwei bis drei Jahren sind es bis 35 Prozent. Aber auch ohne Serokonversion hemmt Lamivudin die replikative und entzündliche Aktivität, allerdings nur so lange, wie das Medikament gegeben wird. Daher muss in solchen Fällen Lamivudin zeitlich unbegrenzt eingenommen werden. Mit zunehmender Dauer der Therapie häuft sich die Entwicklung von Lamivudin-resistenten HBV-Mutanten, die oft mit klinischem Versagen der Therapie verbunden ist. Es muss dann auf Adefovir umgestellt werden.
Adefovir-Resistenzen sind gering
Adefovir (einmal täglich 10 mg per os) ist zugelassen zur Behandlung der chronischen Hepatitis B mit entzündlicher und fibrotischer Aktivität bei HBeAg-positiven und -negativen Patienten. Es wird von den meisten ohne nennenswerte Nebenwirkungen vertragen. Die Rate der Adefovir-Resistenzen liegt mit drei bis vier Prozent nach drei Jahren um ein Vielfaches unter der von Lamivudin.
Virusvermehrung wird langfristig gehemmt
Die Datenlage zur Langzeitwirkung von Lamivudin bei HBeAg-negativer Hepatitis ist schlechter als die für Adefovir, da bei den damit Behandelten eine gute Wirkung ohne größere Resistenzprobleme über lange Zeit bestehen bleibt. Ein primärer Einsatz von Adefovir ist daher zu erwägen. Empfohlen wird er für Patienten mit fortgeschrittener Zirrhose, die bei Auftreten einer Lamivudin-Resistenz bedroht wären.
In seinem Resümee sagte Niederau: „Es gelingt heute bei fast allen Patienten mit Hepatitis B, die Virusvermehrung langfristig zu hemmen und die Prognose zu verbessern. Es gelingt bisher aber nicht, das Virus komplett zu eliminieren.“ Siegfried Hoc

Satellitensymposium und Pressekonferenz „Hepsera®: Von Anfang an auf Stärke setzen“ der Firma Gilead Science anlässlich des 111. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden
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