ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2005Die Strahlentherapie von Hautkarzinomen aus heutiger Sicht

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Die Strahlentherapie von Hautkarzinomen aus heutiger Sicht

Dtsch Arztebl 2005; 102(20): A-1454 / B-1217 / C-1153

Reisner, Klaus; Haase, Wulf

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LNSLNS Zusammenfassung
Obwohl die meisten Hautkarzinome heute operiert werden, gibt es wichtige Indikationen für die Bestrahlung. Basalzell- und Plattenepithelkarzinome (BCC, SCC) der Haut lassen sich sehr gut mit ionisierenden Strahlen behandeln. Die Weichstrahltherapie mit Rönt-
genstrahlen wird radiologisch am häufigsten eingesetzt. Durch Änderungen der Dosierungskonzepte und den Einsatz der Elektronenstrahlung von Linearbeschleunigern können Neben- und Spätreaktionen im Bestrahlungsbereich minimiert werden. Elektronenstrahlen haben gegenüber Weichstrahlen einen steilen Dosisabfall zur Tiefe hin und eine wesentlich geringere Strahlenabsorption in Knochen und Knorpel. Dies schont die unter der Haut gelegenen gesunden Gewebsstrukturen, insbesondere bei Bestrahlung von großen und infiltrierenden Tumoren oder bei Knochenbefall. Die vorgestellten Langzeitbeobachtungen der ambulanten Strahlentherapie komplizierter Hautkarzinome zeigen gute kurative Ergebnisse ohne auffallende Spätreaktionen bei sehr günstigen kosmetischen Resultaten. Eine Indikation zur Strahlentherapie von Basal- und Plattenepithelkarzinomen besteht für alle Tumorstadien bei allgemeiner Inoperabilität. Spezielle Indikationen umfassen die postoperative Bestrahlung, Rezidive und den Knochenbefall. Mikrochirurgische Grenzfälle können bei ausgedehnten, tief infiltrierenden und ungünstig lokalisierten Hautkarzinomen (Ohr, Nase, Augenbereich, Lippe, Schädeldach) bestehen. Die Elektronenbestrahlung bietet sich dann insbesondere bei älteren Patienten als gute therapeutische Alternative an. Die Strahlentherapie der Hautkarzinome ist als eine leistungsfähige Ergänzung der chirurgischen Verfahren anzusehen.

Schlüsselwörter: Hautkrebs, Krebstherapie, Strahlentherapie, Indikationsstellung, Basaliom, Plattenepithelkarzinom

Summary
Radiotherapy of Skin Cancer
Radiotherapy is an excellent treatment for cutaneous basal cell- und squamous cell carcinoma (BCC, SCC). Although most skin carcinomas are resected nowadays there are still indications for radiotherapy. Soft X-rays are most frequently used for irradiation. Progress in
radiooncological techniques has arisen by new radiation dose concepts and the use of megavoltage electrons from linear accelerators.
Electron beams have the advantage of a rapid fall-off of depth dose and much lower absorption in bone and cartilage than soft X-rays. This protects uninvolved tissue especially when treating large or deep infiltrating tumours.
Cases with long follow up are presented showing favourable cosmetic results without negative late radiation reactions. Radiotherapy of BCC and SCC is indicated in case of general inoperability for all tumour stages. Special indications are postoperative irradiation, treatment of
recurrences, and bone affection. Sometimes large, deep infiltrating or unfavourable localized skin carcinomas (ear, nose, eye-region, lips, cranium) restrict the surgical approach. Especially in older patients electron beam therapy offers an efficient alternative for treatment. Modern outpatient radiotherapy of skin carcinoma is a valuable addition to surgery.

Key words: skin cancer, cancer therapy, radiotherapy, indication, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma


Plattenepithelkarzinome (spinozelluläre Karzinome, Spinaliome, SCC) und Basalzellkarzinome (Basaliome, BCC) der Haut werden heute bevorzugt chirurgisch behandelt. Die meisten Tumoren lassen sich schnell und einfach ambulant operieren. Große, infiltrierende oder anatomisch ungünstig gelegene Karzinome bedürfen hingegen der stationären operativen Versorgung, teils mit Narkose, Mikrochirurgie und gegebenenfalls mit plastischer Deckung. Insbesondere bei
älteren Patienten kann dies wegen allgemeiner Inoperabilität oder bei operativen Grenzsituationen problematisch sein. Manchmal hält man solche Patienten dann für „untherapierbar“ und berücksichtigt nicht die Möglichkeiten der Strahlentherapie. Die hohe Strahlensensibilität der Basaliome und Spinaliome ist bekannt und seit mehr als hundert Jahren durch die Erfolge der Röntgenweichstrahltherapie dokumentiert. Dies berücksichtigend kann ein Vergleich der zurzeit verfügbaren Behandlungsmethoden erfolgen und die Indikation zur Strahlentherapie definiert werden.
Therapieverfahren
Operation – Kryotherapie, Kürettage und Elektrodesikkation werden bei kleinen oberflächlichen Tumoren ambulant eingesetzt. Bei den meisten Karzinomen erfolgt jedoch eine ambulante konventionelle Chirurgie unter stichprobenartiger histologischer Kontrolle. Risikofälle wie tief infiltrierende, schlecht abgrenzbare oder undifferenzierte Karzinome sowie Tumoren ungünstiger Lokalisation und Rezidive erfordern hingegen die mikrographische Chirurgie mit lückenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisionsränder und nach der Tiefe zu. Dieses, allerdings aufwendige, Verfahren erreicht die niedrigsten Rezidivraten (1, 2, 3, 9, 11).
Die strahlentherapeutischen Methoden – Die Weichstrahltherapie mit Röntgenstrahlen (20 bis 100 kV) ist das häufigste Verfahren bei der radiologischen Behandlung der Hautkarzinome. Die Bestrahlungsplanung beruht auf der Gewebshalbwerttiefe (GHWT), die mit der geschätzten Tiefenausdehnung des Tumors übereinstimmen soll (5, 12). Unter Beachtung moderner Dosierungsregeln können kleine bis mittelgroße Tumoren auf diese Weise einfach und sehr kostengünstig behandelt werden (5, 10, 12, 13). Auch größere Tumoren sind mit Weichstrahlen behandelbar. Es gibt hierzu jedoch günstige Alternativen.
Die Elektronentherapie – Zur Karzinomtherapie der Haut werden auch Elektronenstrahlen von Linearbeschleunigern eingesetzt (2 bis 12 MeV) (3, 4, 6, 12, 14). Solche Geräte werden inzwischen in allen modernen Strahlenkliniken zur onkologischen Behandlung verwendet. Elektronenstrahlung wirkt ionisierend wie Röntgenweichstrahlung. Ihr Vorteil gegenüber Weichstrahlen besteht in einer homogeneren Dosisverteilung und einem steilen Dosisabfall zur Tiefe hin. Damit ist eine bessere Schonung der tieferen, tumorfreien Gewebsschichten möglich. Dosiert wird auf das Dosismaximum, wobei das gesamte Tumorzielvolumen in der so genannten „therapeutischen Reichweite“ liegen muss.
Um die Hautoberfläche in den Bereich der Maximaldosis einzubeziehen, wird absorbierendes Material in den Strahlengang eingebracht (6, 12, 14). Ein weiterer Vorteil ist, dass Elektronenstrahlung den Knochen und Knorpel wegen deutlich geringerer Absorption schont: Röntgenweichstrahlen verursachen im Knochen eine bis zu fünfmal höhere Absorption als in Hautgewebe, wohingegen die Dosisanhebung in solidem Knochen durch Elektronenstrahlung nur bei 10 bis 18 Prozent liegt und in Knorpel nicht zum Tragen kommt (6, 12). Die genannten Vorteile nützen insbesondere bei der Bestrahlung von großen oder infiltrierenden Prozessen an Ohr, Nase, innerem Augenwinkel, über dem Schädeldach sowie bei direktem Befall von Knochen und Knorpel (1, 3,
4, 6, 12, 14). Elektronenstrahlen können im Übrigen Röntgenweichstrahlen gleichwertig ersetzen, falls auch weiterhin zu wenig neue Weichstrahltherapiegeräte angeboten werden.
Bereits A. Reisner und G. Miescher haben in den 1930er-Jahren aufgrund experimenteller Untersuchungen darauf hingewiesen, dass akute und chronische Strahlenreaktionen der Haut stark von der Höhe der Einzeldosis abhängen (15). Dies wurde lange unterbewertet und ist in der Vergangenheit für viele nachteilige Spätreaktionen verantwortlich gewesen. Heute gilt, je größer und komplizierter das Tumorgeschehen ist, desto niedriger sollten die Einzeldosen und desto länger die Gesamtbestrahlungszeit gewählt werden (Tabelle). Bei fortgeschrittenen und infiltrierenden Tumoren geben die Autoren in der Regel Einzeldosen von nicht mehr als 2 bis 3 Gy, drei- bis fünfmal pro Woche, bei Gesamtdosen von 60 bis 70 Gy Elektronenstrahlen. Kleine, oberflächliche Tumoren (Vorschlag: Felddurchmesser bis 3 cm) können auch mit höheren Einzeldosen in kürzerer Gesamtzeit bestrahlt werden. Bewährte, standardisierte Dosierungsschemata zur Weichstrahl- und Elektronentherapie findet man in der speziellen radio- und dermatoonkologischen Literatur (6, 10, 12, 14).
Fallbeispiele
Die guten kurativen und kosmetischen Ergebnisse der Weichstrahltherapie wurden in der Vergangenheit oft bildlich dokumentiert. Wichtig erscheint den Autoren jedoch der Nachweis, dass unter Einbeziehung der erwähnten Fortentwicklung der Bestrahlungsmethoden die guten kosmetischen Ergebnisse auch langfristig ohne Spätschäden erreichbar sind. Dies gilt insbesondere für große oder infiltrierende Prozesse bei ungünstiger Lokalisation, beispielsweise bei einem großen BCC und SCC der Kopfhaut (12). So genannte „Riesenbasaliome“ eignen sich wegen der Kalottennähe bevorzugt für die Elektronentherapie (Abbildung 1).
Die Mitbestrahlung von Knorpel und Knochen ist bei Verwendung von Elektronenstrahlen in der Nasenregion unproblematisch (Abbildung 2). Dies gilt auch für eine postoperative Bestrahlung oder eine postoperative Rezidivbehandlung (Abbildung 3). Mögliche Inhomogenitäten in der Dosisverteilung werden bei Nasenbestrahlung mit Bolusmaterial ausgeglichen (6, 14).
Größere Ulzerationen und Defekte der Ohrmuschel sowie Karzinome in der Tragusregion (embryonale Verschmelzungsebene) und im Gehörgang heilen kosmetisch sehr vorteilhaft und mit wenig Verstümmelung aus (Abbildungen 4 und 5). Die Elektronenbestrahlung ist zu empfehlen (12). Der Hinterohrbereich wird mit strahlenabsorbierendem Material geschützt.
Die Bestrahlung des Patienten mit Unterlippenkarzinom (Abbildung 6) erfolgte wegen allgemeiner Inoperabilität und Tumorschmerz. Es wurde ein strahlenabsorbierender Schutz hinter der Lippe eingebracht. Auch bei diffusem Lippenbefall oder bei Verdacht auf postoperative Tumorreste ist die Bestrahlung indiziert.
Vor allem schwierig operierbare, größere Tumoren des inneren Augenwinkels lassen sich mit sehr gutem kosmetischem Langzeitergebnis behandeln (Abbildung 7). Dies gilt auch für den Lidbereich. Spezielle Augenschalen schützen Linse und Bulbus.
Bei dem in Abbildung 8 vorgestellten Patienten bestand ein postoperatives, tief in die Muskulatur infiltrierendes Rezidiv im topographisch ungünstigen Nasolabialbereich. Es wurde ein Strahlenschutz für den Oberkiefer hinter der Oberlippe angebracht.
Histologie – Es wird diskutiert, ist aber nicht gesichert, dass SCC höhere Strahlendosen erfordern als BCC. Bekannt ist hingegen, dass unkomplizierte kleine Basaliome auch mit niedrigeren Dosen (45 bis 50 Gy) ausreichend behandelbar sind (7). Die spezielle Tumorform „sklerodermiformes“ (morpheaartiges, sklerosierendes) BCC neigt nach Panizzon (10) zu höheren Rezidivraten. Dies schließt eine Strahlenbehandlung als Alternative jedoch nicht aus, insbesondere, wenn eine mikrographische Chirurgie nicht möglich oder unzumutbar ist: Man sollte die Dosierung im Rahmen der empfohlenen Toleranzgrenzen erhöhen, bevorzugt Elektronenstrahlen einsetzen und die Sicherheitszonen um den Tumor und in die Tiefe vergrößern. Letzteres ist bei Bestrahlung ohne Einschränkung durch anatomische Strukturen gut möglich (Abbildung 5).
Behandlungsergebnisse – Die Heilungsziffern liegen bei allen therapeutischen Verfahren für kleine bis mittelgroße Tumoren (BCC, SCC gemeinsam) bei mehr als 90 Prozent. Konservative Chirurgie und Radiotherapie zeigen gleichartige Rezidivraten von drei bis neun Prozent (3,5). Das gilt auch für die Elektronentherapie (4, 8, 14). Die besten therapeutischen Ergebnisse erreicht die mikrographische Chirurgie mit 95 bis 99,5 Prozent (BCC) und 88 bis 96 Prozent (SCC) lokaler Heilung (3). Die Statistiken schwanken in Abhängigkeit von der Zusammensetzung des Krankenkollektivs. Rezidive und SCC haben schlechtere Heilungsraten als primär behandelte Tumoren oder BCC. Zu großen und tiefreichenden Karzinomen (T3 bis T4) gibt es operativ wie strahlentherapeutisch nur begrenzte Informationen. Vergleichende, prospektive Studien wurden bisher nicht durchgeführt. Griep (4) berichtet über Rezidivraten bei Elektronenbestrahlung von 290 Patienten in Abhängigkeit von der Tumorgröße (Feldgröße): 5,5 Prozent (bis 20 cm2), 6,8 Prozent (20 bis 50 cm2) und 13,8 Prozent (> 50 cm2).
Weitere Gesichtspunkte
Strahleninduzierte Tumoren – Sie treten in Hautbereichen, die zuvor mit Tumordosen behandelt wurden, sehr selten auf (5). Patienten unter 50 Jahren sollte man trotzdem vorrangig operieren.
Spätreaktionen – Radiodermatitis und Narbenulzera sind bei Anwendung der erwähnten Dosierungsschemata und richtiger Technik auch bei einem großen Patientenkollektiv heute extrem selten (unter 1 Prozent [2]). Auch die Autoren beobachteten bei mit 2 bis 3 Gy Einzeldosis bestrahlten, langzeitig beobachteten Tumoren keine auffallenden Spätreaktionen (Abbildungen 1 bis 8). Eine gelegentliche, symptomlose Hautatrophie, Teleangiektasie oder Alopezie akzeptierten die Patienten durchaus, weil das kosmetisch und funktionell sehr gute Therapieergebnis als entscheidend angesehen wurde.
Rumpf und Extremitäten – Diese, der Sonnenstrahlung wenig ausgesetzten Hautpartien neigen bei kutaner Radiotherapie zu verstärkten Strahlenreaktionen. Ist eine Radiotherapie nicht zu umgehen, muss über die Möglichkeit verstärkter Narbenbildung und eines Radioderms aufgeklärt werden.
Begleitbehandlung – Eine radiogene trockene oder erosive Dermatitis ist, je nach Tumorausdehnung, verschieden häufig zu erwarten und kein Hinweis auf eine behinderte Abheilungstendenz. Letztere sollte aber durch eine kontinuierliche Hautpflege gefördert werden: Eucerinkalkwassersalbe (Eucerinum anhydricum, aqua calcarea aa ad 100,0) oder Linolin-Fettcreme eignen sich für das akute Hauterythem ebenso wie für die Dauerpflege der Narbenregion. Bei stärkeren exsudativen Reaktionen haben die Autoren mit dem Einsatz von Actihaemyl-(Activegin-)Gel und -Creme gute Erfahrungen gemacht. Corticosteroidpräparate sollte man nur begrenzt einsetzen. Bei Superinfektion empfiehlt sich die lokale Anwendung von Antibiotika zum Beispiel in Verbindung mit Gittertüll oder Gaze.
Kosten – Diese liegen nach den Sätzen der Gesetzlichen Krankenkassen für ambulante Bestrahlungsserien mit Weichstrahltherapie zurzeit bei 118 bis 182 Euro, mit Elektronenbestrahlung bei 783 bis 1 150 Euro.
Indikationen zur Strahlentherapie
Die Zahl der Bestrahlungen von Hautkarzinomen ist in den letzten Jahren erheblich zurückgegangen. Dies liegt nicht an der Qualität der radiologischen Verfahren. Die Strahlentherapie hat sich durch die geschilderten Weiterentwicklungen sogar verbessert. Es wird heute seltener bestrahlt, weil die meisten Basaliome und Spinaliome technisch einfach, ambulant und in einer einzigen Sitzung chirurgisch entfernt werden können. Der Satz, „was operiert werden kann, soll operiert werden“ liegt nahe. Allerdings nur dann, wenn als Grenze nicht allein das chirurgisch Machbare, sondern auch das therapeutisch Zumutbare gemeint ist. In diesem Grenzbereich ergeben sich drei Indikationsgruppen für die Bestrahlung (Kasten).
Allgemeine Inoperabilität – Hohes Alter ist der wichtigste Grund. 70 Jahre werden in der Regel als Grenzalter für größere Operationen empfohlen. Die Entscheidung sollte aber individuell nach den im Kasten genannten Gesichtspunkten erfolgen. Nicht zu unterschätzen sind psychische Probleme bei älteren Menschen. Diese führen manchmal zu Operationsverweigerung oder zu Angstreaktionen wegen eines stationären Aufenthalts. Werden solche Patienten als untherapierbar eingestuft, leiden sie auch bei hohem Alter unter dem Stigma ihres Aussehens. Die Strahlentherapie kann langfristig helfen (Abbildungen 2, 4, 6, 7). In der Regel wird sie mehrere Wochen beanspruchen: Die Patienten akzeptieren das nach Erfahrung der Autoren jedoch, weil unter der ambulanten, kaum belastenden und schmerzfreien Behandlung das häusliche Umfeld und die vorhandene Mobilität erhalten bleiben. Bei Blutungsleiden oder Keloidneigung ist die Bestrahlung das günstigste Verfahren.
Spezielle Indikationen – (Kasten): Die postoperative Bestrahlung ist nach R1- (mikroskopischem) und R2- (makroskopischem) Resttumor erforderlich, wenn erneute Operationen nicht möglich oder unzumutbar sind (3, 5, 6, 14). Eine prophylaktische postoperative Bestrahlung wird bei ungünstiger perineuraler Tumorausdehnung empfohlen (14).
Postoperative Rezidive sollten aus strahlentherapeutischer Sicht bevorzugt radiologisch behandelt werden, weil oft günstigere kosmetische Ergebnisse mit wenig zusätzlichen Narben zu erwarten sind. Der Mikrochirurg könnte trotzdem eher zur erneuten Operation neigen. Das interdisziplinäre Konsil ist im Einzelfall die beste Hilfe für eine optimale Entscheidung.
Bei einem Rezidiv nach Bestrahlung ist die mikrographische Chirurgie vorzuziehen. Ist sie nicht oder nur begrenzt möglich, schließt dies eine zweite Strahlentherapie nicht aus. Es sollte protrahiert, mit niedrigen Einzeldosen behandelt werden. Über gute Ergebnisse mit wenig Nebenreaktionen wird berichtet (14).
Bei Befall von Knochen und Knorpel besteht keine Kontraindikation zur Bestrahlung. Im Gegenteil, die protrahierte Radiotherapie mit Anwendung von Elektronenstrahlen ist speziell zu empfehlen (1, 4, 6, 10, 12, 14) (Abbildungen 1, 3, 4). Trotz schlechter Ausgangslage wird über günstige Heilungserwartungen, gute kosmetische Ergebnisse und wenig Spätreaktionen berichtet (14).
Palliative Bestrahlung – Besonders tragisch sind Einzelfälle von ausgedehnten BCC, welche trotz vieler Operationsversuche ständig rezidivieren und manchmal tiefe Gesichtsschädeldestruktionen verursachen. Hier können nach Beobachtung der Autoren Elektronenbestrahlungen der nicht resezierbaren Tumoranteile zu nachhaltiger Verzögerung des Karzinomwachstums führen. Dies spricht grundsätzlich für einen wesentlich früheren, kombinierten Einsatz von Operation und Bestrahlung bei Verdacht auf ein erhöhtes Rezidivrisiko.
Mikrochirurgische Grenzfälle – Es ist nachvollziehbar, dass ein ausgedehntes, oder tief infiltrierendes Tumorwachstum, oder eine ungünstige Tumorlokalisation bei engen anatomischen Verhältnissen am Gesichtsschädel die mikrographische Chirurgie behindern können. Bei konsequentem operativem Vorgehen lassen sich größere postoperative Defekte nicht immer vermeiden. Diese bedürfen komplizierter plastischer Deckung, bei manchmal begrenzten kosmetischen Erfolgsaussichten. Vor allem bei älteren Patienten mit eingeschränkter Belastbarkeit und fortgeschrittenem Tumor ist deshalb eine therapeutische Alternative wünschenswert. Hierfür ist die Radiotherapie mit Elektronenstrahlen gut geeignet. Aufgrund der erwiesen günstigen kosmetischen und funktionellen Ergebnisse und der Vermeidbarkeit von Spätschäden (3, 4, 6, 13, 14) (Abbildungen 1, 3, 5, 8) stellt sie heute bei fortgeschrittenen Fällen eine wertvolle Ergänzung des therapeutischen Spektrums dar. Die therapeutische Entscheidung ist jeweils eine fallbezogene Ermessensfrage, am besten beantwortet beim interdisziplinären Konsil von Dermatologen, spezialisierten Operateuren und Strahlentherapeuten.
Manuskript eingereicht: 11. 12. 2003, revidierte Fassung angenommen: 21. 9. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1454–1459 [Heft 20]

Literatur
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15. Willers H, Beck-Bornholdt H: Origins of radiotherapy and radiobiology: Separation of the influence of dose per fraction and overall treatment time on normal tissue by Reisner and Miescher in the 1930s. Radiotherapy and Oncology 1996; 38: 171–173.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus Reisner (i. R.)
Dr. med. Wulf Haase
Klinik für Strahlentherapie und Radiologische Onkologie
St. Vincentius Kliniken
Steinhäuserstraße 18
76135 Karlsruhe

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