ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2005Evidenzbasierte Medizin (EbM): Begriff entideologisieren

THEMEN DER ZEIT

Evidenzbasierte Medizin (EbM): Begriff entideologisieren

Dtsch Arztebl 2005; 102(22): A-1569 / B-1317 / C-1242

Wichert, Peter von

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS EbM ist eine unkritische Medizin, argumentiert der Autor. Nicht mehr
der pathophysiologische Hintergrund ärztlicher Maßnahmen und der Patient stehen im Vordergrund. Der Blick ist nur auf scheinbar gesicherte Untersuchungsergebnisse gerichtet.

Um sichtbar zu machen, dass die praktizierte Medizin Qualitätsstandards genügt, ist aus dem Angelsächsischen der Begriff „evidence based medicine“ über uns gekommen. „Evidenzbasierte Medizin“ (EbM) wird auch bei uns als Goldstandard und
Qualitätsmarker für jedwede klinische Entscheidungsfindung deklariert. Wissenschaft als Basis der Medizin gilt in Europa seit der Mitte des 19. Jahrhunderts als etabliert, und schon vor Jahrzehnten wäre eine unbegründete ärztliche Meinung – wenn diese sich nicht auf substanzielle Daten gestützt hätte – nicht akzeptiert worden. Der Begriff EbM hat sich inzwischen lawinenartig verbreitet. Heute gilt per se das als richtig, was das Bewertungskriterium oder Präfix EbM aufweist, ohne dass geprüft wird, ob das Petitum auch zutrifft. Einige Autoren haben in der Vergangenheit versucht, die Problematik dieser Begriffsbildung darzustellen (2, 3, 5, 6, 7), ohne dass es gelungen wäre, zu einer grundsätzlichen Verständigung zu gelangen.
Grundgedanken nicht neu
Die Kontagiosität des Begriffes EbM verbindet sich mit der Suggestion eines Qualitätsanspruchs, den viele Akteure in Medizin und Politik der Gesellschaft gegenüber gerne ausweisen wollen (2). Der Begriff infiltriert Konferenzen, Zeitschriften, Bücher und Gesetze, ohne dass die meisten Anwender genau wissen, was gemeint ist. Unbeabsichtigt wird der Blick auf eine wissenschaftlich fundierte Medizin verstellt, weil eine spezielle Methode der Betrachtung ärztlich-wissenschaftlicher Ergebnisse fast ideologisch angepriesen wird. Die Breite der wissenschaftlichen Argumentation wird weitgehend auf die statistische Beurteilung von Studienergebnissen verengt. Einige der Grundgedanken dieses Ansatzes sind richtig, aber keineswegs neu. Neu ist allenfalls das Heil, das in diesem Vorgehen gesehen wird, auch wenn bislang eine Bestätigung der Richtigkeit dieses methodischen Ansatzes nicht vorliegt.
Weil der Begriff „evidence“ durch Vorgaben eingeengt ist, sich andererseits aber inzwischen auf Derivate erweitert, wie Clinical Evidence, taugt er kaum mehr zur Beurteilung von medizinischen und ärztlichen Sachverhalten. Der Ansatz stammt aus dem britischen Gesundheitswesen. Er wollte dort ursprünglich sichern, dass nur wissenschaftlich begründete Maßnahmen beim Patienten angewandt werden und nicht irgendwelche ideologischen „Selbstüberzeugungen“ oder Scharlatanerien. Ein solcher Ansatz für mehr Wissenschaftsbezug in der Medizin war dort berechtigt. Bei uns würde vieles erleichtert, wenn statt des Begriffes „Evidenz“ (6, 7) wieder „Begründung“ oder „nachweisgestützt“ (1, 8) gewählt würde. In einer wissenschaftlich fundierten Medizin ist die Begründung einer Maßnahme selbstverständlich und erlaubt ein stets nachprüfbares Niveau der Qualität der diagnostischen oder therapeutischen Vorgehensweise. Bedeutsam ist es, dass die Inauguratoren unter EbM einen Dreiklang verstanden, der ärztliche Erfahrung, die Wünsche der Patienten und die Berücksichtigung der wissenschaftlichen Literatur als „external evidence“ umfasste (8). Gegenwärtig wird aber zumeist dieses 3-Säulen-Modell der EbM nicht gesehen und nur auf den letzten Punkt, die Studien, Bezug genommen, die „evidenzbasiert“ in verschiedene „Evidenzgrade“ eingeteilt werden (6).
In der Regel wird „EbM“ derzeit als eine Medizin verstanden, die in ihrer Methode auf Studien basiert, die bestimmten methodischen Anforderungen genügen müssen, kontrollierte und randomisierte und gegebenenfalls verblindete Verfahren. Studien in dieser Art durchzuführen ist in der wissenschaftlichen Medizin etabliert und wohl bekannt. Studien, insbesondere komplexe Studien sind aber ein hoch artifizielles Milieu und müssen keineswegs die Wirklichkeit bei der Mehrheit der Patienten widerspiegeln. Es gibt darüber hinausgehende Bewertungsspielräume (4). Zusätzlich führen erkenntnistheoretische Erwägungen und die Berücksichtigung der biologischen Variabilität des Menschen dazu, dass Untersuchungsergebnisse aus Studien in der Medizin nie ein Resultat wie etwa in der Physik haben können. Die biologische Wissenschaft ist abhängig von der Variabilität der biologischen Grundsubstanz. Auch die Anwendung komplexer mathematischer Methoden ändert daran nichts. Bewertungsagenturen, wie das Cochrane-Zentrum oder die Health Technology Agency, behaupten, durch die systematische Durchsicht der Literatur dieses Problem zu überwinden und Einsichten aus der Literatur zu destillieren, die der „normale“ Arzt nicht gewinnen kann. Ein Beleg für die Effektivität dieses Vorgehens in Bezug auf eine Verbesserung des
Gesundheitszustands der Bevölkerung steht allerdings aus. !
Die Einteilung von Studienergebnissen in verschiedene „Evidenzgrade“ ist mithin biologisch sinnlos. Auch methodisch exzellent durchgeführte Untersuchungen können die Problematik nicht überwinden, da sie der Biologie inhärent ist. Die mathematisch-statistisch gesicherte Aussage einer Studie gilt immer nur bezogen auf das jeweilige Studienkollektiv, und jede Erweiterung der Ergebnisse auf andere Populationen ist ein Analogieschluss, der per se die „biologische Wahrheit“ begrenzt. Durch die derzeit zu beobachtende, fast ausschließliche Berücksichtigung der „Evidenzgrade“ als Garanten der Richtigkeit der Studienaussage werden vernünftige biologische oder pathophysiologische Überlegungen abgewertet, und Entscheidungen, die biologisch gut abgeleitet werden könnten, erfolgen nicht, weil ein „Evidenzgrad“ fehlt. Evidenzgrade beschreiben keine biologischen Qualitätsunterschiede. Evidenzgrad 1 einer Studie ist nicht „wahrer“ als Evidenzgrad 2 oder 3, allenfalls wahrscheinlicher.
Analogieschlüsse sind weder schädlich noch unzulässig. Man muss sich nur davor hüten, die Aussage einer als „evidenzbasiert“ deklarierten Studie besonders zu bewerten. Es ist ein Mosaikstein, der wie jeder andere Sachverhalt ins klinische Bild eines speziellen Patienten eingepasst werden muss, was von den Initiatoren seinerzeit auch so gesehen wurde. Inzwischen ist aber vergessen worden, dass es keinen prinzipiellen Unterschied zwischen „Medizin“ und „evidenzbasierter Medizin“ gibt , denn auch die „normale“ Medizin berücksichtigt, beurteilt und bewertet die vorhandenen Untersuchungen zu einem klinischen Problem. Die Reduktion der Medizin auf die statistische Mathematik wird ihrer Humanität abträglich sein und zum Versagen von Leistungen (5), nicht aber zu mehr Wissenschaftlichkeit führen.
Dieser Sachverhalt wird besonders bei den „Metaanalysen“ deutlich, auf deren Problematik auch Bock (1) hingewiesen hat. Verschiedene Untersuchungen, gelegentlich auch ausgewählt, werden zu einem Thema zusammengeworfen, um die daraus berechneten statistischen Mittel als besonders aussagekräftig herauszustellen, unabhängig davon, ob es unter Umständen sinnvoll oder mit der biologischen Grundlage der Medizin vereinbar erscheint. Es wird auch das erwähnte Problem des Analogieschlusses nicht beseitigt, sondern dieser allenfalls statistisch zementiert, denn die unterschiedlichen Populationen, die in der Metaanalyse zusammengefasst werden, dürften sich in der biologischen Aussage ebenso stören wie unterstützen. Der Begriff „Evidenzgrad“ verschleiert ideologisch, dass es in der Medizin nicht nur auf statistische Aussagen ankommt, sondern auf die Notwendigkeit einer biologisch-wissenschaftlichen Wahrhaftigkeit und die Notwendigkeit, einem individuellen Patienten eine begründete Therapie zukommen zu lassen. Er spiegelt eine abschließende medizinische Sicherheit vor, die es in der Biologie so nicht gibt und die es auch wegen der Unterschiede zwischen den Menschen nicht geben kann.
Daten meist veraltet
Eine so genannte evidenzbasierte Medizin ist eine unkritische Medizin, weil der pathophysiologische Hintergrund ärztlicher Maßnahmen und das Individuum nicht mehr im Vordergrund stehen, sondern der Blick auf Untersuchungsergebnisse gerichtet ist, die von zum Teil anonymen Bewertungsorganisationen bezüglich der Relevanz der Daten „gesichert“ wurden (3). Nicht zuletzt deswegen ist dieses Vorgehen unwissenschaftlich, weil die Daten der Studien zum Zeitpunkt solcher Bewertungen zumeist veraltet sind. Alle diagnostischen und therapeutischen Relationen müssten ständig und zeitnah nachgearbeitet werden. Dies ist unmöglich, sodass ohnehin ständig Analogieschlüsse erforderlich sind, die auf begründeten Daten aus Untersuchungen oder Kenntnissen von Pathologie und Pharmakologie beruhen müssen. Damit ergibt sich kein Bedarf für die Pseudoqualität des so genannten Evidenzbegriffes.
Der Aspekt „interne Evidenz“, den die Inauguratoren dieser Begriffe auch benutzten und der zum Beispiel die ärztliche Erfahrung zusammenfasst, ist verständlicherweise nicht standardisiert, aber ein wesentlicher Bereich ärztlichen Handelns (8). „Evidenzbasierte Medizin“, wenn sie richtig verstanden wird, beschreibt also etwas Selbstverständliches, nämlich die Berücksichtigung wissenschaftlicher Grundsätze in Diagnostik und Therapie. Der Begriff wird gegenwärtig nicht so gebraucht, sondern ihm wird eine unbegründete Sonderstellung gegeben. Begründungen für ärzt-
liche Maßnahmen können auf jeweils geeignete Weise gewonnen werden, durch Beobachtung, durch Vergleich (Studien), durch morphologische Befunde et cetera. Zumindest in Deutschland ist die Medizin schon lange so vorgegangen. Die Methodik klinisch vergleichender Studien wurde vor mehr als 50 Jahren in Deutschland entwickelt (Paul Martini). Durch die kritiklose Übernahme einer angelsächsischen Nomenklatur durch nicht in der Problematik ärztlich-medizinischer Meinungsbildung erfahrene Personen ist der Eindruck entstanden, dass es sich um einen neuen Ansatz und um ein besonderes Qualitätsmerkmal handelt. Beides ist falsch, und die Medizin in Deutschland wäre gut beraten, den „Evidenzbegriff“ zu entideologisieren.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1569–1570 [Heft 22]

Literatur
1. Bock KD: Die Evidenz (in) der Evidence based Medi-
cine. Med Klinik 2001; 96: 300–304.
2. Charlton BG, Miles A: The rise and fall of EbM. Q J Med 1998; 91: 371–374.
3. Feinstein AR, Horwitz RI: Problems in the „Evidence“ of „Evidence based medicine“. Amer J Med 1997; 103: 529–535.
4. Grell L: Gibt es einen Bewertungsspielraum jenseits randomisierter Studien? Z ärztl Fortb Qual Ges Wes 2004; 98: 481–487.
5. Maynard A: Evidence based medicine: an incomplete method for informing treatment choices. Lancet 1997; 349: 126–128.
6. Reinauer H: Evidenzbasierte Medizin. Journ Dtsch Ges Plast Wiederherstlgschir 2003; 10: 11.
7. Rogler G, Schölmerich J: „Evidence based Medicine“– oder: Die trügerische Sicherheit der Evidence. Dtsch Med Wschr 2000; 125: 1122–1128.
8. Sackett DL, Rosenberg WC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: What it is and what it isn’t. Brit med J 1996; 312: 71–72.
9. Selbmann HK: persönliche Mitteilung.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Peter von Wichert
Eppendorfer Landstraße 14
20249 Hamburg
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige