ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2005Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention

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Risikoabschätzung tödlicher Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die neuen SCORE-Deutschland-Tabellen für die Primärprävention

Dtsch Arztebl 2005; 102(25): A-1808 / B-1526 / C-1441

Keil, Ulrich; Fitzgerald, Anthony P.; Gohlke, Helmut; Wellmann, Jürgen; Hense, Hans-Werner

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LNSLNS Zusammenfassung
Risikotabellen sollen dem praktisch tätigen Arzt ermöglichen, das Gesamtrisiko eines Patienten für kardiovaskuläre Krankheiten abzuschätzen und auf dieser Grundlage angemessene Entscheidungen für die weitere Betreuung zu treffen. Im Rahmen des europäischen HEARTSCORE-Projektes wurde eine neue, spezifischere regionalisierte Risikotabelle für die deutsche Bevölkerung entwickelt; sie wird als SCORE-Deutschland bezeichnet. Grundlage der Berechnungen
für SCORE-Deutschland bilden der repräsentative Bundes-Gesundheitssurvey von 1998 sowie die offiziellen Mortalitätsraten des Jahres 1999 in Deutschland für eine definierte Gruppe der Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Score-Deutschland gestattet damit wahrscheinlich die beste verfügbare, aktuelle Prädiktion des 10-Jahres-Risikos für tödliche Herz-Kreislauf-Krankheiten bei Männern und Frauen. SCORE-Deutschland ist nur für Patienten in der Primärprävention vorgesehen. Im Gegensatz zu den geläufigen Risikotabellen nach Framingham oder nach PROCAM wird in SCORE-Deutschland das Risiko nicht nur für die koronare Herzkrankheit, sondern für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich Schlaganfällen abgeschätzt. Dies ist aus der Perspektive der Prävention vorzuziehen. Allerdings bildet SCORE-Deutschland lediglich das Risiko ab, eine tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden. Die Anwendung der SCORE-Deutschland-Risikotabellen in der ärztlichen Praxis sollte zu einer verbesserten Identifikation von Risikopatienten beitragen und die primäre Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten fördern.

Schlüsselwörter: kardiovaskuläres Risiko, Prävention, Risikostratifizierung, Mortalität, Epidemiologie

Summary
Risk Stratification of Cardiovascular
Diseases in Primary Prevention – The New SCORE-Deutschland Risk Charts
Risk tables are intended to support physicians in the global cardiovascular risk assessment of patients and in the appropriate risk factor management. A new specific risk table for the German population, named SCORE-Deutschland, was developed within the framework of the European HEARTSCORE project. The representative national health survey of 1998 and the official cardiovascular mortality statistics of Germany for the year 1999 form the basis of the present calculations for SCORE-Deutschland. Probably this provides the best available, up-to-date prediction of the 10-year risk of fatal cardiovascular disease of men and women in Germany. The scope of use of SCORE-Deutschland is restricted to patients in primary prevention. Risk is calculated in SCORE-Deutschland not only for coronary heart disease – as in
Framingham-based or PROCAM tables – but for cardiovascular diseases including stroke. This is preferable from a prevention perspective. However, SCORE-Deutschland reflects only the risk of fatal cardiovascular diseases. SCORE-Deutschland contributes to an improved and more accurate identification of patients at high risk and to the promotion of primary prevention of cardiovascular diseases in the country.

Key words: cardiovascular risk factors, prevention, risk stratification, mortality, epidemiology


Seit geraumer Zeit betonen nationale und internationale Leitlinien zur primären Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten in der ärztlichen Praxis, dass als Basis für Interventionen die Höhe des Gesamtrisikos eines Patienten und nicht die Höhe einzelner Risikofaktoren ausschlaggebend sein sollte (1, 2, 3). Die meisten Menschen, die kardiovaskuläre Erkrankungen erleiden, weisen aber verschiedene Risikofaktoren auf, die miteinander interagieren und zu einem Gesamtrisiko kumulieren. Spezielle Bewertungssysteme beziehungsweise Risikotabellen sollen es dem praktisch tätigen Arzt ermöglichen, das Gesamtrisiko eines Patienten für kardiovaskuläre Krankheiten abzuschätzen und auf dieser Grundlage angemessene Entscheidungen für die weitere Betreuung zu treffen (3).
Im Jahr 1994 hatte eine Task Force, an der die Europäische Gesellschaft
für Kardiologie (ESC) maßgeblich beteiligt war, erste Empfehlungen zur Prävention der koronaren Herzkrankheiten (KHK) entwickelt. Diese enthielten eine vom Prinzip her einfache Risikotabelle, die auf den Risikofunktionen der amerikanischen Framingham-Studie beruhte und aus der das Risiko für eine tödliche und nichttödliche koronare Herzkrankheit in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Raucherstatus, Gesamtcholesterin und systolischem Blutdruck abgeleitet werden konnte (1). In einer Revision im Jahr 1998 wies die Second Joint Task Force, der sich inzwischen viele andere europäische Fachgesellschaften angeschlossen hatten, aber darauf hin, dass es problematisch sei, die Risikofunktionen der Framingham-Studie für die Einschätzung von KHK-Risiken in europäischen Bevölkerungen einzusetzen: Diese gebe nur in einigen nordeuropäischen Ländern mit hohem KHK-Risiko die Situation richtig wieder, wohingegen das absolute Risiko in südeuropäischen Ländern überschätzt werde (2). In einer Untersuchung (5) mit zwei prospektiven Kohortenstudien aus Deutschland (MONICA Augsburg [6] und PROCAM [7]) zeigte sich, dass die Framingham-Risikofunktion das KHK-Risiko für Männer und Frauen auch in Deutschland um etwa 50 bis 100 Prozent überschätzt. Die Verwendung der Risikotabellen nach Framingham birgt somit für deutsche Patienten die Gefahr, dass ihr kardiovaskuläres Risiko deutlich höher eingestuft wird als es in Wirklichkeit ist. Da sich die Intensität der Präventionsmaßnahmen aber im Allgemeinen an der Überschreitung fixer Schwellenwerte des Risikos orientiert (3), würde dies in einer erheblichen Überversorgung zum Beispiel mit Blutdruck- oder Lipidsenkern resultieren.
Das Unvermögen, mit der Framingham-Risikofunktion das KHK-Risiko in vielen europäischen Populationen richtig vorauszusagen, führte zur Etablierung des Europäischen SCORE-Projektes (SCORE, Systematic Coronary Risk Evaluation) (4). Aufgabe des SCORE-Projektes war es, ein System zur Einschätzung kardiovaskulärer Risiken zu entwickeln, das auf einem Pool europäischer prospektiver Kohortenstudien beruhte und das die regionale Variabilität der KHK-Risiken in den verschiedenen europäischen Ländern besser widerspiegeln sollte.
Das SCORE-Projekt hatte drei Ziele:
1. Entwicklung von getrennten Risikotabellen für europäische Bevölkerungen mit hohen beziehungsweise niedrigen Grundrisiken für kardiovaskuläre Erkrankungen,
2. Entwicklung von Methoden zur Bereitstellung von zusätzlichen nationalen oder sogar regionalen Risikotabellen, basierend auf den offiziellen Mortalitätsdaten des jeweiligen Landes oder der jeweiligen Region,
3. Integration der Risikoabschätzung in ein computerbasiertes Programm
zur Betreuung von Risikopatienten für ein bestimmtes Land oder eine bestimmte Region (das so genannte HEART- SCORE-Programm).
Die als erstes Ziel bezeichneten Risikotabellen des SCORE-Projektes für europäische Regionen mit hohem oder niedrigem Grundrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen sind im Jahr 2003 publiziert worden (4). Sie bilden die Grundlage der Empfehlungen der Third Joint Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (3). Im SCORE-Projekt wurden die Daten aus zwölf großen europäischen Kohortenstudien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen zusammengefasst, zu denen auch die deutsche MONICA-Augsburg-Kohorte gehörte, die seit 1984/85 nachbeobachtet wird (6). Das SCORE-Projekt umfasste eine Beobachtungszeit von insgesamt 2,7 Millionen Personenjahren, in denen 7 934 tödliche kardiovaskuläre Ereignisse verzeichnet wurden. Innerhalb des SCORE-Projektes wurden sowohl relative als auch absolute Risiken berechnet. Dabei zeigte sich, dass die relativen Risiken für die wichtigsten Risikofaktoren in den zwölf verschiedenen Populationen recht ähnlich waren, wohingegen sich die absoluten Risiken, das heißt die Mortalitätsraten, zwischen den Bevölkerungen in Europa sehr deutlich unterschieden (4).
Im Folgenden wird eine neue, spezifischere Risikotabelle für die deutsche Bevölkerung vorgestellt, die entsprechend dem zweiten Ziel des europäischen SCORE-Projektes als regionalisierte Risikotabelle entwickelt wurde und als SCORE-Deutschland bezeichnet wird.
Methoden
Die ausführliche Beschreibung der Methode ist im Internet unter www.aerzte blatt.de/artikel/051808 abrufbar.
Das im SCORE-Projekt entwickelte Instrument schätzt in Abhängigkeit von Geschlecht, Alter, Raucherstatus, systolischem Blutdruck und Gesamtcholesterin die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten zehn Jahre an einer Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems zu sterben. Diese Sterbewahrscheinlichkeit wird neben der Ausprägung der Risikofaktoren durch eine Art „Grundrisiko“ beeinflusst, das man als ein spezifisches Bevölkerungskennzeichen verstehen muss. Das Grundrisiko hängt von regional unterschiedlich geprägten Faktoren ab, die sich aus der Vielfalt der sozialen, ökonomischen und kulturellen Charakteristika ergeben. Die individuelle Risikoprädiktion für einen bestimmten Patienten ergibt sich aus dem Zusammenwirken dieses bevölkerungsspezifischen Grundrisikos und der durch das Risikoprofil des Individuums bestimmten relativen Risiken (4).
Die Grundlage der Berechnungen für die SCORE-Deutschland-Risikotabellen bildeten die Resultate des Bundes-Gesundheitssurveys von 1998 (8) sowie die offiziellen Mortalitätsraten des Jahres 1999 von Deutschland für eine umschriebene Gruppe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKK) einschließlich Schlaganfall (ICD-10: I10–I15, I20–I25, I44–I51 und I61–I73). Die offiziellen Mortalitätsraten wurden benutzt, um in Abhängigkeit von einem bestimmten Lebensalter das Risiko zu berechnen, im Verlauf eines Zeitraums von zehn Jahren infolge der bezeichneten Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu sterben. Die für die Ermittlung einer Risikofunktion erforderlichen Koeffizienten der einzelnen Risikofaktoren wurden der Auswertung des SCORE-Datenpools entnommen, weil diese nur eine geringe Variabilität zwischen den einzelnen Populationen gezeigt hatten und darüber hinaus aufgrund der großen Personenzahl sehr präzise geschätzt werden konnten. Zur Schätzung des „Grundrisikos“ der deutschen Bevölkerung ging man davon aus, dass die aus den Mortalitätsdaten abgeleiteten 10-Jahres-Risiken aus dem durchschnittlichen Risikoprofil der deutschen Bevölkerung resultieren. Letzteres stand anhand der Risikofaktorendaten des repräsentativen Bundes-Gesundheitssurveys zur Verfügung (8). Damit waren alle Voraussetzungen erfüllt, um ausgehend von der Risikosituation in der deutschen Bevölkerung im Jahr 1998 und der im Jahr 1999 beobachteten Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Krankheiten eine aktualisierte, spezifisch für die deutsche Bevölkerung entwickelte Risikotabelle zu erstellen.
SCORE-Deutschland
Die SCORE-Deutschland-Risikotabellen werden in zwei Versionen vorgestellt, die entweder nur auf dem Wert des Gesamtcholesterins (Grafik a) oder aber auf der Verhältniszahl von Gesamtcholesterin zu HDL-Cholesterin als Maß für Hypercholesterinämie basieren (Grafik b). Im Rahmen der detaillierten Analysen des SCORE-Projektes hatte sich keiner der beiden Ansätze als der konsistent bessere herausgestellt (4). Risikoberechnungen können deshalb in der Praxis mit beiden Tabellen durchgeführt werden.
Eine Anleitung zur Benutzung der SCORE-Deutschland-Risikotabellen und eventuelle Modifizierungen der in Grafik a und b wiedergegebenen Risiken sind im Kasten der Grafikseite dargestellt. Diese Erläuterungen sind weitgehend identisch mit denjenigen, die von der Third Joint Task Force für die Benutzung von Risikotabellen gegeben wurden (3).
SCORE-Deutschland ist – wie auch die SCORE-Tabellen (3, 4) – nur für
Patienten in der Primärprävention vorgesehen. Patienten mit klinisch bereits manifester koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und zerebrovaskulärer, atherosklerotischer Krankheit, mit einem Diabetes mellitus Typ 2 oder Typ 1, mit Mikroalbuminurie oder mit deutlich erhöhten Niveaus singulärer Risikofaktoren (Gesamtcholesterin: > 320 mg/dL, LDL-Cholesterin: > 240 mg/dL, Blutdruck: > 180/110 mm Hg) bedürfen nicht mehr einer Ermittlung des Gesamtrisikos, weil sie ohnehin intensiv betreut werden müssen. Allen anderen Patienten sollten mit höchster Priorität geeignete Maßnahmen der Primärprävention angeboten werden, wenn ihr 10-Jahres-Risiko den Wert von fünf Prozent erreicht hat oder übersteigt. Bei jüngeren Patienten, die aufgrund des Lebensalters insgesamt ein sehr niedriges Risiko für tödliche Krankheitsverläufe aufweisen, wird eine „Hochrechnung“ des bestehenden Risikoprofils auf das 60. Lebensjahr empfohlen. Damit soll die potenzielle Gefährdung bei weiter bestehender, langfristiger Risikobelastung vermittelt und bei der Wahl geeigneter Maßnahmen, primär durch eine veränderte Lebensführung, geholfen werden.
Vergleiche der SCORE-Tabellen (4) mit SCORE-Deutschland belegen die Notwendigkeit der regionalisierten Betrachtung mit dem Ziel der möglichst akkuraten Risikoprädiktion. Es zeigt sich, dass das 10-Jahres-Risiko für eine tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung in Deutschland weder durch die Hochrisiko- noch durch die Niedrigrisiko-Tabelle des SCORE-Projektes (4) genau abgebildet wird: Die aus dem aktuellen Mortalitätsgeschehen mit SCORE-Deutschland ermittelten Risiken liegen zwischen diesen beiden. So beträgt beispielsweise das 10-Jahres-Risiko für einen 65-jährigen männlichen Raucher mit einem systolischen Blutdruck von 160 mm Hg und einem Gesamtcholesterinwert von 230 mg/dL nach der Hochrisiko-Tabelle 25 Prozent, nach der Niedrigrisiko-Tabelle nur 14 Prozent aber nach SCORE-Deutschland 20 Prozent.
Diskussion
In der klinischen Praxis der primären Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten sind Risikotabellen unverzichtbar für die Ermittlung des individuellen Risikos eines Patienten und wichtige Hilfsmittel für die Kommunikation dieser Risiken im Arzt-Patienten-Gespräch. Die SCORE-Deutschland-Tabellen beruhen auf aktuellen Daten zur Mortalität an Herz-Kreislauf-Krankheiten in Deutschland und zum repräsentativen Risikofaktorenprofil der deutschen Bevölkerung. Sie gestatten damit wahrscheinlich die beste verfügbare, aktuelle Prädiktion des 10-Jahres-Risikos für tödliche Herz-Kreislauf-Krankheiten. Allerdings bestehen auch innerhalb Deutschlands erhebliche Unterschiede in der kardiovaskulären Mortalität (9). Künftige Arbeiten werden die Größenordnung dieser Unterschiede herausarbeiten und, falls erforderlich, mithilfe des jetzt etablierten Verfahrens regionalisierte Risikotabellen für Deutschland erstellen.
In SCORE-Deutschland wird das Risiko – im Gegensatz zu den geläufigen Risikotabellen nach Framingham oder nach PROCAM (7) – nicht nur für die koronare Herzkrankheit sondern für Herz-Kreislauf-Erkrankungen einschließlich Schlaganfall abgeschätzt. Dies ist aus der Präventionsperspektive sehr wichtig, weil die Gefährdung durch Risikofaktoren weitreichend ist und durch einzuleitende Maßnahmen nicht nur die koronare Herzkrankheit, sondern auch Schlaganfälle und periphere arterielle Verschlusskrankheiten verhindert werden können. Hinzu kommt, dass aufgrund der sehr großen Zahlen des europäischen SCORE-Projektes die für die einzelnen Risikofaktoren geschätzten relativen Risiken sehr stabil sind und auch für Frauen gelten.
Dabei besteht einerseits ein gewisser Nachteil darin, dass die Risiken für nichttödlich verlaufende Herz-Kreislauf-Erkrankungen unberücksichtigt bleiben. Andererseits bietet die Beschränkung auf die kardiovaskuläre Mortalität aber auch Vorteile, weil hiermit relativ standardisierte und konsistente Daten stetig aktualisiert auf regionaler Ebene zur Verfügung stehen. Dies ist mit Morbiditätsdaten gegenwärtig nirgendwo realisierbar und schränkt die Nutzbarkeit von Kohortendaten für aktuelle Risikoschätzungen vor dem Hintergrund sich rasch ändernder Erkrankungs- und Überlebensraten stark ein.
Darüber hinaus ist zu beachten, dass die mit SCORE-Deutschland geschätzten 10-Jahres-Risiken für tödliche Herz-Kreislauf-Krankheiten im Vergleich zu anderen Risikotabellen, wie sie zum Beispiel aus der PROCAM-Studie (7) vorliegen und die sich auf die koronare Mortalität und Morbidität beziehen, niedriger ausfallen. Entsprechend sind dann auch die Schwellenwerte für ein erhöhtes oder hohes Risiko unterschiedlich hoch.
Die SCORE-Deutschland-Risikotabellen beruhen auf einem mit der European Society of Cardiology (ESC) und der Deutschen Gesellschaft für Herz- und Kreislaufforschung abgestimmten Vorgehen und verfolgen das Ziel, ein europaweit einheitliches Instrument in der kardiologischen Prävention zu etablieren.
Darin begründet sich auch die Beschränkung auf die bekannten konventionellen Risikofaktoren. Diese sind leicht und rasch zu bestimmen und besitzen eine gesicherte Prädiktion. Zwar hat man in der Zwischenzeit zahlreiche Faktoren identifiziert, die mit dem Risiko für koronare und/oder kardiovaskuläre Erkrankungen zusammenhängen, doch bleibt dabei zu bedenken, dass statistische Signifikanz für eine Assoziation, wie sie sich in diesen Studien gezeigt hat, nicht gleichbedeutend mit Prädiktivkraft im hier behandelten Sinne ist (4). Aktuelle Studien bestätigen dies und zeigen, dass selbst unter Einbeziehung vieler zusätzlicher Faktoren (wie Fibrinogen, Homocystein, Faktor VII et cetera), die in der gängigen klinischen Praxis ohnehin nicht für alle Patienten verfügbar sind, offenbar nur geringe bis mäßige Verbesserungen der Prädiktion des KHK-Risikos erreichbar sind (10).
Resümee
Da die absoluten Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in verschiedenen Regionen und Populationen sehr unterschiedlich sind, kommt bevölkerungsspezifischen Risikotabellen eine besondere Bedeutung zu. Die SCORE-Deutschland-Risikotabellen haben den Vorteil, dass sie das Risiko, eine tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden, für Deutschland auf einem aktuelleren Stand und mit größerer Validität darstellen als dies bei früheren Risikotabellen der Fall war. Die Anwendung der SCORE-Deutschland-Risikotabellen in der ärztlichen Praxis sollte zu einer verbesserten Identifikation von Risikopatienten beitragen und die primäre Prävention von Herz-Kreislauf-Krankheiten in Deutschland fördern.
Manuskript eingereicht: 20. 1. 2005, revidierte Fassung angenommen: 25. 4. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1808–1812 [Heft 25]

Literatur
1. Pyörälä K, De Backer G, Graham I et al.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300–1331.
2. Wood D, De Backer G, Faergeman O et al.: Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 1998; 19: 1434–1503.
3. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003: 10: S1–S78.
4. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al. on behalf of the SCORE project group: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.
5. Hense HW, Schulte H, Löwel H et al.: Framingham risk function overestimates risk of coronary heart disease in men and women from Germany – results from the MONICA Augsburg and the PROCAM cohorts. Eur Heart J 2003; 24: 937–945.
6. Keil U, Liese AD, Hense HW et al.: Classical risk factors and their impact on incident non-fatal and fatal myocardial infarction and all-cause mortality in southern Germany. Results from the MONICA Augsburg cohort study 1984–1992. Eur Heart J 1998; 19: 1197–1207.
7. Assmann G, Cullen P, Schulte H: Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105: 310–315.
8. Public Use File BGS98, Bundes-Gesundheitssurvey 1998. Berlin: Robert Koch-Institut 2000.
9. Muller-Nordhorn J, Rossnagel K, Mey W, Willich SN: Regional variation and time trends in mortality from ischaemic heart disease: East and West Germany 10 years after reunification. J Epidemiol Community Health 2004; 58: 481–485.
10. Chambless LE, Folsom AR, Sharrett AR et al.: Coronary heart disease risk prediction in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Clin Epidemiol 2003; 56: 880–890.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Ulrich Keil, Ph. D.
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universität Münster, Domagkstraße 3
48129 Münster
E-Mail: keilu@uni-muenster.de


Zusätzliche Informationen im Internet (Methoden SCORE-Deutschland): www.aerzteblatt.de/artikel/051808
Grafik / Kasten

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