ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2005Thromboserisiko nach Langstreckenflügen

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Thromboserisiko nach Langstreckenflügen

Dtsch Arztebl 2005; 102(25): A-1813 / B-1531 / C-1446

Schwarz, Thomas; Schellong, Sebastian M.; Schwarz, Stefan

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LNSLNS Zusammenfassung
Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Entstehung von venösen Thrombosen und Langstreckenflugreisen wird kontrovers diskutiert und hat viele Passagiere und Ärzte verunsichert. Die Studienergebnisse der letzten drei Jahre zeigen, dass bei Langstreckenflügen ein – wenn auch geringes – Thromboserisiko besteht. Betroffen sind hauptsächlich Passagiere mit bestehenden angeborenen oder erworbenen Thromboserisikofaktoren. Junge Passagiere ohne Risikofaktoren für Thrombose sind nicht betroffen. Die Erkrankung manifestiert sich vor allem in Form von asymptomatischen, isolierten Thrombosen in der Muskulatur des Unterschenkels. Die klinische Bedeutung und therapeutischen Implikationen dieser Thrombosen mit geringer Thrombusmasse sind umstritten. Ob das Thromboserisiko sich bei Passagieren der verschiedenen Flugklassen unterscheidet und auch Passagiere von Kurzstreckenflügen betrifft, ist noch nicht geklärt. Die Datenlage lässt es nicht zu, allen Passagieren prophylaktische Maßnahmen wie Kompressionsstrümpfe oder niedermolekulares Heparin zu empfehlen. Jedoch erscheint es sinnvoll, bei Passagieren mit mehreren Risikofaktoren für Thrombose diese Maßnahmen zu erwägen.

Schlüsselwörter: Phlebothrombose, Thromboembolierisiko, Flugreise, Reisemedizin, Thromboembolieprophylaxe

Summary
Venous Thromboembolism After Air Travel
The presumed associations between venous thromboembolism and air travel are extensively and controversially discussed, leading to considerable uncertainties among passengers and physicians. In the last three years, several prospective studies suggested a small, but significant risk for thromboembolism from long-haul flights. Usually, only passengers with pre-existing inherited or acquired risk factors for thrombosis are affected. In young persons without predisposing factors, the risk is probably absent or very small. The most frequent manifestation is an isolated calf muscle vein thrombosis – a finding with a questionable clinical significance. There is not enough data to draw conclusions on the risk between the different passenger classes or to estimate the risk from short flights. Up to now, the evidence does not allow to recommend prophylactic subcutaneous heparin or compression stockings generally. However, these measures may be employed in patients with one or several established risk factors.

Key words: phlebothrombosis, risk of thromboembolism, flight, travel medicine, prophylaxis of thrombosis


Noch auf dem Gelände des Londoner Flughafens Heathrow starb im Dezember 2000 eine 27 Jahre alte Passagierin an einer Lungenembolie, unmittelbar nach einem Langstreckenflug von Australien. Dieser Fall sorgte weltweit für Schlagzeilen und löste eine lebhafte wissenschaftliche Debatte über das Risiko venöser Thrombosen nach Flugreisen aus. Eine zuverlässige Risikoabschätzung war zu diesem Zeitpunkt wegen des Fehlens prospektiver Studien nicht möglich.
Bereits 1954 wurde von ersten Fällen venöser Thrombosen nach Flugreisen berichtet (10). Symington und Staeck prägten 1977 den populären Begriff „economy class syndrome“, der die unbewiesene Annahme implizierte, vor allem die Immobilisation in den engen Reihen der preisgünstigeren Sitzklassen erhöhe das Thromboserisiko (25). Einige retrospektive Fall-Kontroll-Studien um das Jahr 2000 schätzten das relative Risiko für eine venöse Thrombose nach Langstreckenflug unterschiedlich ein (relatives Risiko zwischen 1,0 (95-Prozent-Konfidenzintervall [KI] 0,3–3) und 3,98 (95-Prozent-KI 1,9–8,4)) (7, 14, 21). Aufgrund zahlreicher methodischer Probleme, vor allem wegen der meist geringen Fallzahl, müssen diese Studien kritisch beurteilt werden (9).
Im März 2001 fasste eine WHO-Konferenz die Daten wie folgt zusammen: „Wahrscheinlich gibt es einen Zusammenhang zwischen Flugreisen und venöser Thrombose. Dieser Zusammenhang ist jedoch eher als gering einzuschätzen und betrifft hauptsächlich Passagiere mit vorbestehenden Risikofaktoren“. Es wurden dringend weitere Untersuchungen gefordert (4). In den letzten Monaten wurden einige prospektive Studien veröffentlicht, die nun eine bessere Einschätzung der Inzidenz flugassoziierter Thrombosen zulassen. In dieser Übersicht werden aktuelle Daten zusammengefasst und versucht, folgende Fragen zu beantworten:
- Besteht eine signifikante Assoziation zwischen Flugreisen und venöser Thromboembolie (VTE)?
- Wenn ja, welche Personen haben ein erhöhtes Risiko?
- Sind prophylaktische Maßnahmen bei Langstreckenflügen ratsam?
Als Informationsquelle wurde die Medline-Datenbank nach den Stichwörtern „flugassoziierte Thrombose“, „Reisethrombose“, „economy class syndrome“ sowie „Muskelvenenthrombose“ durchsucht. Alle klinischen Studien mit Publikationsdatum bis einschließlich 2004, die sich seit der WHO-Konferenz mit dem Thema beschäftigt haben, wurden berücksichtigt.
Methodische Probleme
Es gibt keine prospektiven kontrollierten Studien, bei denen Probanden entweder zu einer Flugreise oder zu einem Aufenthalt zu Hause randomisiert wurden. Obwohl sich für eine derartige Studie vermutlich sehr leicht Teilnehmer finden ließen, ist die Finanzierung unwahrscheinlich.
Die aktuellen Empfehlungen basieren deswegen auf Fallberichten, retrospektiven Analysen, Fall-Kontroll-Studien sowie einigen neueren prospektiven Kohortenstudien. Diese Studien weisen alle das Risiko einer statistischen Verzerrung aufgrund der Auswahl bestimmter Personengruppen auf (Selektionsbias), da vermutlich überzufällig häufig Menschen mit Risikofaktoren an solchen Untersuchungen teilnehmen. Nur in einer einzigen Studie wurden die Ergebnisse mit einer Kontrollgruppe von Nichtfliegern verglichen (23). Es ist aber auch denkbar, dass sensibilisierte, freiwillige Teilnehmer an diesen Studien überdurchschnittlich motiviert sind, Thrombosen während einer Flugreise zu verhindern, indem sie allgemeine Ratschläge wie Bewegungsübungen während des Flugs, Verzicht auf alkoholische Getränke oder Steigerung der Flüssigkeitszufuhr befolgen.
Die Vergleichbarkeit der verschiedenen Studien ist stark limitiert, da Studienendpunkte, Untersuchungszeitpunkte und -techniken sowie diagnostische Kriterien erheblich differieren. Eine Metaanalyse der Daten ist deshalb kaum möglich. Allen Studien ist gemeinsam, dass lediglich ein geringes Thromboserisiko dokumentiert wurde. Deshalb waren wahrscheinlich selbst die größten Studien, die mehrere Hundert Teilnehmer untersuchten, viel zu klein, um signifikante Assoziationen zu finden und mögliche Risikofaktoren zu identifizieren.
Inzidenz der flugassoziierten Thrombose
Retrospektive Studien
In mehreren Studien wurde die Inzidenz stationärer Krankenhausbehandlungen wegen symptomatischer VTE nach Langstreckenflügen untersucht. Lapostolle et al. identifizierten 56 Patienten, die nach einem Flug mit Zielflughafen Paris zwischen 1993 und 2000 in umliegenden Kliniken wegen einer Lungenembolie stationär behandelt wurden, vier Passagiere wurden wegen eines Schlaganfalls mit der Verdachtsdiagnose einer paradoxen Embolie therapiert (15). In diesem Zeitraum landeten 135 Millionen Passagiere in Paris.
Die Autoren ermittelten aus den Daten eine Inzidenz symptomatischer Lungenembolie nach Flugreisen von 4,8 pro 1 Million Passagiere. Das Risiko war mit der Länge der Flugdauer assoziiert (16). Perez-Rodriguez et al. ermittelten zwischen 1995 und 2000
16 Patienten mit Lungenembolie nach einem Flug von mehr als sechs Stunden mit dem Zielflughafen Madrid (Inzidenz von 0,39 Fällen pro 1 Mil-
lion Passagiere) (19). In einer australischen Untersuchung betrug die Inzidenz einer VTE 7,3 Fälle pro 1 Million Passagiere (13).
Möglicherweise wurde in diesen Studien die tatsächliche Inzidenz von Lungenembolie nach Flugreisen unterschätzt, da man nur hospitalisierte Patienten berücksichtigte. Asymptomatische oder gering symptomatische Lungenembolien wurden wahrscheinlich nicht vollständig erfasst.
Prospektive Studien
In den letzten drei Jahren wurden einige prospektive Kohortenstudien publiziert, bei denen die Beinvenen mittels Ultraschall vor und nach der Flugreise untersucht wurden. Dieses Studiendesign erscheint im Vergleich mit älteren Fall-Kontroll-Studien und den genannten retrospektiven Analysen aus methodischen Gründen besser geeignet, das tatsächliche Thromboserisiko einzuschätzen (6).
Scurr et al. entdeckten bei zehn Prozent von 116 Passagieren nach Langstreckenflug asymptomatische tiefe Venenthrombosen (TVT) im Unterschenkel (24). In einer methodisch vergleichbaren Studie mit 422 Passagieren berichteten Belcaro et al. dagegen eine halb so hohe Thromboseinzidenz (4,5 Prozent) (1). Die Autoren diagnostizierten bei 27 von 964 Passagieren (2,8 Prozent) nach einer Flugreise von mehr als acht Stunden Dauer venöse Thrombosen, verglichen mit 12 von 1 213 (1 Prozent) in der Kontrollgruppe von Nichtfliegern (23). Allerdings waren die meisten Personen asymptomatisch.
Die Mehrzahl der Thrombosen (74 Prozent) waren isoliert in den Mus-
kelvenen des Unterschenkels lokalisiert. Isolierte Muskelvenenthrombosen können den Ausgangspunkt einer tiefen Beinvenenthrombose darstellen; die klinische Bedeutung dieses Befundes ist allerdings noch unklar (22). Nur einer der 20 Passagiere mit Muskelvenenthrombose hatte klinische Symptome. Sieben der 964 Passagiere (0,7 Prozent) entwickelten eine tiefe Beinvenenthrombose, überwiegend im Unterschenkel. Zwei der sieben Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose hatten klinische Symptome. Lediglich ein Passagier mit tiefer Beinvenenthrombose hatte eine symptomatische Lungenembolie.
Hughes et al. untersuchten bei 1 000 Flugreisenden die D-Dimere im Serum vor und nach einem mehr als vierstündigen Flug. Die Daten von 917 Passagieren wurden ausgewertet. 83 Personen wurden wegen erhöhter D-Dimer-Werte bereits vor der Flugreise ausgeschlossen. Bei 112 Personen mit erhöhtem D-Dimer-Wert und/oder hohem Thromboserisiko wurde eine Ultraschalluntersuchung nach der Flugreise veranlasst. Letztlich wurde nur bei 9 von 878 Passagieren (1 Prozent) eine Thrombose diagnostiziert (11).
Jacobson et al. untersuchten 434 Passagiere unmittelbar nach einem Flug von Johannesburg nach London mit Ultraschall. Bei keinem Teilnehmer dieser Studie wurde eine Beinvenenthrombose festgestellt, wohingegen 8,2 Prozent jedoch pathologisch erhöhte D-Dimer-Spiegel nach dem Flug aufwiesen (12). Fasst man die prospektiven Studien zusammen, beträgt die Inzidenz der symptomatischen Lungenembolie nach Langstreckenflügen ungefähr 0,4 Fälle pro 1 Million Passagiere.
Die Inzidenz der symptomatischen Beinvenenthrombose ohne Lungenembolie beläuft sich auf etwa 0,2 Prozent, das Risiko einer klinisch asymptomatischen Beinvenenthrombose auf circa 1 Prozent. Die häufigste Komplikation ist die asymptomatische isolierte Muskelvenenthrombose von fraglicher klinischer Relevanz (Tabelle).
Thrombosegefährdete Passagiere
Verschiedene Parameter können die Entwicklung einer Thrombose wäh-
rend einer Flugreise begünstigen. Faktoren, die mit der Situation in der Kabine zusammenhängen, sind verminderter Luftdruck, Freisetzung von Stickstoffmonoxid (NO) (2, 8), Dehydration wegen der geringen Luftfeuchtigkeit in der Kabine oder durch den Konsum von Alkohol oder Kaffee (5) sowie venöse Stase durch stundenlanges Sitzen und Immobilisierung (5). Daneben muss das erworbene oder angeborene Thromboserisiko berücksichtigt werden (6). Die meisten Autoren stimmen überein, dass das Risiko einer venösen Thromboembolie am höchsten ist, wenn erworbene oder angeborene Risikofaktoren bestehen. Eine Definition der Risikofaktoren bietet Rosendaal (20). Bei gesunden Personen ist das VTE-Risiko sehr gering.
In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie ermittelten Martinelli et al. verschiedene Formen einer Thrombophilie bei 18 von 31 (58 Prozent)
Patienten mit flugassoziierter VTE. Die Kombination von angeborener Thrombophilie mit oralen Kontrazeptiva erhöhte das Risiko einer VTE um das 14- bis 16fache (17). McQuillan et al. untersuchten bei 58 Patienten mit einer venösen Thromboembolie nach einer Flugreise retrospektiv die Prävalenz erworbener und angeborener Risikofaktoren.
Bei 84 Prozent dieser Patienten bestand mindestens ein etablierter Thromboserisikofaktor, bei 52 Prozent sogar zwei oder mehr Risikofaktoren. Orale Ovulationshemmer, Vorgeschichte einer VTE sowie eine Faktor-V-Mutation wurden am häufigsten ermittelt (18). Dieses Ergebnis wird durch andere prospektive Arbeiten bestätigt (11, 22). Da zu wenige Passagiere der First- oder Business-Klasse untersucht wurden, kann nicht gesagt werden, ob hier ein geringeres Risiko besteht.
Studien zur Prävention
In wenigen prospektiven Studien wurde der Nutzen einer Thromboseprophylaxe mit Kompressionsstrümpfen oder niedermolekularem Heparin untersucht. Scurr et al. ermittelten eine Risikoreduktion der TVT von zehn Prozent (12/116) auf null Prozent (0/115), durch eine Prophylaxe mit Strümpfen der Kompressionsklasse I. Vier von 115 Passagieren unter Kompressionstherapie entwickelten eine Thrombophlebitis am Strumpfrand (24). Belcaro et al. randomisierten 833 Passagiere. Die Studienteilnehmer erhielten entweder Strümpfe der Kompressionsklasse I oder keine Prophylaxe. Vor und nach dem Flug erfolgte eine Ultraschalluntersuchung. Nach der Reise wurden bei 4,5 Prozent der Kontrollpersonen und bei 0,24 Prozent der Passagiere mit Kompressionstherapie eine Beinvenenthrombose dokumentiert (p < 0,02) (1). Cesarone et al. randomisierten Passagiere in drei Gruppen: keine Prophylaxe, Acetylsalicylsäure (ASS) und niedermolekulares Heparin. Bei 4 von 82 (4,8 Prozent) Kontrollpassagieren, 3 von 84 (3,5 Prozent) ASS-Passagieren sowie bei keinem der 82 Passagiere, die Heparin erhalten hatten, trat nach der Reise eine Beinvenenthrombose auf (p < 0,002) (3).
Alle Arbeiten deuten auf eine Risikoreduktion durch Maßnahmen wie Kompressionsstrümpfe oder niedermolekulares Heparin hin. Allerdings ist die Aussagekraft dieser Studien durch die kleine Stichprobengröße und zahlreiche andere methodische Probleme stark limitiert. Größere, methodisch valide, prospektive Untersuchungen sind erforderlich, bevor allgemeine Empfehlungen zur Prophylaxe einer venösen Thromboembolie mit Kompressionsstrümpfen oder niedermolekularem Heparin ausgesprochen werden können.
Zusammenfassung
Langstreckenflüge sind mit einem geringen Thromboserisiko assoziiert. Die Inzidenz symptomatischer Lungenembolien ist sehr niedrig. Die häufigste Komplikation ist die asymptomatische, isolierte Muskelvenenthrombose von fraglicher klinischer Relevanz.
- Über die Thrombosegefahr bei Kurzstreckenflügen sind keine zuverlässigen Aussagen möglich. Flüge unter sechs Stunden Dauer sind wahrscheinlich ohne Risiko.
- Passagiere unter 45 Jahren ohne angeborene oder erworbene Thrombophilie haben kein oder ein vernachlässigbar geringes Risiko. Fast alle Personen mit einer flugassoziierten Thrombose haben zusätzliche Risikofaktoren.
- Es können keine Aussagen über mögliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Sitzklassen getroffen werden.
Empfehlungen für die Praxis
Gesunde Passagiere ohne zusätzliche Risikofaktoren haben ein sehr geringes Risiko. Spezielle prophylaktische Maßnahmen sind nicht erforderlich. Dies gilt auch für alle Passagiere von Flügen, die kürzer als sechs Stunden sind.
Bewegungsübungen am Platz während des Fluges wie zum Beispiel das Fußwippen oder isometrische Kontraktionen der Beinmuskulatur, sowie eine adäquate Flüssigkeitszufuhr mit nichtalkoholischen Getränken werden empfohlen.
Der Nutzen dieser Maßnahmen ist allerdings nicht untersucht worden. Bei Personen mit zusätzlichen Risikofaktoren (beispielsweise Thrombophilie, Übergewicht, älter als 45 Jahre), können, vor allem wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen, bei Langstreckenflügen prophylaktische Maßnahmen wie Kompressionsstrümpfe der Klasse I verordnet werden. Ausnahmsweise kann man bei einzelnen Patienten, deren Gefährdung als ungewöhnlich hoch eingeschätzt wird, die prophylaktische Gabe von niedermolekularem Heparin erwägen. Die Datenlage ist nicht ausreichend, um diese Maßnahmen allgemein zu empfehlen. Für die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern besteht keine wissenschaftliche Basis.

Manuskript eingereicht: 9. 9. 2004, revidierte Fassung angenommen: 8. 12. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1813–1816 [Heft 25]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2505 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Thomas Schwarz
Herzzentrum Bad Krozingen
Südring 15, 79189 Bad Krozingen
E-Mail: Thomas.Schwarz@herzzentrum.de
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