Finanzierung des Gesundheitswesens: Folgen der „Privatisierung“

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Soziale Schichtung, Einkommen und Vermögensverteilung
werden die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen maßgeb-
lich bestimmen, je mehr die Krankenkassen ihre Leistungen
einschränken.
Axel Olaf Kern

Die Gesundheitswirtschaft wurde bislang von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und den übrigen Sozialversicherungszweigen wesentlich geprägt, weil rund 90 Prozent der Bevölkerung auf diesem Weg gegen Krankheitsfolgen versichert sind. So begründet das umlagefinanzierte System der GKV mit Versicherungszwang, dass untere Schichten mit überproportional schlechter Risikostruktur an den Konsum medizinisch-technischer Güter und Leistungen herangeführt werden. Die Transferzahlungen der Krankenkassen stützen die Nachfrage am Markt für Gesundheitsleistungen. Für die Volkswirtschaft hat dies den Nutzen, dass Humankapital von hoher Qualität gebildet und erhalten wird, wodurch auch die Wirtschafts- und Sozialordnung stabilisiert werden. Außerdem stellt diese Schaffung von Konsummöglichkeiten zugleich einen wesentlichen Faktor für das Wirtschaftswachstum dar.
Ziel der Privatisierung von Gesundheitsleistungen ist es, mit einer Marktsteuerung und wirtschaftlichen Anreizen das Wachstum der Gesundheitsausgaben zu reduzieren, Unternehmen von Lohnzusatzkosten zu entlasten, größere Therapiefreiheit für Ärzte zu schaffen sowie die Eigenverantwortung und Souveränität der Versicherten und Patienten herzustellen. Dabei wird der Patient stärker in der Rolle des rationalen Konsumenten gesehen, der mittels Nachfrage seine individuellen Präferenzen verwirklichen kann.
Konsequenz:
Rückgang der Nachfrage
Privatisierung und marktliche Steuerung im Gesundheitswesen bedeuten nicht, dass die Ausgaben für Gesundheit in Höhe von 224 Milliarden Euro in Deutschland sinken werden. So fehlt der empirische Nachweis, dass marktorientierte Gesundheitssysteme kostengünstiger und effizient in Bezug auf das gesetzte Versorgungsziel sind. Gleichwohl ist anzumerken, dass steigende Ausgaben im Gesundheitswesen per se nicht verwerflich sind, solange sie aus einer Priorisierung von Gesundheitsleistungen durch die Bürger und nicht aus Marktunvollkommenheiten resultieren.
In Hinblick auf die Entscheidungssouveränität des „Konsumenten-Patienten“ zeigen jedoch Erfahrungen in den Vereinigten Staaten von Amerika, dass der Patient auf neue Informationen über die Qualität von Leistungen im Gesundheitswesen kaum reagiert und somit weniger als rational handelndes Individuum betrachtet werden kann. In dieser veränderten Betrachtungsweise wird zugleich die Rolle des Arztes umgedeutet, von der Funktion als Heiler mit fachlicher Autorität zu einem Marktteilnehmer, der medizinische Informationen und Leistungen anbietet.
Neben größerer Therapiefreiheit für den Arzt bedeutet eine Privatisierung von GKV-Leistungen, dass die Krankenkassen von einer Zahlungsverpflichtung für ärztliche Leistungen frei sind. Die Preise für Gesundheitsleistungen werden bei privatärztlicher Abrechnung gerade nicht null sein. Der Patient wird dann für alle Leistungen einen Preis bezahlen und seine Nachfrage daran ausrichten. Informationen, wie sich die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bei weitgehend freier Preisbildung im Gesundheitswesen in Deutschland verändern wird, liegen nicht vor.
Nach allem, was die ökonomische Theorie lehrt und empirische Untersuchungen belegen, wird eine Privatisierung von Leistungen zu einer verringerten Inanspruchnahme und zu einem Rückgang der Nachfrage führen. So wird die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen bestimmt durch die „objektive“, epidemiologisch bedingte Inanspruchnahme (Alterung, Grippeepidemie, Stand des medizinischen Wissens) sowie die subjektive Entscheidung einer Person, ärztlichen Rat einzuholen und ärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen. Letzteres wird wiederum beeinflusst vom Grad der Risikoaversion, dem Leidensdruck des Individuums, den Wege- und Wartezeiten, dem (Geld-)Preis der dann privatärztlichen Leistung und der Zahlungsfähigkeit des Patienten, welche vom Einkommen, den Ersparnissen und eventuell bestehendem Versicherungsschutz abhängt.
Die Finanzierung der Gesundheitsleistungen erfolgt bei Privatisierung teilweise oder vollständig aus Eigenmitteln des Patienten und/oder durch Krankenversicherungsschutz. Die Risikopolitik der Krankenversicherungsunternehmen ist insofern wichtig, um zu beurteilen, inwieweit Personen mit geringeren Einkommen und einem tendenziell höheren Krankheitsrisiko Versicherungsschutz erhalten werden.
Für die Ärzte bedeutet ein privater Behandlungsvertrag, finanzielle Forderungen auf privatrechtlichem Weg gegenüber dem Patienten geltend zu machen. Abrechnungsstellen als „Finanzintermediäre“ einzuschalten, welche die ärztlichen Forderungen übernehmen, ist nur so lange attraktiv, wie die Abschläge auf die Honorarforderung geringer sind als die praxiseigenen Managementkosten in Bezug auf die Honorarabrechnung.
Sozioökonomischer Status und Krankheit
Damit die Wirkungen einer Privatisierung auf die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen eingeschätzt werden können, ist der Zusammenhang zu den Erkenntnissen der Sozialepidemiologie hilfreich. Grundsätzlich ist das Gesundheitsverhalten ebenso wie die Krankheitswahrscheinlichkeit von schichtspezifischen Einflüssen geprägt. So gilt der sozioökonomische Status einer Person als „one of the strongest and most consistent predictors of a person’s morbidity and mortality experience“. Den Merkmalen Bildung und Stellung im Beruf der Versicherten und Patienten kommt dabei große Bedeutung zu. Bildung ist für die Mobilität in der Gesellschaft erforderlich und hat maßgeblich Einfluss auf das realisierbare Einkommen. Zudem stellt Bildung eine wesentliche Voraussetzung für das Selbstkonzept und damit den Lebensstil dar. Beides beeinflusst gesundheitsorientiertes Verhalten maßgeblich. Vor allen Dingen variieren bei Männern und Frauen im Alter von 24 bis 64 Jahren die Lebenserwartungen und die Erkrankungsrisiken „dramatisch“ in Hinblick auf das Bildungsniveau, das Einkommen und den Beruf.
Diese Zusammenhänge lassen sich dadurch begründen, dass Angehörige niedrigerer sozialer Schichten aufgrund eines stärker instrumentellen Körper- und Gesundheitsverständnisses und einer daraus resultierenden „Ausbeutung des Körpers“ keine Langzeitperspektive im Denken und Handeln besitzen, die wiederum für Eigenverantwortung und Eigenvorsorge erforderlich ist. Aus Untersuchungen in den Vereinigten Staaten von Amerika geht hervor, dass Angehörige sozialer Unterschichten trotz marktwirtschaftlicher Organisation des Gesundheitswesens keine stärker ausgeprägte gesundheitliche Eigenverantwortung entwickeln. Für den Zusammenhang von sozialer Ungleich-heit und Krankheit wird allerdings schichtspezifisch unterschiedlichen, gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen und Lebensstilen größere Bedeutung zugemessen als der Verfügbarkeit, Inanspruchnahme oder Qualität medizinischer Leistungen.
Für die schichtspezifische Ausprägung von Gesundheit und Krankheit liefern die verschiedenen Auswertungen der Deutschen Herz-Kreislauf- Präventionsstudie (DHP) eindeutige Ergebnisse, die auf einen systematischen Zusammenhang hinweisen. Sowohl Männer als auch Frauen der unteren sozialen Schicht fühlen sich erheblich kränker als diejenigen, welche der oberen sozialen Schicht angehören. So kann von einer zwei- bis dreifach höheren allgemeinen Morbidität zwischen Unter- und Oberschicht ausgegangen werden. Selbst bei einer Orientierung an objektiven Merkmalen zum Gesundheitszustand wird offenbar, dass deutliche Zusammenhänge zwischen beruflichem Status sowie zwischen Einkommen und Mortalität bestehen. Mortalität und Morbidität sind in der unteren sozialen Schicht für die meisten Krankheiten höher als in den oberen Schichten.
Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen lässt sich somit aus dem normativen Behandlungsbedarf, der Prävalenz einer Krankheit sowie dem Inanspruchnahmeverhalten ermitteln. Für das Inanspruchnahmeverhalten bestehen schichtspezifische „Zugangs-Barrieren“ wie Selbstbeteiligungsregelungen oder die private Finanzierung von Leistungen. Für die Verhaltenssteuerungen über Preise ist unabhängig vom Sozialsystem zu beobachten, dass Menschen in sozial ungünstigen Lebensverhältnissen ein niedrigeres Gesundheitsbewusstsein, ein erhöhtes Krankheitsrisiko und ein geringeres Selbsthilfepotenzial haben als besser gestellte Bevölkerungskreise.
Zahlungsfähigkeit und Zahlungsbereitschaft
Die zwangsweise Einkommensumverteilung in der GKV von Personen mit höherem Einkommen und tendenziell geringerem Krankheitsrisiko zu Personen mit geringeren Einkommen bei gleichzeitig höherem Krankheitsrisiko versetzt Letztere in die Lage, Gesundheitsleistungen nachzufragen, die sie bei privater Finanzierung aufgrund ihres geringen Einkommens nicht nachfragen könnten oder aufgrund ihrer Präferenzstruktur nicht nachfragen würden.
Bei einer Privatisierung ist deshalb davon auszugehen, dass insbesondere weniger Gesundheitsleistungen nachgefragt werden, die der Versorgung einkommensschwacher Bevölkerungsgruppen dienen und nicht direkt überlebenssichernd sind. Dieser Nachfragerückgang wird tendenziell auch dann erfolgen, wenn nach „objektivem“ Ermessen eine Behandlung oder Inanspruchnahme erforderlich wäre. So sind neben Einnahmeeinbußen für die Leistungserbringer auch Folgekosten für die GKV zu erwarten, die durch Krankheiten hervorgerufen werden, die aufgrund der Nichtinanspruchnahme von erforderlichen Leistungen resultieren.
Es wird jedoch auch eine große Zahl von Patienten geben, die selbst bei höheren Behandlungskosten in unverändertem Umfang Gesundheitsleistungen nachfragen. Viele Individuen werden vermehrt vorbeugen, um Behandlungen nicht in Anspruch nehmen zu müssen. Andere werden die höheren Preise nicht zahlen können oder dazu nicht bereit sein, weil sie anstelle von Gesundheitsleistungen andere Dinge kaufen, von denen sie sich einen höheren Nutzen versprechen. Neben dem Preis sind Dringlichkeit und Verzichtbarkeit der Versorgung wesentliche Faktoren, die über eine Inanspruchnahme entscheiden. So werden Leistungen, die der Schmerzbehandlung dienen, trotz eines „höheren“ Preises unverändert nachgefragt werden müssen.
Die Einkommens- und Vermögensposition eines Individuums beziehungsweise Haushalts bestimmt über die Verfügbarkeit materieller Ressourcen und damit über die Möglichkeit, ärztliche Leistungen zu finanzieren. Allerdings konnte selbst freier Zugang Unterschiede in der Morbidität zwischen verschiedenen Schichten nicht verhindern. Personen mit geringem soziökonomischem Status nutzen trotz weitgehend freien Zugangs zu ärztlichen Leistungen diese deutlich weniger. Zudem werden privat angebotene Leistungen, die zumeist mit höherer Qualität assoziiert werden, von Personen mit geringem sozioökonomischem Status nicht in Anspruch genommen. Aus bevölkerungsmedizinischer Sicht stehen schichtspezifische Mentalitäten und Verhaltensweisen einem optimalen Verhalten bei Krankheit entgegen.
Das Konzept der sozialen Schicht liefert Informationen aus der Sozialepidemiologie über die Verteilung von Krankheiten nach Bevölkerungsgruppen und lässt zugleich einen Bezug zu deren Zahlungsfähigkeit herstellen. Wie Grafik 1 zeigt, erzielen 31 Prozent der Haushalte ein monatliches Nettoeinkommen von weniger als 1 300 Euro und 25 Prozent von mehr als 2 600 Euro pro Monat. 34 Prozent der Haushalte beziehen ein monatliches Nettoeinkommen zwischen 1 500 Euro und 2 600 Euro.
Neben dem verfügbaren (Netto-) Einkommen drückt das Geldvermögen eines Haushaltes dessen Zahlungsfähigkeit am besten aus, weil dieses im Vergleich zu Haus- und Grundbesitz als weitgehend direkt verfügbar für die Finanzierung von Gesundheitsleistungen gelten kann. Das Bruttogeldvermögen nimmt mit steigendem Einkommen zu. So verfügen Haushalte mit einem monatlichen Nettoeinkommen in Höhe von bis zu 900 Euro über ein Bruttogeldvermögen von 10 900 Euro, Haushalte mit einem Nettoeinkommen in Höhe von 1 500 Euro bis 2 000 Euro über ein Bruttogeldvermögen von 32 800 Euro und Haushalte mit einem Nettoeinkommen in Höhe von 3 600 Euro bis 5 000 Euro über ein Bruttogeldvermögen von rund 81 000 Euro.
Niedrige Einkommen müssen stärker berücksichtigt werden
Aus der Verteilung der Bruttogeldvermögen und der Nettoeinkommenshöhen wird deutlich, dass die Haushalte mit geringem Nettoeinkommen zugleich über die geringsten Reserven an finanziellen Mitteln verfügen. Haushalte eines Haupteinkommensbeziehers in der Altersgruppe 55 Jahre bis 65 Jahre mit 58 600 Euro verfügen über das höchste Bruttogeldvermögen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass alleine 38 Prozent des Geldvermögens in Lebensversicherungen gebunden ist. In den höheren Altersgruppen nimmt das Bruttogeldvermögen wieder ab.
Zu einer ersten Abschätzung, welchen Beitrag die Nettogeldvermögen bei privater Finanzierung von Gesundheitsleistungen leisten können, tragen die in Grafik 2 ausgewiesenen durchschnittlichen Krankheitskosten bei. Deutlich wird dabei, dass die Ausgaben für Gesundheitsleistungen je Kopf der Bevölkerung zwischen 900 Euro und rund 12 000 Euro je Jahr betragen. Im Vergleich zu den Geldvermögensbeständen und den Haushaltsnettoeinkommen wird erkennbar, dass die Eigenfinanzierungsquote, das heißt Geldvermögen im Vergleich zu den Gesundheitsausgaben, insbesondere für untere Einkommensschichten relativ gering ist. Wird der soziale Schichtzusammenhang berücksichtigt, wonach Personen/Haushalte mit relativ geringen Einkommen und geringen Geldvermögensbeständen eine hohe Krankheitswahrscheinlichkeit aufweisen, lässt sich eine noch geringere Eigenfinanzierungsquote ableiten.
Hinsichtlich der Ausgaben, die bei Privatisierung zu finanzieren wären, ist auch zu berücksichtigen, dass nach Angaben der Gmünder Ersatzkasse 20 Prozent der Versicherten Ausgaben von jährlich mehr als 543 Euro verursachen. Die Ausgaben für diesen Personenkreis entsprechen rund 90 Prozent der Gesamtausgaben für alle Versicherten. Zehn Prozent der Versicherten verursachen Ausgaben von jährlich mehr als 1 725 Euro und damit 80 Prozent der gesamten Ausgaben. 2,5 Prozent der Versicherten mit Ausgaben von mehr als 7 900 Euro jährlich verursachen 50 Prozent der gesamten Ausgaben. Sind, wie aus der Sozialepidemiologie erkennbar, tendenziell die Bezieher geringer Einkommen und Besitzer geringer Geldvermögen von diesen hohen Krankheitskosten betroffen, so wird für diesen Personenkreis die Möglichkeit zur Nachfrage aus Eigenmitteln kaum über einen längeren Zeitraum darstellbar sein. Zugleich wird aber auch deutlich, dass diese Personenkreise aufgrund ihrer Krankheitsrisiken maßgeblich die Nachfrage nach ärztlichen Leistungen beeinflussen.
Vor dem Hintergrund der Sozialepidemiologie in Verbindung mit der Einkommens- und Geldvermögensverteilung wird erkennbar, dass eine Privatisierung des Leistungskatalogs der GKV nicht nur aus der Perspektive des Umfangs der gesundheitlichen Versorgung der GKV-Versicherten zu betrachten ist, sondern insbesondere auch unter der wirtschaftspolitischen Bedeutung der Nachfrage einkommensschwacher Bevölkerungsgruppen auf dem Gesundheitsmarkt. Zudem sollten mögliche Folgekosten aufgrund einer Unterinanspruchnahme von privaten Gesundheitsleistungen durch Einkommensschwache für das System der GKV berücksichtigt werden.
Auswirkungen auf den Wachstumsmarkt Gesundheit
Aus gesellschaftlicher Perspektive und im Sinne einer rationalen Gesundheitspolitik ist auch zu erörtern, welche Wirkungen eine Privatisierung von Gesundheitsleistungen in Bezug auf die Ziele der Gesundheitsversorgung haben werden. In enger Verbindung damit steht die Frage, wie sich die ärztliche Einzelpraxis und die ambulanten und stationären ärztlichen Versorgungsstrukturen ausrichten müssen, um existenziell und gesundheitspolitisch handlungsfähig zu bleiben.
Für die Vertragsärzte und die Ärzteschaft sollte geprüft werden, inwieweit die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen durch gute Risiken mit höherem Einkommen und höherem Geldvermögen die zu erwartende Mindernachfrage überkompensieren wird und somit trotz Privatisierung von Gesundheitsleistungen ein Wachstumsmarkt im medizinischen Sektor begründet sein kann.


zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1874–1877 [Heft 26]

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. rer. pol. Axel Olaf Kern
Fachhochschule Ravensburg-Weingarten
Doggenriedstraße
88250 Weingarten