ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2005Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit: Effizienz nachweisbar

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Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit: Effizienz nachweisbar

Dtsch Arztebl 2005; 102(26): A-1889 / B-1596 / C-1503

Kolenda, Klaus-Dieter

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LNSLNS Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen im Vergleich zur medikamentösen Therapie

Zusammenfassung
Im Rahmen der Sekundärprävention der Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK) wird die Wirksamkeit von Veränderungen des Lebensstils mit der Wirksamkeit der etablierten medikamentösen Therapie verglichen. Dabei ergibt sich, dass die Beendigung des Rauchens bei der Behandlung von Patienten mit einer KHK den größten Effekt hat und fast so wirksam sein dürfte wie die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern und CSE-Hemmern zusammengenommen. Eine möglichst fettarme Ernährung ist sehr wirksam; dies lässt sich aus einer älteren randomisierten Interventionsstudie und aus neueren multifaktoriellen Interventionsstudien ableiten. Die „mediterrane Kost“ erwies sich in einer großen randomisierten Interventionsstudie als eine sehr effektive Maßnahme. Für regelmäßige körperliche Aktivität und den Abbau von chronischen Stressbelastungen durch ein Stressbewältigungstraining fanden sich im Rahmen von randomisierten Interventionsstudien Effekte, die in der Grö-
ßenordnung der Wirksamkeit einer Behandlung mit CSE-Hemmern bei der Behandlung von Patienten mit einer KHK liegen. Die Wirksamkeit
der angeführten Lebensstilveränderungen in der Summe dürfte die Effektivität einer kombinierten medikamentösen Therapie um das Mehrfache überschreiten.

Schlüsselwörter: koronare Herzkrankheit, Sekundärprävention, Arzneimittelwirksamkeit, Ernährung, körperliche Aktivität

Summary
Secondary Prevention of Coronary Heart Disease – How effective are Lifestyle Modifications in Comparison to Medical Therapy?
The effectivity of lifestyle modifications in the treatment of coronary heart disease (CHD) during secondary prevention have been compared with usual medical therapy. Hereby cessation of smoking has been shown to be the most effective treatment of patients with CHD and is
almost as effective as the treatment with antiplatelet agents, beta-adreno-receptorblocking agents and lipid lowering drugs. The effect of a low fat diet has also been very impressive, as shown in an older randomised trial and in newer multifactorial trials. The „mediterranean diet“ has proved to be a very effective measure in a large randomised trial. Regular exercises and the reduction of distress through stressmanagement exhibit similar effects on patients with CHD as the treatment with lipid lowering drugs. All of the lifestyle modifications discussed seem to be several times as effective as the combined medical therapy.

Key words: coronary heart disease, secondary prevention, effectivity of medical therapy, nutrition, exercise


Nach den Veröffentlichungen des Statistischen Bundesamts ist die koronare Herzkrankheit (KHK) auch in Deutschland der häufigste Grund für einen Todesfall (8). Etwa die Hälfte aller KHK-Patienten, die einen akuten Infarkt erleiden, stirbt innerhalb der ersten 28 Tage – die
meisten, bevor sie das Krankenhaus erreichen (32). Patienten, die das akute Stadium des Herzinfarkts überleben, werden entsprechend dem Ausgangsrisiko in drei prognostische Gruppen eingeteilt (31):
Hohes Risiko mit einer 1-Jahres-Mortalität von 10 bis 50 Prozent (etwa 20 Prozent der Überlebenden), mäßiges Risiko mit einer 1-Jahres-Mortalität von zehn Prozent (etwa 55 Prozent) und geringes Risiko mit einer 1-Jahres-Mortalität von zwei bis fünf Prozent (etwa 25 Prozent). Die Langzeitprognose ist maßgeblich vom Grad der linksventrikulären Dysfunktion, von Rest-Ischämien und vom Ausmaß der elektrischen Instabilität abhängig. Im Folgenden werden anhand der Ergebnisse von Studien auf Basis der evidenzbasierten Medizin (EbM) die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie mit Cholesterinsynthese- (CSE-)Hemmern, Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, Acetylcholinesterase- (ACE-)Hemmern und Fischölkapseln dargestellt, sodass sie miteinander und mit den Effekten von Lebensstilveränderungen verglichen werden können.
Vorbemerkungen
Eingangstor sowohl für die Primär- als auch die Sekundärprävention der KHK sind die bekannten Risikofaktoren, die im Kasten dargestellt sind. Von diesen Risikofaktoren lassen sich vier Lebensstilfaktoren ableiten, die für das Auftreten und insbesondere die Progression der koronaren Herzkrankheit im Rahmen der Sekundärprävention wichtig sind und beeinflusst werden können. Diese sind das Rauchen, die Ernährung hinsichtlich des Fett- und Cholesteringehaltes und hinsichtlich des Gehaltes an mehrfach ungesättigten Fettsäuren beziehungsweise Omega-3-Fettsäuren, die körperliche Inaktivität und chronische insbesondere berufliche Stressbelastungen. Hier setzten die Lebensstilveränderungen an, deren Wirksamkeit mit einschlägigen Studien dargestellt wird. Dazu gehören die Aufgabe des Rauchens, eine koronarprotektive Ernährung, regelmäßige körperliche Aktivität und der Abbau von chronischen Stressbelastungen.
Wenn man auf der Basis der EbM die Ergebnisse von verschiedenen Studien miteinander vergleichen will, muss entsprechend der unterschiedlichen Studiendesigns zwischen verschiedenen „Evidenzgraden“ unterschieden werden. Randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien mit harten klinischen Endpunkten stehen an der Spitze der Beweiskraft und werden als Grad 1 bezeichnet. Liegen mehrere randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien zu einer Fragestellung vor, wird eine Metaanalyse beziehungsweise ein systemischer Review als Grad 1 gefordert (6). Kontrollierte nicht randomisierte Studien, Kohorten- oder Fall­kontroll­studien werden als Grad 2 eingestuft. Die üblichen epidemiologischen Studien gehören zu dieser Stufe. In der vorliegenden Arbeit werden, soweit vorhanden, nur Grad-1-Studien berücksichtigt.
Zur Beurteilung der Wirksamkeit in verschiedenen Grad-1-Studien wird
in den meisten Arbeiten die relative Risikoreduktion (RRR) angegeben. Hier finden sich meist Prozentwerte im zweistelligen Bereich. Es besteht jedoch Übereinstimmung darin, dass nicht die relative Risikoreduktion, sondern nur die absolute Risikoreduktion (ARR) für die Beurteilung der Wirksamkeit in quantitativer Hinsicht ein geeigneter Parameter ist. Deren reziproker Wert als „number needed to treat“ (NNT) bringt die Effizienz
anschaulich zum Ausdruck (6, 15, 19). In Tabelle 1 ist dargestellt, dass in verschiedenen Studien mit abnehmender Ereignisrate in der Kontrollgruppe (Ausgangsrisiko) die relative Risikoreduktion bei 33 Prozent unbeeinflusst bleibt, wohingegen die absolute Risikoreduktion von klinisch bedeutsamen zehn Prozent (Studie A) auf bedeutungslose 0,1 Prozent (Studie C) absinkt. Die Anzahl der Patienten, die fünf Jahre behandelt werden muss, um ein Ereignis, zum Beispiel einen Todesfall, zu verhindern, steigt dementsprechend von zehn in Studie A auf 1 000 in Studie C an.
Der Vergleich von Studienergebnissen ist dann schwierig, wenn die Studiendauer sich deutlich unterscheidet. Zur Orientierung ist die Berechnung der NNT-Werte auf die gleiche Therapiedauer, zum Beispiel ein Behandlungsjahr, möglich; sie wird auch in der Literatur durchgeführt und ergibt interessante Aspekte (30). Dieses Vorgehen ist jedoch wissenschaftlich nicht exakt und durchaus angreifbar, setzt es doch voraus, dass die Ereignisse über die Zeit verteilt gleichmäßig auftreten. Das ist jedoch keineswegs immer der Fall. Bei den meisten medizinischen Betrachtungen ist die Annahme exponenziell verteilter Ereignisse realistischer. Die Berücksichtigung dieses Gesichtspunkts würde wahrscheinlich ergeben, dass der Korrekturwert für die NNT, bezogen auf ein Jahr, um 10 bis 20 Prozent variiert. Da es dem Autor darum ging, die Effizienz der untersuchten Therapieverfahren hinsichtlich ihrer Größenordnung kritisch miteinander zu vergleichen, hat er auf die exaktere Berechnung auf der Basis der Annahme exponenziell verteilter Ereignisse verzichtet. Der NNT-Wert, bezogen auf ein Jahr, der demnach nur als eine ungefähre Rechengröße zu betrachten ist, steigt von 50 in Studie A auf 5 000 (!) in Studie C (Tabelle 1). Die letztere Zahl bedeutet auch, dass 4 999 Patienten ein Jahr unnötig behandelt werden müssen, weil sie hinsichtlich des Endpunktes nicht profitieren.
Aus diesen Gründen finden in den dargestellten Studien nur die ARR-und NNT-Werte Beachtung, insbesondere, weil nur sie einen Vergleich der Wirksamkeit zwischen den verschiedenen Studien erlauben. Die ARR wird jedoch auch heute noch nur selten angegeben. Sie kann aber normalerweise leicht aus den Originaldaten errechnet werden. Obwohl diese Zusammenhänge schon seit vielen Jahren bekannt sind (15, 19), ergab eine Auswertung von 360 RCT in anerkannten internationalen Fachzeitschriften aus den Jahren 1989 bis 1998, dass nur 18-mal die ARR und nur achtmal die NNT angegeben waren (9).
Wirksamkeit der medikamentösen Therapie
Die Auswahl stützt sich vor allem auf die umfangreiche Übersichtsarbeit von Sudlow und Mitarbeiter (31) und die Arbeit von Kreuzer und Kübler (14). Da für die CSE-Hemmer in den letzten Jahren die umfangreichsten Untersuchungen durchgeführt wurden, wird diese Gruppe als erste und am ausführlichsten behandelt.
CSE-Hemmer
Die 1994 publizierte 4S-Studie war die erste multizentrische randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie (RCT), in der anhand von 4 444 Patienten die Auswirkungen einer Simvastatin-Medikation in einer Dosierung von 20 bis 40 mg im Rahmen der Sekundärprävention untersucht wurden (29). Einschlusskriterien waren eine Anamnese mit KHK oder Herzinfarkt. Die Dauer der Studie betrug 5,4 Jahre. Hinsichtlich aller Todesfälle ergab sich eine ARR von 3,3 Prozent entsprechend einer NNT von 164 (Tabelle 2 und 3).
Die 1998 veröffentlichte LIPID-Studie (18) hat an einem Patientenkollektiv mit Pravastatin ähnliche Ergebnisse erbracht, die 1996 veröffentlichte CARE-Studie (28) allerdings nur für den kombinierten Endpunkt kardiale Todesfälle und nicht tödlicher Herzinfarkt.
Die jüngste und zugleich größte Studie mit Simvastatin ist die Heart-Protection-Studie (7).
Es handelt sich um eine multizentrische RCT, in die 20 536 Patienten eingegangen sind. Einschlusskriterien waren Patienten mit koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus und/oder Hypertonie. Für alle Todesfälle ergab sich eine ARR von 1,8 Prozent entsprechend einer NNT von 278, bezogen auf ein Jahr. Wenn man berücksichtigt, dass bei etwa zwei Drittel der Patienten eine gesicherte oder wahrscheinliche KHK bestand, so liegen die angeführten Ergebnisse im Vergleich zur 4S-Studie im erwarteten Bereich.
Für alle Gefäßereignisse (Herzinfarkte, Schlaganfälle in der Heart-protection-Studie und Revaskularisationen) ergab sich eine ARR von 5,4 Prozent entsprechend einer NNT von 93, bezogen auf ein Jahr. Bemerkenswert ist, dass diese Ergebnisse vom Alter der Patienten und vom Ausgangscholesterinwert unabhängig waren. Vitamin E, Vitamin C und Betakarotin hatten keinen positiven Einfluss auf die Endpunkte.
Thrombozytenaggregationshemmer
Mithilfe der Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure gelang in den 1980er-Jahren zum ersten Mal der Nachweis einer Mortalitätssenkung im Rahmen der Sekundärprävention der KHK. Tabelle 3 zeigt das Ergebnis der Antiplatelet Trialists Collaboration (1), einer systematischen Arbeit über 20 000 Patienten mit einer KHK, die eine Langzeitbehandlung mit Acetylsalicylsäure in einer Dosierung von 75 bis 375 mg erhielten. Die Beobachtungsdauer betrug zwei Jahre. Die ARR für alle Todesfälle betrug 1,2 Prozent entsprechend einer NNT von 167.
Betarezeptorenblocker
Eine weitere wichtige Medikamentengruppe mit positiven Effekten im Rahmen der Sekundärprävention sind die Beta-Blocker. Jusuf et al. (34) haben die Ergebnisse einer Metaanalyse über 25 randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien bei mehr als 23 000 Patienten nach Herzinfarkt beschrieben, die sofort oder einige Tage nach dem Ereignis mit Betablockern behandelt wurden. Die Dauer der Beobachtung betrug im Durchschnitt 1,5 Jahre. Tabelle 3 zeigt das Ergebnis dieser Metaanalyse. Sie ergab für alle Todesfälle eine ARR von 1,8 Prozent entsprechend einer NNT von 83.
ACE-Hemmer
Während die Wirksamkeit der ACE-Hemmung nach Herzinfarkt ohne linksventrikuläre Dysfunktion noch nicht angemessen untersucht worden ist (31), gibt es aus den 1990er-Jahren mehrere randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien, in denen bei Patienten mit relativ niedriger linksventrikulärer Ejektionsfraktion positive Effekte einer ACE-Hemmer-Behandlung im Rahmen der Sekundärprävention nachgewiesen wurden, wie die Arbeit von Pfeffer et al. zeigte (26). Es handelt sich um eine multizentrische randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie, in der 3 bis 16 Tage nach einem Herzinfarkt 2 231 Patienten mit einer Ejektionsfraktion von 40 Prozent und weniger entweder Captopril stufenweise bis 3 3 25 mg/die oder ein Placebo erhielten. Die Dauer betrug 3,5 Jahre. Die ARR für alle Todesfälle betrug fünf Prozent entsprechend einer NNT von 70 (Tabelle 3).
Fischölkapseln
In der GISSI-Präventionsstudie wurde der Effekt von Omega-3-Fettsäuren im Rahmen der Sekundärprävention untersucht (5). Es handelt sich
um eine multizentrische RCT mit 11 324 Patienten nach akutem Herzinfarkt, die entweder Fischölkapseln (1 g/die), Fischölkapseln und Vitamin E (300 mg/die), Vitamin E alleine oder keine Supplementation erhielten.
Die übliche Postinfarkttherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern, Betarezeptorenblockern, ACE-Hemmern und CSE-Hemmern war in allen Gruppen gleich verteilt. Die Beobachtungszeit betrug 3,5 Jahre. Bei den
Todesfällen ergab sich eine ARR von 2,1 Prozent entsprechend einer NNT von 167 (Tabelle 3).
Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen
Die Auswahl stützt sich ebenfalls auf die Übersichtsarbeit von Sudlow und Mitarbeitern (31). Außerdem wurde eine Literaturrecherche über die Medline Datenbank mit den Schlüsselwörtern „Coronary heart disease/secondary prevention/lifestyle changes“ durchgeführt, die für die Zeit zwischen 1998 bis 2004 200 Literaturstellen ergab. Während für einen Teil der Lebensstilveränderungen (Aufgabe des Rauchens, regelmäßige körperliche Aktivität) gute wissenschaftliche Daten vorliegen, um ihre Wirksamkeit bei der Sekundärprävention der KHK zu beurteilen, ist die Datenlage für andere Lebensstilveränderungen (koronarprotektive Ernährung, Abbau von chronischen Stressbelastungen) lückenhaft. Dabei muss berücksichtigt werden, dass Studien über Effekte von Lebensstilveränderungen selten randomisiert und nicht doppelblind sein können. Trotzdem lassen sich auch hier positive Einschätzungen begründen (13).
Beendigung des Rauchens
Wilson und Mitarbeiter haben im Jahr 2000 eine Metaanalyse von zwölf Kohortenstudien über den Effekt einer Aufgabe des Rauchens auf die Sterblichkeit nach Herzinfarkt vorgelegt (33). Insgesamt wurden 5 878 Patienten in diese Studie einbezogen, die im Durchschnitt 4,8 Jahre nachbeobachtet wurden. In allen Studien konnten für die Aufgabe des Rauchens günstige Effekte auf die Mortalität nachgewiesen werden. Für die Studiendauer wird in dieser Metaanalyse die NNT beziehungsweise die „number needed to quit smoking to save one life“ mit 13, angegeben entsprechend einer NNT von 62, bezogen auf 1 Jahr (Tabelle 4). Daraus errechnet sich eine ARR von 7,7 Prozent. Eventuelle Störgrößen („confounding parameters“) wurden in der Arbeit sorgfältig berücksich-
tigt. Es muss allerdings beachtet werden, dass in dieser Arbeit nur kontrollierte Kohortenstudien (Grad-2-Studien) berücksichtigt werden konnten. Grad-1-Studien gibt es auf diesem Gebiet nicht.
Koronarprotektive Ernährung
Aufgrund einer Vielzahl von epidemiologischen Studien ist seit langem bekannt, dass sich eine fettarme Ernährung (Fettanteil < 20 Prozent) wahrscheinlich günstig auf den Langzeitverlauf der koronaren Herzkrankheit auswirkt (4, 11). 1951 und 1960 veröffentlichte Morrison (20, 21) eine randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie über den Effekt einer fettarmen Kost bei 50 Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt. 50 Patienten der Kontrollgruppe erhielten Normalkost. Die Studie ergab, dass nach drei Jahren in der Interventionsgruppe 14 Prozent, in der Kontrollgruppe jedoch 30 Prozent der Patienten gestorben waren, nach zwölf Jahren betrugen die Zahlen 62 Prozent beziehungsweise 100 Prozent. Daraus errechnet sich, bezogen auf ein Jahr, eine ARR nach drei Jahren in Höhe von 16 Prozent entsprechend einer NNT von 19, bezogen auf ein Jahr. Für die Beobachtungszeit von zwölf Jahren ergab sich eine NNT von 32 (Tabelle 4).
In der Literatur sind außer der Morrison-Studie keine weiteren Interventionsstudien mit fettarmer Kost zu finden. Es sind jedoch mehrere Studien mit einer gering fettreduzierten Kost (Fettanteil etwa 30 Prozent und mehr) durchgeführt worden; diese Untersuchungen haben aber keine signifikanten Effekte auf die Mortalität ergeben (4, 11).
Trotzdem wurde eine fett- und cholesterinarme Kost als eine wichtige
Interventionskomponente in verschiedenen multifaktoriellen randomisierten und kontrollierten Interventionsstudien eingesetzt, bei denen die Ergebnisse der quantitativen Koronarangiographie für die Beurteilung der Effizienz bei der Sekundärprävention herangezogen wurden.
Als eine Pionierarbeit auf diesem Gebiet gilt das Lifestyle-Heart-Trial von Ornish und Mitarbeitern (23). In dieser randomisierten und kontrollierten Interventionsstudie wurde gezeigt, dass eingreifende Interventionsmaßnahmen wie eine streng fettarme Kost, Nichtrauchen, Maßnahmen zur Stressbewältigung und regelmäßige körperliche Aktivität schon nach einem Jahr zu einer Rückbildung der Koronarstenosen führen können. 1988 wurden die Ergebnisse der fünfjährigen Nachbeobachtung publiziert (24). In der Interventionsgruppe fand sich eine Reduktion der Stenosen um drei Prozent, in der Kontrollgruppe eine Zunahme der Stenosen um zwölf Prozent. Die Daten zu den kardialen Ereignissen (Tod, PTCA, koronarer Bypass, Myokardinfarkt, Krankenhausbehandlung) waren in der Interventionsgruppe (0,9 pro Patient) im Vergleich zur Kontrollgruppe (2,3 pro Patient) mehr als halbiert.
In den 1990-er-Jahren wurde in Frankreich ein anderer Ansatz untersucht, die „mediterrane Kost“. Es handelt sich um eine Ernährung, die relativ reich an ungesättigten und mehrfach ungesättigten Fettsäuren und Omega-3-Fettsäuren ist. In der Lyon-Diet-Heart-Studie wurde die Effektivität dieser Ernährungsweise bei KHK-Patienten überprüft (3). Es handelt sich um eine randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie mit 605 Patienten im Zustand nach Herzinfarkt.
Die Patienten der Interventionsgruppe wurden mit reichlich Brot, Gemüse, Obst, Fisch, Olivenöl, wenig Fleisch und einer Margarine mit angereicherter Alpha-Linolensäure ernährt. Für den kombinierten Endpunkt Tod und Reinfarkt ergab sich nach einer Beobachtungszeit von vier Jahren eine ARR von zwölf Prozent entsprechend einer NNT von 33 (Tabelle 4). Die ARR für die Summe aus Gesamtsterblichkeit und koronaren Ereignissen in der 4S-Studie betrug zehn Prozent entsprechend einer NNT von 54, bezogen auf ein Jahr (Tabelle 2).
Regelmäßige körperliche Aktivität
Aufgrund von epidemiologischen Studien ist seit vielen Jahren bekannt,
dass regelmäßige körperliche Aktivität von mittlerer Intensität (zum Beispiel zügiges Spazierengehen, Fahrradfahren, Walking, langsamer Dauerlauf, aber auch leichte Gartenarbeit, Hausarbeit) einen günstigen primärpräventiven Einfluss auf die KHK hat (12, 16, 25). Dabei ist die regelmäßige Durchführung (möglichst täglich, mindestens drei bis vier mal wöchentlich) und die Dauer (jeweils mindestens 30 bis 60 Minuten täglich) wichtiger als die Intensität der Belastung. Über die Wirksamkeit von regelmäßiger körperlicher Aktivität im Rahmen der Sekundärprävention lassen sich aufgrund der Metaanalyse von O'Connor und Mitarbeitern ebenfalls eindeutige Aussagen machen (22). Es handelt sich um eine Metaanalyse von 22 randomisierten kontrollierten Interventionsstudien nach Herzinfarkt mit körperlicher Aktivität als Intervention. Eingeschlossen waren 4 554 Patienten, die Beobachtungszeit betrug drei Jahre. Hinsichtlich der Gesamtmortalität betrug die absolute Risikoreduktion in der Interventionsgruppe 2,2 Prozent entsprechend einer NNT von 136 (Tabelle 4). Vergleichbare Ergebnisse wurden kürzlich in einem systematischen Review der Cochrane Library vorgelegt (10).
Abbau chronischer Stressbelastungen
Ein Zusammenhang zwischen psychosozialen Risikofaktoren wie beispielsweise chronischen Stressbelastungen und dem Auftreten einer KHK wurde in zahlreichen epidemiologischen Studien nachgewiesen (27). Dagegen finden sich nur wenige randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien, in denen der Effekt des Abbaus von chronischen Stressbelastungen auf harte Endpunkte wie zum Beispiel die Mortalität überprüft worden ist. Zwar liegt eine systematische Arbeit aus dem Jahre 1996 vor, die 23 randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien zu dieser Thematik umfasst (17), Daten zur Mortalität werden jedoch nur in einem Teil dieser Studien angegeben.
Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang allerdings die Untersuchung von Blumenthal und Mitarbeitern (2). Es handelt sich um eine randomisierte und kontrollierte Interventionsstudie mit 107 Patienten mit mental induzierbarer Myokardischämie, die in drei Gruppen aufgeteilt wurden. Eine Gruppe erhielt ein viermonatiges Stressmanagement, die zweite Gruppe nur körperliches Training und die dritte Gruppe nur
eine Standardbehandlung (Kontrollgruppe). Die Nachbeobachtungszeit betrug fünf Jahre. Für den Endpunkt „kardialer Zwischenfall“ (kardialer und nichtkardialer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt, Bypassoperation, Ballondilatation) ergab sich für die Stressmanagementgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine ARR von 20,9 Prozent entsprechend einer NNT von 24 (Tabelle 4). Für den entsprechenden kombinierten Endpunkt findet sich in der 4S-Studie eine absolute Risikoreduktion von 15,9 entsprechend einer NNT von 34, bezogen auf ein Jahr (Tabelle 2).
Schlussfolgerungen
Für die Beurteilung der Wirksamkeit der medikamentösen Therapie und der Lebensstilveränderungen werden in dieser Arbeit die einschlägigen randomisierten und kontrollierten Interventionsstudien beziehungsweise entsprechenden Metaanalysen oder systematischen Reviews herangezogen. Da die Wirksamkeit einer Interventionsmaßnahme nur mit der absoluten Risikoreduktion (ARR) und der sich daraus ableitenden „number needed to treat“ (NNT) verlässlich beurteilt werden kann, diese Werte aber in den einzelnen Veröffentlichungen nur selten angegeben werden, müssen sie aus den Originaldaten errechnet werden. Für die medikamentösen Behandlungsmaßnahmen finden sich im Rahmen der Sekundärprävention meist NNT-Werte (bezogen auf ein Jahr) zwischen 50 und 200. Diese Zahlen sind zunächst gewöhnungsbedürftig, zeigen sie doch an, dass die Effektivität der einzelnen Behandlungsmaßnahmen im Vergleich zum Beispiel zur medikamentösen Schmerzbehandlung bei Angina pectoris als relativ gering eingeschätzt werden muss.
Das gilt insbesondere für die Wirksamkeit der Behandlung mit CSE-Hemmern, über die in den letzten Jahren eine Reihe von randomisierten und kontrollierten Interventionsstudien mit großen Patientenzahlen vorgelegt wurde, deren Ergebnisse unter Berücksichtigung der Patientenzusammensetzung in guter Übereinstimmung stehen. Die 4S-Studie hat für alle Todesfälle eine NNT, bezogen auf ein Jahr, von 164 ergeben, das heißt, es müssen im Rahmen der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit 164 Patienten ein Jahr behandelt werden, um einen Todesfall zu vermeiden (Tabelle 2 und 3).
In der Heart-Protection-Studie fand sich ebenfalls mit Simvastatin für alle Gefäßereignisse eine NNT von 93.
Dabei waren diese Ergebnisse unabhängig vom Alter und vom Gesamtcholesterinwert zu Beginn der Studie. Ob diese Effekte eine ausreichende Begründung dafür sind, um alle KHK-Patienten im Rahmen der Sekundärprävention mit CSE-Hemmern wie zum Beispiel Simvastatin oder Pravastatin zu behandeln, muss aufgrund einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Analyse und unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten beurteilt werden.
Für die Behandlung mit dem Thrombozytenaggregationshemmer Acetylsalicylsäure findet man eine NNT in der gleichen Größenordnung wie für Simvastatin (Tabelle 3). Für die Betablockerbehandlung zeigt sich ein NNT-Wert, der halb so groß ist, das heißt, eine Betablockerbehandlung ist doppelt so wirksam wie die Behandlung mit Simvastatin. Dabei sind allerdings die deutlich kürzeren Studienzeiten zu berücksichtigen, sodass diese Aussagen nur für 2 beziehungsweise 1,5 Jahre nach dem akuten Ereignis gültig sind.
Für Patienten mit einer KHK und begleitender Herzinsuffizienz findet man für den ACE-Hemmer Captopril NNT-Werte, bezogen auf ein Jahr,
die ebenfalls in der Größenordnung derjenigen der Betablockerbehandlung liegen. Die GISSI-Präventionsstudie hat ergeben, dass auch die Behandlung mit Fischölkapseln eine mit der Simvastatin-Behandlung vergleichbare Effektivität aufweist. Aufgrund dieser Ergebnisse ist zu diskutieren, ob bei Patienten, die nicht bereit sind, regelmäßig in ausreichender Menge Fisch zu essen, Fischölkapseln einzusetzen sind.
Während eine Reihe von epidemiologischen Studien die Wirksamkeit von Antioxidanzien im Rahmen der Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit nahe legte, haben Interventionsstudien – wie die Heart-Protection-Studie und die GISSI-Präventionsstudie – keine positiven Wirkungen von Vitamin C, E oder Betacarotin im Rahmen der Sekundärprävention ergeben.
Zu erwarten ist, dass durch das Zusammenwirken der angeführten medikamentösen Maßnahmen ein günstigerer Gesamteffekt erreicht werden kann als durch die einzelnen Maßnahmen alleine. Hier handelt es sich jedoch lediglich um eine Hoffnung, einen wissenschaftlichen Beleg durch randomisierte und kontrollierte Interventionsstudien für diese These gibt es nicht. Trotzdem werden aufgrund von klinischen Erfahrungen im Rahmen der Sekundärprävention, falls keine Kontraindikationen vorliegen, in der Regel Thrombozytenaggregationshemmer, zum Beispiel Acetylsalicylsäure, Betablocker und CSE-Hemmer in Kombination eingesetzt und auch ACE-Hemmer, wenn eine begleitende Herzinsuffizienz besteht.
Für eine Kombinationstherapie mit Simvastatin, Acetylsalicylsäure und Betablocker im Rahmen der Sekundärprävention der KHK errechnet sich unter der Voraussetzung, dass die Effekte der einzelnen Medikamente einen additiven Gesamteffekt ergeben, eine NNT, bezogen auf ein Jahr, von etwa 40 (Tabelle 3).
Im Vergleich dazu hat von den Lebensstilveränderungen die Beendigung des Rauchens allein einen Effekt, der der genannten medikamentösen Kombinationstherapie in etwa entspricht (Tabelle 4). Eine koronarprotektive Ernährung hat ebenfalls eine Wirksamkeit, die in dieser Größenordnung liegen dürfte. Die Effekte einer regelmäßigen körperlichen Aktivität und des Abbaus von chronischen Stressbelastungen liegen in dem Bereich der Wirksamkeit der Behandlung mit Simvastatin oder etwas darüber. Es lässt sich sagen, dass die Effektivität der angeführten Lebensstilveränderungen in der Summe die Effektivität auch einer kombinierten medikamentösen Therapie um das Mehrfache überschreiten dürfte.
Es wäre wünschenswert, wenn sich diese Tatsachen auch unter Ärzten mehr herumsprechen würden, weil deren Kenntnis eine Hilfe bei der Motivation der betroffenen Patienten sein könnte.
Manuskript eingereicht: 11. 3. 2004, revidierte Fassung angenommen: 17. 12. 2004

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1889–1895 [Heft 26]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2605 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Kolenda
Ostseeklinik Schönberg-Holm
An den Salzwiesen 1
24217 Schönberg
E-Mail: medizin@okli-holm.de

Glossar
ACE: Angiotensin-Converting-Enzym
ARR: absolute Risikoreduktion
CSE: Cholesterin-Synthese-Enzym
EbM: evidenzbasierte Medizin
KHK: koronare Herzkrankheit
PTCA: perkutane transluminale
Koronarangioplastie
RCT: randomisierte und kontrollierte
Interventionsstudie
RRR: relative Risikoreduktion
NNT: „number needed to treat“
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