ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Elektrokrampftherapie „Schocktherapie“ oder ein differenziertes Behandlungsverfahren?

MEDIZIN: Diskussion

Elektrokrampftherapie „Schocktherapie“ oder ein differenziertes Behandlungsverfahren?

Heim, Eva; Dörner, Klaus; Folkerts, Here

Zu dem Beitrag von Dr. med. Here Folkerts in Heft 6/1995
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LNSLNS Verdächtige Lücken in der Beweisführung
Die von Folkerts angeführte Metaanalyse über die Erfolge der EKT ist ohne ausführliche Durchsicht der Quellen nicht nachprüfbar, spricht aber auf jeden Fall für äußerst differente Ausgangs- und Erfolgskriterieren der angeführten Studien. Ähnlich schwierig nachzuvollziehen sind die aufwendig beschriebenen technischen Erläuterungen, zumal einige Angaben zumindest mißverständlich sind (Spannung in Ampere gemessen, eine nur im psychiatrischen Bereich geltende Größe?). Insgesamt gewinnt man den Eindruck, daß die mit dieser hochentwickelten miniaturisierten Technik hervorgerufene Krampfdauer eher länger ist als bislang. Doch selbst wenn dem nicht so sein sollte, bleibt die conditio sine qua non dieser Therapie der iatrogen provozierte, in kurzen Abständen mehrfach wiederholte Grand-mal-Anfall, ein Ereignis, das neurologischerseits unter Einsatz massiver Medikation zu vermeiden versucht wird, vor allem wegen der im Verlauf der Krankheit erworbenen Hirnschädigung und der daraus folgenden epileptischen Demenz. Überdies gewinnt man aus den technischen Angaben den Eindruck, daß die insgesamt applizierte Strommenge durch die längere Krampfdauer höher liegen könnte als bislang. Man fragt sich, woher Kollege Folkerts die überlegene Sicherheit nimmt, mit der er behauptet, man könne dem Patienten versichern, mit der neuen Technik träten keine oder nur geringgradige retro- und anterograde Gedächtnisstörungen auf, und falls doch (!), seien diese sicher reversibel, strukturelle Hirnschädigungen träten nicht auf, wo doch mit nahezu denselben Worten in dem ihm sicher bekannten Lehrbuch Prof. Tölles genau diese Nebenwirkungsfreiheit für die Krampfauslösung durch Sinuswellenstimulation behauptet wird, der Folkerts im vorliegenden Artikel wiederum eine nicht genügend gesenkte Neurotoxizität bescheinigt. Nicht widerlegt sind zudem tierexperimentelle Studien, bei denen in Simulation eines EKT mit der entsprechend der Größe des Tieres angepaßte Stromstärke gearbeitet wurde, zum Teil auch mit vergleichsweise sehr geringer Stärke und Dauer, was zu erheblichen histopathologisch nachgewiesenen Hirnschäden führte (1, 2). Diese Besorgnis könnte nur durch neue histopathologische Studien und entsprechende Langzeitbeobachtungen entkräftet werden. Warum stellt der Referent gerade hierzu nur Behauptungen auf und unternimmt nicht alles, um derartige Bedenken durch ausführliche Darstellung solcher Untersuchungen, so es sie gäbe, auszuräumen, zumal auch die Tatsache, daß die Methode im Ausland weitaus häufiger angewandt wird, kein wissenschaftliches Gütesiegel per se sein kann, sondern diese Fragen nur noch dringlicher macht?
Die "heilsame" Wirkungsweise der EKT sei bis heute nicht vollständig geklärt – ein Fall von retrograder Amnesie, günstigstenfalls! Denn bis in die 50er Jahre trugen amerikanische EKT-Anwender keine Bedenken, diese eindeutig zu benennen, vor Aufkommen der öffentlichen Kritik jedenfalls. In den USA heute noch als chirurgisches Verfahren definiert, wird die EKT vom amerikanischen Psychiater Golla 1943 als "provisorische Leukotomie" beschrieben, als gewollte und gezielte Schädigung von Hirngewebe mit dem Ziel, daß der Patient seine jeweilige Krankheit (damals vorherrschende Indikation: Schizophrenie) "vergessen" sollte. Pacella führt zugunsten der EKT an, daß ". . . ein sozial angepaßtes Individuum mit geringfügiger Hirnpathologie einem psychotischen Patienten ohne nachweisliche Hirnschädigung vorzuziehen" sei, und dies ist offensichtlich auch heute der Hintergrund. Gibt nicht das folgende Zitat eines rezenten glühenden Verfechters des "Wunders der EKT", auch im freien Westen, gerade in der heutigen Situation des Gesundheitswesens zu denken, wenn dieser, damals im Blick auf den Ostblock, formuliert: ". . . Man kann die Vorstellung heraufbeschwören, daß in einem Polizeistaat sehr viele Dissidenten durch Schockbehandlungen in einen Zustand völliger Zufriedenheit und Apathie versetzt werden." (4)


Literatur
1. Ferraro et al.: Morphological changes in the brain of monkeys following electically induced convulsions, J Neuropathol Exp Neurol 1946; 5: 285–308 und
Ferraro et al.: Cerebral morphologic changes in monkeys subjected to a large number of electrically induced convulsions, Amer J Psychiat 1949; 106: 278–284
2. zit. n. Cook L C: Convulsion Therapy, J Ment Sci 1944; 90: 435–464
3. Pacella B L: Sequelae and complications of convulsive shock therapy, Bull N Y Acad Med 1944; 20: 575–
585
4. Peck R E: The miracle of shock treatment, Jericho N Y: Exposition Press 1974
Dr. med. Eva Heim
Kopernikusstraße 30
76185 Karlsruhe


Rationale Gründe zum Verzicht
Während noch vor zehn Jahren kaum ein Anwender der Elektrokrampftherapie (EKT) sich öffentlich dazu bekannte, um nicht wegen "unmenschlicher Behandlung" kritisiert zu werden, traut sich heute kaum ein Krankenhauspsychiater zu bekennen, ohne EKT auszukommen, da er sonst kritisiert würde, kunstfehlerhaft seinen Patienten eine differenzierte Behandlungsmethode vorzuenthalten. So auch die Position von H. Folkerts in seinem Artikel. Dabei hat sich in diesen zehn Jahren in der Technik nichts Weltbewegendes verändert. Außerdem ist die Zahl derjenigen psychiatrischen Krankenhäuser und Abteilungen, die mit EKT arbeiten, und die Zahl derer, die ohne EKT auskommen, gleich groß und ist auch in diesem Zeitraum gleich groß geblieben, wenn man den vorliegenden Zahlen glauben darf. Im übrigen liegt Deutschland in der EKT-Anwendung von 1945 bis heute an letzter Stelle aller vergleichbarer Staaten. Wenn nun die Lager der EKT-Anwender und der EKT-Abstinenzler gleichgroß sind, sind beide Lager auch gleich ernst zu nehmen. Jeder darf in dieser Auseinandersetzung seine Position begründen, aber nicht die Gegenposition verteufeln. Offensichtlich liegt der Unterschied zwischen den beiden Lagern mehr auf der Ebene der theoretischen Konzepte: die einen fassen eine Psychose eher nach dem Krankheitsmodell auf, die anderen eher nach dem Denkmodell der biographischen Krise. Wohlgemerkt – beide Denkmodelle sind Konstrukte, enthalten Elemente unbewiesenen medizinischen Glaubens; das eine ist nicht wissenschaftlicher und rationaler als das andere. Im Gegensatz zu Folkerts kann es daher sehr wohl "rationale Gründe für den grundsätzlichen Verzicht auf den Einsatz der EKT" geben; ist es doch rational nachvollziehbar, daß zum therapeutischen Umgang mit einer Psychose – aufgefaßt als biographische Krise – die EKT weniger paßt als etwa die Psychosen-Psychotherapie.
Wir von der Westfälischen Klinik für Psychiatrie Gütersloh bevorzugen die Auffassung von der Psychose als biographischer Krise. Zuständig für 800 000 Einwohner mit 3 000 Aufnahmen im Jahr sind wir in den letzten 15 Jahren ohne EKT ausgekommen. Auf dem ersten Europäischen EKT-Symposion in Graz 1992 habe ich dafür zehn rationale Gründe vorgetragen (Sozialpsychiat. Informationen 3/94 S. 31–32). Vermutlich hat diese Grundhaltung uns mit mehr begleitender Geduld auch im Umgang mit katatonen und chronifizierenden depressiven Patienten ausgestattet, so daß uns vor einer EKT-Indikation bis heute noch andere Umgangsweisen eingefallen sind, ohne daß unsere Verweildauern länger sind als anderswo. Wenn ich dies schreibe, habe ich darauf zu achten, mich jedes Triumphes einerseits und jeder Scham andererseits zu enthalten. Vielmehr habe ich wegen des Glaubensanteils in jedem, also auch unserem psychiatrischen Konzept selbstkritisch zu reflektieren, daß niemals ein konkreter Mensch der Leidtragende eines psychiatrischen Glaubens sein darf. Ich muß mich also offenhalten dafür, daß morgen am Tag – auch noch nach 20 Jahren EKT-Abstinenz – ein Patienten kommen kann, bei dem ich die EKT-Indikation zu befürworten habe. Dieselbe kritische Glaubensrelativierung im Einzelfall darf ich dann auch von den EKT-Anwendern erwarten.
In einem Punkt übrigens irrt Folkerts völlig: Die verantwortlichen NS-Psychiater haben die EKT-Anwendung nicht behindert, sondern geradezu enthusiastisch gefördert; denn die EKT hat ihren Glauben daran unkritisch verabsolutiert, daß man in Kürze alle akuten Psychosen heilen könne, weshalb man nur die chronisch Kranken, also die Unheilbaren, "von ihrem Leiden erlösen", also ermorden sollte. Deshalb hat die "Euthanasie"Kommission, darunter auch Prof. Kihn, später einer der Gründer der Lindauer Psychotherapie-Wochen, nicht nur die Vergasungslisten zusammengestellt, sondern sich auch aktiv bemüht, die pychiatrischen Krankenhäuser mit EKT-Geräten auszurüsten. Die verantwortlichen NS-Psychiater waren begeisterte technokratische Modernisierer. Gerade deshalb haben wir auch heute noch so viel von ihren Fehlern zu lernen.


Prof. Dr. Dr. Klaus Dörner
Westfälische Klinik für Psychiatrie,
Psychosomatik und Neurologie
Hermann-Simon-Straße 7
33334 Gütersloh


Schlußwort
Die beiden vorstehenden Beiträge bedürfen zwangsläufig des Kommentars; letztlich spiegeln beide Beiträge – wenn auch auf unterschiedliche Weise "verpackt" – einen Teil genau der Vor- oder Fehlurteile wider, die in meinem Beitrag angesprochen wurden. Ich möchte in der gebotenen Kürze zumindest auf die zentralen Punkte der beiden zum Teil von Unkenntnis getragenen und leider auch in Anteilen polemischen Leserbriefe sachlich eingehen.
Zunächst zu einigen inhaltlichen Fragen: Im Gegensatz zur Meinung von Herrn Dörner hat die Technik in den letzten zehn Jahren sehr wohl erhebliche Fortschritte (unter Beibehaltung des therapeutischen Prinzips) gemacht. Hierzu gehört, daß mit der neu entwickelten Kurzpulstechnik (therapeutisch effektive) Krampfanfälle bei wesentlich geringerer Energie als mit sinusförmigen Impulsen ohne Verlängerung der Krampfanfälle zu erzielen (4) sind. Zudem konnte hiermit die Inzidenz von (vorübergehenden) kognitiven Nebenwirkungen weiter deutlich reduziert werden. Verfeinerte Technik und das EEG-Monitoring erlauben, die Behandlung individuell auf den einzelnen Patienten bezogen (anstatt mit einer "Standardeinstellung") durchzuführen.


Zu dem Diskussionsbeitrag von Frau Heim
Die aufgeworfene Frage von strukturellen Hirnschäden bei EKT ist (übrigens sowohl bei den älteren Sinuswellenreizen als auch bei Kurzpulsreizen) eindeutig zu beantworten: es gibt keine. So ergaben prospektive CT und kernspintomographische Untersuchungen keinerlei Anhalt für EKT induzierte strukturelle Hirnschäden (1). Beide von Heim angeführten, fast 50 Jahre alten tierexperimentellen Untersuchungen weisen massivste Fehlerquellen auf. So wurden unter anderem die aus heutiger Sicht unverzichtbaren Regeln bei der Fixierung des Materials außer acht gelassen. Zudem wurden zum Teil (2) ungewöhnlich viele und unmodifizierte Krampfanfälle (bis zu 100) ausgelöst. Es steht vielmehr fest, daß die den heutigen Ansprüchen genügenden tierexperimentellen Studien, die die in der klinischen Routine entsprechende Stimuli verwendeten, keinerlei Hinweise auf morphologische Läsionen erbrachten, sofern geeignete Kontrollen, "blinde" Ratings und Perfusionsfixationstechniken verwandt wurden. Auch die Gleichsetzung eines genuinen Anfallsleidens mit den "kontrollierten" Krampfanfällen im Rahmen der EKT führt ins Leere. Ein möglicherweise bereits in der Kindheit beginnendes und unter Umständen durch unkontrollierte oder prolongierte Anfälle kompliziertes Anfallsleiden ist in keiner Weise mit einzelnen zu therapeutischen Zwecken unter kontrollierten Bedingungen im Abstand von zwei bis drei Tagen unter den Bedingungen der Allgemeinnarkose und Relaxierung ausgelösten Krampfanfällen (im Mittel unter einer Minute) zu vergleichen. Auf den von Frau Heim in diesem Zusammenhang nahegelegten Vergleich der Elektrokrampftherapie mit der "gewollten und gezielten Schädigung" (Zitat Heim) und Folter möchte ich nicht weiter eingehen; hier sind die Grenzen einer sachlichen Diskussion überschritten. Frau Heim muß sich fragen lassen, ob ihrem Brief nicht doch mehr oder weniger antipsychiatrische Tendenzen zugrunde liegen.


Zu dem Diskussionsbeitrag von Herrn Dörner
Der Brief spricht eine andere Ebene der Diskussion über psychiatrische Erkrankungen im allgemeinen und die EKT im besonderen an. Die aufgeworfene Frage des Krankheitskonzeptes ist von großer Bedeutung und bedarf der inhaltlichen Auseinandersetzung. Gleichzeitig stellt diese Diskussion mit der weiterführenden Zielrichtung des Zusammenhanges zwischen Gehirn und Seele oder Leib und Seele gerade für die Nichtpsychiater häufig einen der Punkte dar, der den Umgang mit der Psychiatrie besonders schwer machen kann. Ich möchte hier nur kurz anführen, daß sich die moderne Psychiatrie durch ein mehrdimensionales Krankheitskonzept auszeichnet. Psychiatrische Erkrankungen werden heute weder ausschließlich als soziale, kulturelle oder biographische Krise (oder besser: psychodynamische Aspekte der Erkrankung) eines Individuums noch isoliert als Störung auf der Ebene von Rezeptoren im Sinne eines "chemischen Störfalles" betrachtet. Deshalb muß eine psychiatrische Behandlung sowohl psychotherapeutische als auch somatotherapeutische Behandlung einschließen. Dabei ist die EKT im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes nur unter bestimmten Voraussetzungen bei einem kleinen Teil psychiatrischer Patienten (im wesentlichen bei Schwerkranken) indiziert. Unter diesen Voraussetzungen kann die EKT dann aber oft schneller als andere Behandlungsformen unseren Patienten helfen. Sicher gehört Geduld notwendigerweise zur ärztlichen Tätigkeit; bei schwerkranken Patienten zum Beispiel mit einer lebensbedrohlichen perniziösen Katatonie ist aber weniger Geduld, sondern eher rational begründbares und dann rasches ärztliches Handeln notwendig. Die Verengung des Blickfeldes auf lediglich eine Ebene der Betrachtung kann für unsere Patienten fatale Folgen haben. So werden im Glauben an die ausschließlich "psychologische" Basis seelischer Störungen immer noch somatische Therapien (inklusive der EKT) als vermeintlich schädliche Therapieformen fehlerhaft vernachlässigt. Dabei spielt auch zum Teil eine Rolle, daß eine Behandlungsform wie die EKT auf medizinischer Erfahrung und dem "Handanlegen" (3) beruht; zudem fühlen sich viele Ärzte/Psychiater unsicher bei einer Behandlungsform, mit der sie in der Weiterbildung nur unzureichend vertraut gemacht wurden. Zuweilen werden (in Deutschland) auch sachfremde Argumente wie der Hinweis auf den Nationalsozialismus (sehr wohl wurde in belegbaren Einzelfällen die Einführung der EKT behindert) angeführt, um die inhaltliche und sachliche Beschäftigung mit der EKT zu vermeiden. Auf der anderen Seite kann auch die Reduktion der Betrachtung ausschließlich auf Rezeptoren, Transmitter und Gene zu einem rational nicht begründbaren Verzicht der EKT führen; in diesem "miniaturisierten Umfeld" könnte bei dem immer noch verbreiteten Nichtwissen über die Effektivität der Elektrokrampftherapie auch diese somatische Behandlungsform mit Auslösung eines Krampfanfalles als "grobe, undifferenzierte beziehungsweise unelegante" therapeutische Maßnahme verkannt werden.


Einige abschließende Bemerkungen
Es sei festgehalten, daß die Elektrokrampftherapie eine effektive, sichere und differenzierte psychiatrische Behandlung darstellt, die in einigen bestimmten klinischen Situationen anderen Behandlungsformen sogar überlegen sein kann. Die Ärzte, die trotzdem die Elektrokrampftherapie nicht einsetzen, müssen sich (insbesondere von ihren Patienten) kritisch fragen lassen, aus welchen Gründen sie hierauf verzichten. Möglicherweise wird aber in Zukunft die Diskussion über die Qualitätssicherung psychiatrischer Therapie einige Abteilungen ihre bisherige skeptische bis ablehnende Haltung überdenken lassen. Die Diskussion hierüber anzuregen war das Ziel meines veröffentlichten Beitrages; angesichts der zahlreichen freundlichen Reaktionen, die mich erreichten, scheint mir dies gelungen zu sein.
Literatur
1. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Bolwig TG, Sackeim HA: Does ECT Alter Brain Structure? Am J Psychiat 1994; 151: 957–970
2. Ferraro A, Roizin L: Cerebral morphologic changes in monkeys subjected to a large number of electrically induced convulsions (32–100). Am J Psychiat 1949; 106: 278–284
3. Fink M: Die Geschichte der EKT in den USA. Nervenarzt 1993; 64: 689–695
4. Weiner RD: ECT and seizure threshold: effects of stimulus wave form and electrode placement. Biol Psychiatry 1980; 15: 225–241
Dr. med. Here Folkerts
Klinik für Psychiatrie der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Str. 11
48149 Münster

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mkohlhaas
am Sonntag, 2. September 2012, 10:00

Vollkommener Unsinn

Der Unsinn an dem ganzen Artikel zeigt sich schon darin, dass der Autor nicht einmal grundlegende Kenntnisse in Physik Elektrotechnik hat, in dem er behauptet die Spannung wird in Amper gemessen. Allein dies macht den ganzen Artikel zu pseudowissensschaftlichem Geschwafel.


Johannes Georg Bischoff
Diplom-Psychologe UND Nachrichtentechniker

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