ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2005Antibiotika-Therapie: Multiresistente Erreger im klinischen Alltag

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Antibiotika-Therapie: Multiresistente Erreger im klinischen Alltag

Dtsch Arztebl 2005; 102(26): A-1905 / B-1611

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Rund 35 Prozent der klinisch relevanten pathogenen Bakterien produzieren Beta-Laktamasen, viele von ihnen solche mit einem breiten Spektrum (Extended Spectrum Beta-Lactamases/ ESBL). Diese Enzyme machen viele Antibiotika unwirksam, so zum Beispiel Penicillin, Ampicillin, Piperacillin, Mezlocillin, Cefazolin, Cefuroxim, Oxyimino-Cephalosporine (Cephalosporine der 3. Generation), Monobactame und Cefepim (Cephalosporin der 4. Generation).
ESBL werden von Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia (E.) coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp., Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp., Salmonella spp. und
Serratia spp. gebildet. Als Risikofaktoren für eine Infektion mit ESBL-bildenden Erregern im Krankenhaus nannte Prof. Wolfgang R. Heizmann (Berlin) lange Klinikaufenthalte, schwere Grunderkrankung, Katheter, künstliche Beatmung, Hämodialyse, Notfalleingriffe im Abdomen, Magen- und Duodenalsonde sowie Vortherapie mit Antibiotika.
ESBL-bildende Bakterien werden aber mitunter aus den Krankenhäusern verschleppt und sind dann auch für ambulante Patienten gefährlich. Risikofaktoren außerhalb des Krankenhauses sind nach einer Multivarianzanalyse Diabetes mellitus, die vorangegangene Gabe von Fluorchinolonen und ganz besonders ein Kranken­haus­auf­enthalt im Jahr zuvor. Ein offensichtliches Problem ist die ESBL-bedingte Resistenz gegen Ciprofloxacin bei E. coli. Nach einer Analyse sind 86,6 Prozent der
ESBL-positiven E.-coli-Stämme resistent gegen das Fluorchinolon, aber nur 32,9 Prozent der ESBL-negativen Stämme.
Studien haben gezeigt, dass die Letalität bei Sepsis durch E. coli und Klebsiella pneumoniae mit ESBL-Produktion unabhängig vom eingesetzten Antibiotikum signifikant erhöht ist und dass die Kosten der Therapie von Infektionen mit ESBL-positiven Erregern mehr als doppelt so hoch sind. Allerdings existieren keine kontrollierten Studien zur Therapie von Infektionen mit ESBL-bildenden Erregern. Jedenfalls dürfen keine Cephalosporine bis zur 3. Generation gegeben werden. Auch die Therapie mit Cefepim hat sich als eine für Patienten gefährliche Alternative erwiesen, da viele Therapieversager eintreten. Zumindest in der verwendeten Dosierung von 1 bis 2 g/Tag ist Cefepim nicht zur Therapie von ESBL-Infektionen geeignet.
In einer Studie bei Patienten mit Infektionen durch
ESBL-positive Enterobacteriaceae wurden entweder Piperacillin/Tazobactam oder die Carbapeneme Imipenem oder Meropenem eingesetzt. Mit Piperacillin/Tazobactam konnten 65 Prozent der Patienten klinisch geheilt werden, mit den Carbapenemen 62,5 Prozent. Mit Piperacillin/Tazobactam gelang die Eradikation in 70 Prozent, mit den Carbapenemen in 87,5 Prozent der Fälle.
Streptococcus pneumoniae ist ein weit verbreiteter Erreger, der weltweit eine hohe Resistenz gegen Penicilline aufweist. In Deutschland ist der Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken noch vernachlässigbar niedrig. Trotzdem wurden zur antibiotischen Therapie Chinolone empfohlen. Inzwischen sei eine überproportionale Zunahme der Chinolonresistenz eingetreten, weniger durch Pneumokokken als vielmehr durch gramnegative Enterokokken, die als Erreger von Harnwegsinfektionen, aber auch von schweren systemischen Infektionen eine wichtige Rolle spielten, berichtete Prof. Heinrich K. Geiss (Heidelberg).
Inzwischen machen in Deutschland auch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) Probleme, die den Darm von Menschen besiedelt haben. Muss ein solcher VRE-Träger operiert werden, erhöht sich sein Risiko für eine postoperative Infektion, die sich aufgrund der Multiresistenz dieser Erreger kaum mehr wirksam behandeln lässt.
Am kritischsten ist jedoch die Situation mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), der sich heute auch außerhalb von Krankenhäusern ausbreitet. Diese speziellen Klone verursachen in erster Linie Haut- und Weichteilinfektionen, aber auch schwere Pneumonien, und sie weisen eine extreme Antibiotikaresistenz auf.
Angesichts dieser Faktoren benötigt die Medizin neue hochpotente Antibiotika. Leider hat sich die forschende pharmazeutische Industrie aus der Antibiotikaentwicklung zurückgezogen, sodass in nächster Zeit kaum noch mit Neueinführungen zu rechnen ist. Eine Ausnahme ist die Einführung des Oxazolidinon-Antibiotikums Linezolid.
Alle übrigen neuen Substanzen wie Quinupristin/ Dalfopristin (Streptogramin®), Daptomycin, Oritavacin, Dalbavancin und Tigecyclin sind seit vielen Jahren bekannt oder Derivate bekannter Substanzen. Ihr Wirkspektrum beschränkt sich auf grampositive Bakterien, also auch auf die hochresistenten Enterokokken und Staphylokokken. Tigecyclin ist zusätzlich auch gegen gramnegative Erreger wirksam, wodurch es zur kalkulierten Therapie geeignet ist. Siegfried Hoc

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