ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2005Querschnittslähmung durch rückenmarknahe Analgesie in der Geburtshilfe?

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Querschnittslähmung durch rückenmarknahe Analgesie in der Geburtshilfe?

Hering, Rudolf; Gembruch, Ulrich; Hertfelder, Hans-Jörg; Hoeft, Andreas

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LNSLNS Zusammenfassung
Die rückenmarknahe Analgesie zur Linderung des Wehenschmerzes gilt heute als Goldstandard gegenüber anderen Verfahren der Schmerzlinderung. Bei adäquater Punktionstechnik ist das Risiko neurologischer Komplikationen infolge direkter Läsionen des Myelons und der Nervenwurzeln sowie indirekter Läsionen durch epidurale Blutungen und Abszesse als sehr gering einzustufen. Um epidurale Blutungen zu vermeiden, ist eine Blutungsneigung eine absolute Kontraindikation für eine rückenmarknahe Analgesie. Daneben müssen entsprechende Richtlinien in Bezug auf die Therapie mit gerinnungshemmenden Medikamenten eingehalten werden. Bei einer indirekten Läsion durch Kompression des Myelons ist die frühzeitige klinische und radiologische Diagnose (Magnetresonanztomographie, Computertomographie) und die unverzügliche Therapie (in der Regel die operative Dekompression) entscheidend, um irreversible neurologische Schäden zu verhindern. Bei Beachtung dieser Prinzipien ist die Angst der werdenden Mutter vor schwerwiegenden neurologischen Komplikationen, insbesondere der Querschnittslähmung, unbegründet.

Schlüsselwörter: Anästhesiologie, iatrogene Schädigung, Lokalanästhesie, Schmerztherapie

Summary
Spinal Cord Injury Associated with Neuraxial Analgesia in Labor and Delivery
The risk of serious neurologic complications due to direct nerve lesions or indirect lesions by an epidural hematoma or abscess associated with neuraxial analgesia in labor and delivery is very low. However, to prevent neuropathy due to epidural hematoma coagulopathy is an absolute contraindication for central neural blocks. In case of anticoagulant medication there should be strict adherence to actual practice guidelines indicating save intervals between drug administration and regional analgesia. Whenever clinical signs of spinal cord compression occur the diagnosis must be verified immediately by radiological examination (MRI, CT) followed by surgical decompression of the spinal medulla without any delay to prevent irreversible neurologic sequelae.

Key words: anesthesiology, iatrogenic damage, local anesthesia, analgetic therapy


Die rückenmarknahe Analgesie zur Linderung des Wehenschmerzes wird nach einer gemeinsamen Stellungnahme des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) und der American Society of Anesthesiologists (ASA) heute als Goldstandard gegenüber anderen Verfahren der Schmerzlinderung angesehen (9). Wesentlicher Vorteil der rückenmarknahen gegenüber systemischen Analgesieverfahren ist die deutlich bessere Schmerzlinderung, die sich in einer höheren Zufriedenheit der Mütter ausdrückt (11). Daneben sind das Risiko unerwünschter zentralnervöser und kardiopulmonaler Wirkungen wie Sedierung und Aspirationsgefahr bei der Mutter sowie neonatale Adaptationsstörungen bei systemischen Analgesieverfahren höher einzustufen (11). Wird bei der rückenmarknahen Analgesie das Lokalanästhetikum mit einem potenten Opioid wie Sufentanil kombiniert, kann die Konzentration des Lokalanästhetikums so niedrig gehalten werden, dass es auch zu keiner wesentlichen Einschränkung der Bein- und Rumpfmuskulatur kommt. Die Schwangeren bleiben so unter der Geburt mobil („walking epidural“) und können in der Austreibungsphase aktiv mitpressen. Dadurch konnte die Rate instrumenteller Entbindungen gegenüber traditionellen Konzepten mit höher dosierten Lokalanästhetika deutlich reduziert werden (3, 36). Nach einer Umfrage in deutschen Kliniken wurde im Jahr 2000 im Durchschnitt bei einem Viertel aller vaginalen Entbindungen eine Epiduralanalgesie (EDA) zur Linderung des Wehenschmerzes durchgeführt (17). Der Wunsch der Schwangeren nach einer effektiven Linderung der Wehenschmerzen stellt, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, eine ausreichende Indikation zur Durchführung einer rückenmarknahen Analgesie dar (9). Zudem profitieren in der Praxis insbesondere Schwangere, für die eine schmerzhafte Geburt ein wesentliches Gefahrenmoment darstellen kann, von einer effektiven Analgesie und Sympathikolyse mittels rückenmarknaher Analgesie. Dazu zählen beispielsweise Schwangere mit Präeklampsie und arteriellem Hypertonus und Schwangere mit eingeschränkter kardiopulmonaler Funktion. Auch bei einer fetalen Makrosomie oder bei Mehrlingsschwangerschaften erleichtert eine wirkungsvolle rückenmarknahe Analgesie häufig das geburtshilfliche Vorgehen und trägt zur maternalen und fetalen Sicherheit bei. Darüber hinaus kommen die Vorteile der rückenmarknahen Analgesie aber auch zum Tragen, wenn aus dem Geburtsverlauf eine Schnittentbindung notwendig werden sollte. So kann bei liegendem Periduralkatheter meist eine Allgemeinanästhesie mit ihren schwangerschaftsspezifischen Problemen, insbesondere die erschwerten Intubationsbedingungen und das erhöhte Aspirationsrisiko, umgangen werden. Andererseits sind viele Schwangere, aber auch behandelnde Ärzte durch Fallberichte aus den Medien über schwerwiegende Komplikationen infolge rückenmarknaher Analgesieverfahren verunsichert. So werden häufig Befürchtungen über direkte Verletzungen des Rückenmarks und Querschnittslähmungen geäußert, die insbesondere in der Kreißsaalsituation unter Wehen nur schwer aufzulösen sind. Aus anästhesiologischer Sicht gehört daher zu einer optimalen Geburtsvorbereitung auch die Information der Schwangeren und der Geburtshelfer über Möglichkeiten und Risiken der geburtshilflichen Analgesie. Da die meisten Schwangeren bereits
lange vor dem errechneten Geburtstermin von ihrem Frauenarzt und ihrer Hebamme betreut werden, sollte im Rahmen dieser Vorsorgeuntersuchungen bereits auf Fragen der Analgesiemöglichkeiten unter der Geburt eingegangen und gegebenenfalls frühzeitig der Kontakt mit einem Anästhesisten hergestellt werden. Dadurch können nicht nur mögliche Risiken im Vorfeld minimiert, sondern auch die aus medikolegaler Sicht nach wie vor fragwürdige Einwilligung für eine Analgesie unter Wehen umgangen werden (8).
Direkte Schädigung nervaler Strukturen
Peripartal sind bei der Mutter neurologische Komplikationen selten. Die Angaben über die Häufigkeit persistierender Schäden durch direkte Verletzung nervaler Strukturen schwanken zwischen null bis 7,7 Fälle pro 100 000 rückenmarknahen Regionalanalgesien in der Geburtshilfe. Dabei handelte es sich meist um eine Mononeuropathie einer Nervenwurzel; eine komplette Querschnittsymptomatik trat in keinem Fall auf (4, 15, 25). Die Inzidenz neurologischer Läsionen unabhängig vom Anästhesieverfahren wurde in einer prospektiven Studie, an der fast 50 000 Frauen teilnahmen, mit 1 : 2 530 angegeben (15). Die durch die Regionalanästhesie bedingte Inzidenz betrug lediglich 1 : 13 007. Das deutet darauf hin, dass ein größerer Teil der neurologischen Läsionen durch den Geburtsvorgang oder andere Ursachen bedingt ist (15). Hier kommen in erster Linie Druck- und Zugläsionen des Plexus lumbosacralis beim Durchtritt des kindlichen Kopfes durch den Geburtskanal, Nervenschäden durch Instrumente bei vaginal-operativen Entbindungen oder Lagerungsschäden in Betracht (40). Einer der am häufigsten betroffenen Nerven ist der Nervus cutaneus femoris lateralis, der die Haut des Oberschenkels anterolateral sensibel versorgt. In einer weiteren Untersuchung, die fast 24 000 Geburten einschloss, wurden ausschließlich transiente neurologische Defizite (< 3 Tage) bei einer von 4 167 Geburten ohne Anästhesie, aber bei einer von 280 Geburten mit Anästhesie beobachtet (25). Diese deutliche Risikoerhöhung war jedoch unabhängig davon, ob Allgemein- oder Regionalanästhesien durchgeführt wurden. Somit muss davon ausgegangen werden, dass Frauen, die eine geburtshilfliche Anästhesie benötigen, in Bezug auf das Risiko, neurologische Komplikationen zu erleiden, selektioniert sind (25).
Indirekte Läsionen durch epidurale Hämatome und Abszesse
Für den Geburtshelfer in der Klinik wie für den weiterbetreuenden Kollegen sind in erster Linie neurologische Läsionen bedeutsam, die durch indirekte Schädigung nervaler Strukturen im Spinalkanal, vorzugsweise durch epidurale Hämatome und Abszesse, entstehen können. Diese Komplikationen manifestieren sich in der Regel erst, wenn die Patientin bereits wieder aus der anästhesiologischen Betreuung entlassen wurde. Die Inzidenz eines Hämatoms im Spinalkanal nach rückenmarknaher Anästhesie wird mit etwa 1 : 150 000 bis 200 000 angegeben (16). Dabei scheint das Risiko, wahrscheinlich aufgrund des unterschiedlich ausgeprägten Punktionstraumas, von der Katheter-EDA (EDA, Epiduralanalgesie) über die „single-shot“- EDA bis hin zur „single-shot“- Spinalanästhesie abzunehmen (33). Unabhängig von anästhesiologischen Interventionen sollte jedoch immer berücksichtigt werden, dass Hämatome im Spinalkanal häufiger spontan entstehen als durch rückenmarknahe Analgesieverfahren (27). Die Angaben über die Häufigkeit eines epiduralen Abszesses nach Anlage eines Epiduralkatheters in der Geburtshilfe schwanken stark und reichen von 1 : 26 000 (4) bis etwa 1 : 505 000 (29). Die Indikation zur EDA wird bei einer Chorioamnionitis weiterhin kontrovers diskutiert, weil diese in circa acht Prozent der Fälle mit einer Bakteriämie einhergeht (7, 22). Dennoch konnte auch unter diesen Umständen kein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines epiduralen Abszesses nachgewiesen werden (1). Dagegen gilt eine Infektion im Punktionsbereich als absolute Kontraindikation für eine rückenmarknahe Analgesie.
Trotz der relativen Seltenheit komprimierender Prozesse im Spinalkanal ist deren Abgrenzung von neurologischen Schäden durch den Geburtsvorgang selbst wichtig, weil sich die therapeutischen Konsequenzen wesentlich unterscheiden: Während bei den Läsionen peripherer Nerven durch den Geburtsvorgang meist ein konservatives Vorgehen indiziert ist, müssen zentrale Nervenstrukturen bei komprimierenden Hämatomen oder Abszessen in der Regel entlastet werden. Die Symptome und klinischen Befunde bei epiduralen Hämatomen oder Abszessen und Läsionen peripherer Nerven sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal der neurologischen Läsionen bezüglich ihrer Ätiologie ist deren zeitliches Auftreten post partum. Während die Symptome der peripheren Nervenläsion durch den Geburtsvorgang bereits unmittelbar nach der Geburt vorliegen, wird das Hämatom oftmals erst wenige Stunden nach der rückenmarknahen Punktion oder der Entfernung des epiduralen Katheters symptomatisch. In diesem Zeitraum kann die Differenzialdiagnose gegenüber einer prolongierten Lokalanästhetikawirkung problematisch sein. Durch den Einsatz niedrig konzentrierter Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden ist die sensomotorische Blockade bei guter Analgesie jedoch meist sehr gering ausgeprägt und damit die Diagnose einer epiduralen Blutungskomplikation im postpartalen Verlauf erleichtert (10). Im Gegensatz zum epiduralen Hämatom manifestiert sich der epidurale Abszess unter Umständen erst mehrere Tage oder Wochen nach der Geburt, also möglicherweise erst, wenn sich die Mutter bereits wieder in der Betreuung des niedergelassenen Gynäkologen oder Hausarztes befindet. So ergab eine Analyse von 42 in der Literatur berichteten Fällen mit epiduralem Abszess nach EDA eine Zeitdauer vom Legen des Epiduralkatheters bis zum Auftreten der Symptome von ein bis 60 Tagen (19). Bei Verdacht auf einen Prozess, der zur Kompression von Nervenstrukturen im Spinalkanal führt, muss die Diagnose umgehend durch bildgebende Verfahren verifiziert werden (38). Dabei ist das Gadoliniumverstärkte Magnetresonanztomogramm das Diagnostikum der Wahl (26, 32), gefolgt vom Kontrastmittel-verstärkten Computertomogramm. Wird die Diagnose bestätigt, ist die sofortige chirurgische Ausräumung des Hämatoms beziehungsweise Abszesses und Dekompression mittels Laminektomie, bei Abszess gefolgt von einer mehrwöchigen Antibiotikatherapie, für die Restitutio ad integrum entscheidend (19, 21, 24, 39).
Hämostasestörungen und Therapie mit Antikoagulanzien
Bei Schwangeren ohne Blutgerinnungsstörungen in der Anamnese und ohne aktuelle klinische Symptome einer Blutungsneigung ist in der Regel keine Labordiagnostik vor der Durchführung einer rückenmarknahen Analgesie erforderlich (13). Dagegen haben Schwangere mit angeborenen oder erworbenen Hämostasestörungen, Blutgerinnungsstörungen oder antikoagulatorisch wirksamer Therapie ein höheres epidurales Blutungsrisiko bei rückenmarknaher Analgesie (35). Dies gilt insbesondere für eine Kombinationstherapie mit Antikoagulanzien. In diesen Fällen müssen aktuelle Gerinnungsanalysen vor Durchführung einer rückenmarknahen Analgesie oder der Entfernung eines epiduralen Katheters vorliegen (30). Bei den meisten schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen, wie zum Beispiel der Präeklampsie und/oder dem HELLP-Syndrom, ist die Bestimmung der Thrombozytenzahl bereits wegweisend. Die Zahl der Thrombozyten spielt dabei jedoch eine geringere Rolle als die Dynamik des Thrombozytenabfalls. So wird das Blutungsrisiko bei einer stabilen Thrombozytopenie von 50 000 bis 80 000/µL bei stabiler plasmatischer Gerinnung im Rahmen beispielsweise einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura geringer eingeschätzt als das
Risiko für einen raschen Thrombozytenabfall von 250 000 auf 100 000/µL zum Beispiel im Rahmen eines HELLP-Syndroms (28). Letztlich muss sich daher die Entscheidung, eine rückenmarknahe Analgesie bei Unterschreiten einer gewissen Thrombozytenzahl durchzuführen, am individuellen Fall orientieren. Hierbei sind weder die Bestimmung der Blutungszeit noch das Thrombelastogramm geeignet, die Thrombozytenfunktion vor rückenmarknaher Analgesie sicher zu beurteilen. Dagegen gilt heute der Plättchenfunktionsanalysator PFA-100 als akzeptierte Methode, die Thrombozytenfunktion rasch und sensitiv zu erfassen (12, 23).
Bei Schwangeren, die antikoagulatorisch wirksame Substanzen erhalten
haben, sollte daher grundsätzlich die rückenmarknahe Analgesie oder die Entfernung eines rückenmarknahen Katheters in einem möglichst großen zeitlichen Abstand zur letzten Gabe des Antikoagulans vorgenommen werden, um dessen weitgehende Elimination zu erreichen. Die empfohlenen Gerinnungsanalysen und Zeitintervalle hängen von der Art und Halbwertzeit des Medikamentes sowie der Dosierung (Thromboseprophylaxe oder therapeutische Antikoagulation) und dem Applikationsweg (subkutan oder intravenös) ab. Die entsprechenden Empfehlungen sind gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (10) in Tabelle 2 zusammengefasst.
Unfraktioniertes Heparin
Bei Gabe von unfraktioniertem Heparin in zur „low dose“-Thromboembolieprophylaxe üblichen Dosierungen (zum Beispiel 3 3 5 000 IE täglich subkutan) weichen die herkömmlichen Gerinnungsanalysen (vor allem aktivierte partielle Thromboplastinzeit, APTT), meist nicht von der Norm ab und sind daher bei der Risikoeinschätzung nicht hilfreich. Hier sollte ein Mindestabstand von vier Stunden zwischen der letzten Gabe unfraktionierten Heparins und einer epiduralen Punktion beziehungsweise Katheterentfernung eingehalten werden. Klinische Erfahrungen zeigen, dass bei höheren Heparindosen (beispielsweise 7 500 IE s.c. als Einzeldosis), bei geringem Körpergewicht (unter 50 bis 60 kg) sowie bei potenziell verzögerter Heparinresorption jedoch auch drei bis vier Stunden nach der letzten Gabe noch hohe Wirkspiegel vorliegen können. Daher sollte unter diesen Umständen ein Intervall von sechs bis acht Stunden eingehalten werden. Im Zweifel ist zusätzlich eine Kontrolle der APTT ratsam.
Unter einer intravenösen Heparinisierung in therapeutischen Dosierungen darf grundsätzlich keine rückenmarknahe Punktion oder Katheterentfernung stattfinden. Vor einer rückenmarknahen Analgesie muss die Heparinzufuhr für mindestens vier Stunden unterbrochen und die Normalisierung der Gerinnungsparameter (APTT, gegebenenfalls auch „activated clotting time“, ACT) abgewartet werden. Wurde Heparin über mehrere Tage eingesetzt, muss unabhängig von der Dosierung zum Ausschluss einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ 2 die Bestimmung der Thrombozytenzahl erfolgen (10, 37). Nach einer rückenmarknahen Analgesie oder Katheterentfernung kann unabhängig vom Applikationsweg die nächste Gabe von unfraktioniertem Heparin nach frühestens einer Stunde erfolgen.
Niedermolekulare Heparine
Niedermolekulare Heparine (NMH) führen ebenfalls weder in Dosierungen zur Thromboembolieprophylaxe noch in therapeutisch wirksamen Dosierungen zu wesentlich von der Norm abweichenden und mit dem aktuellen NMH-Plasmaspiegel korrelierenden APTT-Verlängerungen. Da spezifische Tests für NMH wie die Anti-Faktor-Xa-Messung meist nur in spezialisierten Zentren verfügbar sind, muss sich der Arzt an den in Tabelle 2 empfohlenen Zeitintervallen orientieren. Bei therapeutisch dosierten NMH muss insbesondere bei mehrtägiger Vorbehandlung mit einer prolongierten Elimination aufgrund einer systemischen Aufsättigung der Gewebe mit dem Antikoagulans gerechnet werden. Die Einhaltung einer Wartezeit von 24 Stunden ist daher dringend anzuraten. Aufgrund des renalen Eliminationsweges der NMH müssen die Intervalle zwischen der NMH-Gabe und der rückenmarknahen Punktion beziehungsweise Katheterentfernung bei Nierenfunktionsstörungen entsprechend angepasst werden. Im Zweifelsfall sollte der vorhandene NMH-Wirkspiegel über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität ermittelt werden. Wie bei unfraktioniertem Heparin ist auch bei der mehrtägigen Anwendung von NMH eine HIT Typ 2 auszuschließen.
Im Anschluss an eine rückenmarknahe Punktion oder Katheterentfernung sollte die NMH-Gabe aufgrund der hohen Bioverfügbarkeit und des raschen Wirkungseintritts frühestens nach zwei bis vier Stunden wieder aufgenommen werden.
Aufgrund der längeren Halbwertszeit und der aufwendigeren Diagnostik unter Antikoagulation mit NMH sowie der Problematik, dass der Zeitpunkt der Indikation zur rückenmarknahen Analgesie in der Geburtshilfe häufig nicht genau vorhersagbar ist, empfehlen die Autoren, eine Antikoagulation mit NMH rechtzeitig vor Erreichen des errechneten Geburtstermins auf unfraktioniertes Heparin umzustellen.
Danaparoid
Danaparoid wird bei Schwangerschaften nur in Einzelfällen, vor allem bei einer vorher bekannten HIT Typ 2 sowie bei kutan-allergischer Heparin- und NMH-Unverträglichkeit eingesetzt. Seine antithrombotische Wirksamkeit in der Thromboembolieprophylaxe und das Blutungsrisiko sind mit dem von NMH vergleichbar. Der antikoagulatorische Effekt kann ausschließlich über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa- Aktivität gemessen werden. Die Elimination erfolgt renal mit einer Halbwertszeit zwischen zehn und 24 Stunden, die bei Niereninsuffizienz auf mehr als 31 Stunden verlängert sein kann (10). Aufgrund der langen Halbwertzeit des Wirkstoffes ist es erforderlich, die Danaparoid-Gabe vor einer rückenmarknahen Punktion oder Entfernung eines Katheters hinreichend lange auszusetzen. Im Zweifelsfall ist eine weitgehende Elimination über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität nachzuweisen.
Fondaparinux, direkte Thrombininhibitoren
Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux ist zur Thromboembolieprophylaxe in der Schwangerschaft nicht zugelassen. Im Einzelfall kann es dennoch bei schweren Unverträglichkeiten aller unfraktionierten und niedermolekularen Heparinpräparate sowie von Danaparoid während der Schwangerschaft eingesetzt werden. Der Wirkstoff weist mit einer Halbwertzeit von 17 bis 18 Stunden eine sehr lange Verweildauer auf. Aufgrund der Notwendigkeit zur meist längerfristigen Thromboembolieprophylaxe im Rahmen der Schwangerschaft liegt meist eine „steady state“-Aufsättigung der Gewebe mit Fondaparinux vor, wobei auch ein Übergang der Substanz auf den Fetus zu beobachten ist (5). Daher ist von einer mehr als ein bis zwei Tage dauernden Elimination auszugehen. Aufgrund der eingeschränkten Zulassung des Wirkstoffs, seines schwer abschätzbaren Eliminationsverhaltens und nicht zuletzt der sehr geringen Erfahrung im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft halten die Autoren bei Fondaparinux-Anwendung die rückenmarknahe Analgesie unter Verwendung von Katheterverfahren nach derzeitigem Kenntnisstand für nicht empfehlenswert. Das gilt auch für die rekombinanten Thrombininhibitoren Desirudin und Lepirudin sowie den synthetisch hergestellten Thrombininhibitor Melagatran/Ximelagatran.
Orale Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ
Orale Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ sind in der Schwangerschaft aufgrund ihrer Plazentagängigkeit und des Risikos einer Cumarin-induzierten fetalen Osteopathie kontraindiziert. Eine Ausnahme stellen Trägerinnen mechanischer Herzklappen vor allem in Mitralposition dar, die nach Ende des ersten bis etwa zur Hälfte des letzten Trimenons oral antikoaguliert werden. Etwa sechs Wochen vor Ende der Schwangerschaft erfolgt eine Umstellung der Antikoagulation auf unfraktioniertes Heparin. Eine voll bestehende oder abklingende Cumarin-Wirkung ist daher insbesondere bei vorzeitiger Entbindung zu berücksichtigen (14). Bei noch voll wirksamer Cumarin-Antikoagulation muss auf eine rückenmarknahe Analgesie verzichtet werden, bei ausreichend niedrigem INR-Wert (< 1,4) ist das Abklingen der Heparinwirkung abzuwarten (Gerinnungsanalyse).
Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt die Cyclooxygenase-vermittelte Thrombozytenaggregation irreversibel über die thrombozytäre Lebensdauer; andere nicht steroidale Antiphlogistika hemmen diese Aggregation entsprechend der Wirkdauer dieser Substanzen im Blut. Die Thrombin-induzierte, das heißt, über die Blutgerinnung aktivierte Thrombozytenaggregation wird dagegen von ASS nicht beeinflusst. In einer Studie an mehr als 9 000 Patientinnen, in der niedrig dosiertes ASS (60 mg/Tag) zur Prophylaxe oder Therapie der Präeklampsie oder der intrauterinen Wachstumsretardierung gegeben wurde, war die Rate an spinalen Hämatomen jedoch nicht erhöht (2). Dagegen ist das Risiko bei einer Kombination von ASS mit anderen Antikoagulanzien aufgrund der Hemmung sowohl der Thrombin-abhängigen als auch der davon unabhängigen Thrombozytenaktivierung deutlich erhöht und gilt daher als Kontraindikation für eine rückenmarknahe Analgesie (10, 34). Um bei einem Kaiserschnitt nicht perioperativ auf die Thromboseprophylaxe mit Heparin verzichten zu müssen, sollte ASS mehr als drei Tage präoperativ abgesetzt werden (10). Das Intervall von drei Tagen und mehr zwischen der letzten ASS-Einnahme und einer rückenmarknahen Analgesie ist auch deswegen sinnvoll, weil bei ein bis drei Prozent der Bevölkerung mit herkömmlichen Testverfahren nicht erkennbare niedrige von-Willebrand-Faktor-Spiegel in Kombination mit einer Acetylsalicylsäure-Therapie ein erhöhtes Blutungsrisiko verursachen können (20). Wenn aufgrund einer nicht elektiven geburtshilflichen Situation ASS nicht rechtzeitig abgesetzt werden konnte, sollte die Indikation zur rückenmarknahen Analgesie anhand der Risiko-Nutzen-Konstellation individuell entschieden werden. So halten die Autoren in Übereinstimmung mit anderen Autoren den Nutzen einer rückenmarknahen Analgesie bei schwerer schwangerschaftsinduzierter Hypertension im Rahmen einer Präeklampsie für höher als das Risiko einer epiduralen Blutung durch
eine Monotherapie mit niedrig dosiertem ASS (28).
Beratung der Schwangeren
Die Information der Schwangeren über Möglichkeiten und Risiken der geburtshilflichen Analgesie ist eine Aufgabe, die Anästhesisten und Gynäkologen in enger Kooperation wahrnehmen müssen. Eine Aufklärung über anästhesiologische Maßnahmen unter Wehen, wie dies heute in den meisten Kliniken geschieht (31), stellt dabei nicht nur in medikolegaler Hinsicht die schlechteste Lösung dar (8).
Dagegen ist eine möglichst frühzeitige Einbindung des Anästhesisten, zum Beispiel im Rahmen der Schwangerenvorsorgeuntersuchung oder im Rahmen von Informationsveranstaltungen des Kreißsaals, wünschens-
wert, um den werdenden Eltern in ruhiger Atmosphäre die anästhesiologischen Verfahren in der Geburtshilfe erläutern und damit deren Ängste abbauen zu können (6, 18). Nicht zuletzt sollte dies auch vor dem gesundheitsökonomischen Hintergrund gesehen werden, dass schwangere Frauen ihre Entbindungsklinik heute nicht nur nach geburtshilflichen und neonatologischen, sondern auch nach anästhesiologischen Qualitätskriterien aussuchen. Dadurch erlangen diese Kriterien als Wettbewerbsfaktoren wesentliche Bedeutung.

Wir danken Herrn Prof. Dr. med. Matthias Winkler, Leiter der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Kreiskrankenhauses Mechernich GmbH, für die kritische Durchsicht des Manuskripts.
Manuskript eingereicht: 4. 2. 2004, revidierte Version angenommen: 11. 12.2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1960–1964 [Heft 27]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2705 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Rudolf Hering
Abteilung Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie
Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH, 53894 Mechernich
E-Mail: Rudolf.Hering@ukb.uni-bonn.de
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