ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2005Die Ross-Operation – eine Therapieoption bei Aortenklappenerkrankungen: Ergebnisse des Deutschen Ross-Registers

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Die Ross-Operation – eine Therapieoption bei Aortenklappenerkrankungen: Ergebnisse des Deutschen Ross-Registers

Dtsch Arztebl 2005; 102(30): A-2090 / B-1763 / C-1667

Sievers, Hans-Hinrich; Stierle, Ulrich; Hanke, Thorsten; Bechtel, Matthias; Graf, Bernhard; Rein, Joachim-Gerd; Hemmer, Wolfgang; Botha, Cornelius A.; Böhm, Jürgen O.

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Zusammenfassung
Die Zahl der Patienten, die eine operative Intervention an einer oder mehreren Herzklappen benötigt, hat sich innerhalb der letzten zehn Jahre mehr als verdoppelt. Vor diesem Hintergrund wird das Verfahren der Autograft-Prozedur (Ross-Operation) immer wichtiger. Sieben herzchirurgische Zentren haben ein Register etabliert, das der wissenschaftlichen Bewertung des Verfahrens im Langzeitverlauf dienen soll. Nach 734 Ross-Prozeduren mit einer perioperativen Letalität von 0,9 Prozent wurden Daten zum mittelfristigen Verlauf (3,8 ± 2,4 Jahre) bei 605 Patienten mit mindestens einjährigem Follow-up ausgewertet. Die Nachbeobachtungsvollständigkeit betrug 96,7 Prozent. 14 Patienten starben während der Nachbeobachtung, davon zwei aus kardialen Gründen. Einer Ross-assoziierten Klappen-Reoperation mussten sich 25 Patienten unterziehen, 11 Patienten benötigten im Verlauf einen Herzschrittmacher. Weitere nichtfatale mit Klappen assoziierte Probleme waren selten. Der klinische Status der überwiegend jüngeren Patienten (46,4 ± 16,0 Jahre) war sehr zufriedenstellend, die Patientenzufriedenheit hoch und die operative Reduktion der Nachlast führte zu einer deutlichen linksventrikulären Regression der Muskelmasse mit günstiger Entwicklung der Ventrikelgeometrie. Die Erhebung verdeutlicht, dass die Autograft-Prozedur neben den etablierten Verfahren des Klappenersatzes eine attraktive Option darstellt. Um eine Vergleichbarkeit mit den herkömmlichen Klappenersatzventilen zu erreichen, ist die Fortführung des Registers zur Gewinnung von Daten zur Langzeitentwicklung essenziell.

Schlüsselwörter: Aortenchirurgie, Herzklappenprothese, Kardiochirurgie, Ross-Operation, Dokumentation

Summary
Ross Procedure – an Optional Surgical Approach in Aortic Valve Disease
Within the last ten years the number of patients with need of surgical valvular interventions increased by more than 100 per cent. With these epidemiologic developments in mind, the autograft procedure (Ross operation) is gaining importance. In cooperation with seven German cardiovascular centers a registry for scientific assessment of this procedure in the long-term was established. In 734 Ross procedures perioperative mortality was 0,9 per cent. Midterm follow-up data (3,8 ± 2,4 years) in 2 221 patient-years were registered in 605 patients with a follow-up period of at least one year. Completeness of follow-up was 96,7 per cent. 14 patients died during the follow-up assessment, two for cardiac reasons. Ross associated valvular redo procedures had to be carried out in 25 patients, pacemaker insertion was necessary in 11 cases. Additional non-fatal complication rates were rare. The clinical performance of the predominantly younger patients (46,4 ± 16,0 years) was excellent, patients‘ satisfaction high. Operative afterload reduction led to a marked regression of left ventricular muscle mass with reverse ventricular remodeling. The present results clarify that the autograft procedure represents an attractive surgical option next to the established approaches in aortic valve replacement. To create a data base for comparison with conventional valvular substitutes, continuation of the registry in the long-term is essential.

Key words: aortic valve surgery, valve prosthesis, cardiac surgery, Ross operation, documentation


Die Zahl der Patienten, die eine operative Intervention an einer oder mehreren Herzklappen benötigt, hat sich innerhalb der letzten zehn Jahre mehr als verdoppelt (1990: 7 437; 2002: 16 527 [1]). Diese markante Zunahme wurde vor allem durch die gestiegene Häufigkeit von Aortenklappenerkrankungen hervorgerufen. Obwohl aussagekräftige Untersuchungen zur Ursache dieser Entwicklung fehlen, muss angenommen werden, dass das zunehmende Alter der Bevölkerung, die präzisere Diagnostik und die besseren chirurgischen Ergebnisse eine wesentliche Rolle bei dieser Entwicklung spielen. Die operativen Therapieprinzipien – etablierte und alternative – dieser Klappenerkrankung rücken deshalb in der Kardiologie und Herzchirurgie in den Vordergrund. Der Herzklappenersatz mit handelsüblichen mechanischen und biologischen Prothesen führt zu einer verbesserten Hämodynamik, Belastungstoleranz und auch Lebenserwartung. Alle verfügbaren Ersatzventile weisen jedoch Probleme der Haltbarkeit und der hämodynamischen Restbelastung auf, zusätzlich sind neben Blutungs- und Thrombemboliekomplikationen auch Faktoren zu berücksichtigen, die sich direkt auf den Patienten beziehen wie Geräuschentwicklung, medikamentöse Begleittherapie und Einflüsse des Lebensstils (3). !
Die Ross-Operation (Autograft-Prozedur) bezeichnet den Ersatz der Aortenklappe mit der autologen Pulmonalklappe und die notwendige Rekonstruktion des rechtsventrikulären Ausflusstraktes mit einer Spenderklappe. Vor dem Hintergrund der Unzulänglichkeiten der mechanischen Klappen und Bioprothesen, besitzt die autologe Pulmonalklappe als nahezu physiologisches Substitut wesentliche Qualitätskriterien eines idealen Ersatzventils bei Patienten, die einen Aortenklappenersatz benötigen: In Bezug auf Morphologie, Hämodynamik, Biokompatibilität, Vitalität, Sterilität, Wachstumsfähigkeit, fehlende Thrombogenizität und Geräuschlosigkeit ist sie mit der gesunden Aortenklappe vergleichbar (2, 13, 14, 15). Als wesentliche Bedenken gegen den pulmonalen Autograft als technisch anspruchsvollen Aortenklappenersatz wird meist angeführt, dass eine univalvuläre Herzerkrankung durch einen bivalvulären Herzklappenersatz korrigiert wird (4) (Grafik 1).
Da abgesehen von den über 25-jährigen Erfahrungen des Inaugurators Donald Ross (2) diese Operationsmethode relativ neuartig ist, sollte sie sorgfältig evaluiert werden. Aus wissenschaftlicher Perspektive wäre eine statistisch exakte Auswertung randomisierter prospektiver Studien wünschenswert. Diese sind aus vornehmlich ethischen Gründen nicht möglich, sodass Beobachtungsstudien herangezogen werden müssen (Registeruntersuchung als Spiegelbild der täglichen Praxis).
Diese Datenbeschreibung basiert auf sämtlichen Registererfassungen bis zum 31. Dezember 2003. Sie hat überwiegend deskriptiven Charakter, um die Vergleichbarkeit mit anderen Verfahren zu erleichtern und die Übertragung auf die Praxis zu ermöglichen. In Ergänzung zum internationalen Ross-Register (12) sind ergänzende Kriterien mit additiver Aussagekraft enthalten.
Entwicklung
Nach Vorversuchen von Lower und Pillsbury (10, 13) konnte Donald N. Ross 1967 die erste Autograft-Prozedur durchführen (14). Aufgrund der Komplexität dieser Operation und der sich rasch entwickelnden Alternativen (mechanische Klappenprothesen, Bioprothesen) verbreitete sich die Ross-Prozedur zunächst nicht weiter. Erst durch die Publikationen von Langzeitergebnissen Anfang der 90er-Jahre erlebte das Therapieprinzip eine Renaissance (2, 16). Diese Entwicklung ist auch vor dem Hintergrund der klinischen Erfahrungen mit den herkömmlichen Ersatzventilen zu sehen (6). Während international bereits Anfang der 90er-Jahre die Implantationshäufigkeit kontinuierlich stieg, wurde das Therapieprinzip in Deutschland nur zögerlich umgesetzt. Die sieben am Register teilnehmenden herzchirurgischen Zentren führten die Operation anfänglich nur vereinzelt durch, die Gesamtzahl der Operierten stagnierte von 1995 bis 1999 mit etwa 70/Jahr nahezu, zwischen 2000 und 2003 wurde etwa 100-mal nach der Ross-Prozedur operiert. Die angegebenen Häufigkeiten reflektieren nicht die absolute Implantationshäufigkeiten in Deutschland – hierzu liegen keine verlässliche Daten vor, weil nicht alle Kliniken, die diese Operation durchführen, am Register teilnehmen.
Demographische und diagnostische Daten
Alter
Im Rahmen der Ersterfassung (Erfassung der Implantation) wurden 734 Patienten aus sieben herzchirurgischen Zentren in das Register aufgenommen. Das durchschnittliche Alter betrug 40,6 ± 16,0 Jahre (1 Monat bis 71 Jahre, 21,4 Prozent Frauen, 78,6 Prozent Männer). 50,4 Prozent aller Operationen fanden bei Patienten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr statt, 45 (6,2 Prozent) waren älter als 60 Jahre, 109 (14,9 Prozent) jünger als 20 Jahre. 61 Kinder und Jugendliche (bis zum 15. Lebensjahr) wurden nach diesem Verfahren operiert, weil man annimmt, dass gerade junge Menschen von einem Wachstumspotenzial des Autografts profitieren können.
Symptome
80,9 Prozent der Patienten waren präoperativ aufgrund der zugrunde liegenden Aortenklappenerkrankung symptomatisch (Dyspnoe 74,7 Prozent, verminderte Belastbarkeit 53,5 Prozent, Angina pectoris 30,5 Prozent, Synkopen 13,7 Prozent), 121 Patienten gaben keine Leitsymptome an (zum Beispiel nach Operation bei kritischer Aortenstenose, bei Aorteninsuffizienz mit eingeschränkter Ventrikelfunktion oder akuter Klappenendokarditis). Bei 185 Patienten war die funktionelle Belastungskapazität nach der Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) erheblich eingeschränkt (NYHA III: 20,7 Prozent, NYHA IV 4,5 Prozent).
Ätiologie und Hämodynamik
Die Angaben zur Ätiologie der Aortenklappenerkrankungen und der Aortenklappenhämodynamik sind in der Tabelle 1 aufgeführt. Bemerkenswert ist, dass fast die Hälfte aller Patienten eine kongenital bikuspide Fehlanlage der Aortenklappe hatte (54,1 Prozent), in 19,3 Prozent präsentierte sie sich als reine Stenose, in 25,4 Prozent als reine Insuffizienz und in 48,9 Prozent als hämodynamisch kombinierte Läsion (Abbildung).
Komorbidität
72,5 Prozent der Patienten litten an relevanten begleitenden Konditionen, die die Entwicklung bis zur operativen Therapie wesentlich beeinflusst haben können und auch nach der Ross-Prozedur möglicherweise morbiditäts- und letalitätsbestimmend hinsichtlich valvulärer und nichtvalvulärer Komplikationen waren. Bemerkenswert ist ein hoher Anteil an Hypertonikern und aktiven Rauchern. Ein Viertel wies Befunde einer Hyperlipoproteinämie auf, 46 Patienten (8,3 Prozent) hatten eine koronare Herzkrankheit, die bei 42 von 46 zusätzlich mittels operativer Koronarrevaskularisation versorgt wurde.
Operative Merkmale
Technik
Die meisten Patienten wurden mit der Wurzelersatz- (51,2 Prozent) oder mit der subkoronaren Technik (42,4 Prozent) operiert. Die Wurzelinklusionstechnik oder gemischte Operationsvarianten wurden nur in Einzelfällen eingesetzt. Die mittlere Aortenabklemmzeit betrug 150 ± 26 min, die mittlere Bypasszeit 196 ± 32 min. In der Gruppe
mit Wurzelersatz-Technik waren beide Zeitintervalle kürzer und somit die Patientenbelastung geringer. Klinisch relevante Konsequenzen konnten aus diesem Unterschied jedoch nicht abgeleitet werden.
Weitere Eingriffe
281 Patienten (38,3 Prozent) unterzogen sich zusätzlich kardiochirurgischen Eingriffen. In mehr als zwei Drittel der Fälle waren dies Interventionen an der Aorta ascendens und am Aortenbogen. Bei Eingriffen an diesen Strukturen erfolgten 83 Aorta-ascendens-Ersatz-Operationen (einschließlich Bogenteilersatz in drei Fällen). Plastische Aortenwurzeleingriffe (Ross-assoziierte Aortenwurzeleingriffe vorwiegend im Bereich des Annulus aortae) wurden hierbei nicht berücksichtigt. 18 Mitral- und zwei Trikuspidalklappenrekonstruktionen betrafen die 20 zusätzlichen Herzklappeneingriffe. Bezogen auf die Gesamtzahl aller Zusatzeingriffe erfolgte bei etwa 15 Prozent eine zusätzliche koronare Bypassversorgung.
Homograft-Charakteristika
In 95,8 Prozent der Fälle war der implantierte Homograft pulmonaler Herkunft (Bezug über Cryolife Inc. Kennesaw, USA, BIO Implant Services Foundation, Leiden, Niederlande, Southern Cryoscience, Südafrika), lediglich bei neun Patienten wurde ein aortaler Homograft und in zwei Fällen ein Xenograft implantiert. In 86,1 Prozent wurden die Grafts kryokonserviert. Dem Spektrum des Spenderalters entsprechend wiesen 678 eine Homograft-Diameter von 21 bis 30 mm auf, bei 16 Patienten betrug der Diameter 11 bis 20 mm, ein Graft-Diameter von 31 bis 40 mm wurde bei sieben Patienten mitgeteilt. Nach Homograft-Implantation wurde keine immunsuppressive Therapie durchgeführt.
Ergebnisse
Hospitalletalität und -morbidität
Fünf der 734 Patienten (0,9 Prozent) starben innerhalb der postoperativen Phase (< 30 Tage): Drei Patienten entwickelten eine unbehandelbare Herzinsuffizienz, ein Patient starb nach einem thrombembolischen Verschluss des linken Hauptstammes mit Ausbildung eines extensiven Vorderwandinfarktes und eine Patientin aufgrund nicht beherrschbarer tachykarder ventrikulärer Arrhythmien nach einem komplikationsträchtigen postoperativen Verlauf.
Nichtfatale Komplikationen erlitten 55 Patienten (7,5 Prozent). Am häufigsten wurden Rethorakotomien bei Nachblutungen, Schrittmacherimplantationen bei totalem AV-Block und neurologische Komplikationen (Tabelle 2) dokumentiert.
Langzeitergebnisse
Qualität der Nachbeobachtung
Die Ergebnisse der Verlaufsbeobachtung basieren auf den Patienten, die zumindest ein Jahr nach der operativen Versorgung beobachtet wurden. Nach Korrektur um Früh- und Spätletalität (n = 19) beziehen sich die folgenden Ausführungen auf 591 Patienten. Von vier Patienten gab es für die Registererfassung keine Daten zu Vitalstatus und Komplikationen („lost to follow-up“). Die Vollständigkeit der Nachbeobachtung des Registers beträgt 96,7 Prozent. Die mittlere Nachbeobachtungsdauer beläuft sich auf 3,8 ± 2,4 Jahre, 47 Prozent konnten mehr als drei Jahre nach der OP untersucht werden, 26 Prozent mehr als fünf Jahre später. Zum Zeitpunkt der letzten Verlaufskontrolle waren die Patienten im Mittel 46,4 ± 16,0 Jahre alt, 80,1 Prozent waren älter als 40 und 22,6 Prozent älter als 60 Jahre.
Klinische Angaben
Als grobes Maß der Belastbarkeit dient die Klassifikation nach der New York Heart Association (NYHA-Klassen I bis IV). 91,9 Prozent hatten eine Belastungstoleranz entsprechend NYHA I, 7 Prozent der Klasse II und nur 1,1 Prozent der Klasse III.
Hämodynamik
Die valvulären Funktionen des Auto- und Homografts wurde mit der Dopplerechokardiographie bestimmt. Im Vergleich zur präoperativen Basisuntersuchung nahmen die linksventrikulären Dimensionen in Systole und Diastole als Ausdruck der Funktionsverbesserung („reverse remodeling“) ab. Ferner wird die Regression der Hypertrophie von Kammerseptum und linksventrikulärer posteriorer freier Wand durch die effektive Nachlast-Reduktion deutlich (Tabelle 3). Die Diameter des Annulus aortae und der Aorta am sinutubulären Übergang sind im Mittel kleiner. Diese Remodellierung der Aortenbasis ist Folge der vielen plastischen Zusatzeingriffe an der Aortenwurzel beziehungsweise der Aorta ascendens, die der Stabilisierung des Grafts dienten und zur Therapie der häufigen Ascendens-Begleiterkrankungen (Ektasie, Aneurysma) durchgeführt wurden.
Autograft-Funktion
In 44,4 Prozent waren keine Regurgitationserscheinungen über dem Autograft nachweisbar. 52,6 Prozent zeigten höchstens eine milde Aorteninsuffizienz (trivialer Charakter der Insuffizienz bei drei Viertel aller Untersuchten), bei 2,8 Prozent war eine Regurgitation zweiten Grades und in 0,2 Prozent dritten Grades nachweisbar. Die Bedeutung der geringen Regurgitationen ist unklar. Es konnten keine Evidenzen abgeleitet werden, die diese in der Dopplersonographie festgestellten Auffälligkeit als Ausgangspunkt einer progredienten Klappeninsuffizienz identifiziert hätten. Im Mittel betrug der maximale Druckgradient über dem Autograft 6,6 ± 4,5 mm Hg, der mittlere Ausflusstraktgradient 3,6 ± 2,4 mm Hg. Die Daten unterstreichen die effektive Nachlastsenkung durch das biologische Substitut auf ein physiologisches Niveau bei den meisten Patienten.
Homograft-Funktion
46,1 Prozent aller Patienten hatten bei der letzten Verlaufskontrolle keine Regurgitationserscheinungen über dem rechtsseitigen Homograft. Bei 46,3 Prozent wurde eine triviale bis milde Pulmonalklappeninsuffizienz (bis ersten Grades) diagnostiziert, bei 7,2 Prozent eine Insuffizienz zweiten Grades und in 0,4 Prozent lag ein Reflux dritten Grades vor. Im Mittel betrug der maximale Druckgradient über dem Homograft 16,6 ± 10,8 mm Hg, der mittlere Gradient war 8,8 ± 6,2 mm Hg. 21,5 Prozent der Patienten zeigten maximale Homograft-Gradienten > 20 mm Hg. Auch dies ist Ausdruck eines Degenerationsprozesses und wird im Niederdrucksystem des rechten Ventrikels meist gut toleriert. Die langfristigen Konsequenzen auf die Globalfunktion des rechten Ventrikels sind jedoch unbekannt.
Patientenzufriedenheit
88,5 Prozent aller Patienten bewerteten ihre kardiale Gesundheit als „gut oder sehr gut“. 10,9 Prozent beurteilten ihren Zustand als „befriedigend“ oder „ausreichend“.
Komplikationen
Bei 125 Patienten (21,2 Prozent) wurden in der Nachbeobachtungsperiode (maximal bis 13 Jahre, 2 221 Patientenjahre) Komplikationen mitgeteilt (Tod, Ross-assoziierte Reoperationen, weitere operative Eingriffe oder durch Klappen bedingte Komplikationen). Mehr als die Hälfte der nichtfatalen Probleme waren kardiale Arrhythmien (5,7 Prozent; vorwiegend Vorhofflimmern oder bradykarde Arrhythmien) und Sternuminterventionen (1,9 Prozent; zumeist Cerclagenentfernung). Tabelle 2 gibt eine Synopsis der Komplikationsarten, die absoluten Häufigkeiten sowie die korrespondierenden linearisierten Raten. 14 Patienten (2,4 Prozent) starben während der Verlaufsbeobachtung, 2 Patienten aus gesicherten kardialen Gründen (0,34 Prozent). Eine Reoperation des Autografts erfolgte bei 17 (2,9 Prozent), eine des Homografts in 8 Fällen (1,4 Prozent); enthalten sind hier zwei Reoperation des Auto- und Homografts. Eine hämodynamisch relevante Aorteninsuffizienz (n = 12) war die häufigste Indikation zur Autograft-Reoperation, wohingegen eine Stenose des Homografts die Hauptindikation zum Wechsel des rechtsseitigen Conduits darstellte (n = 6; Tabelle 2).
Überleben und Erfolg der Klappen-Reoperationen
Die sehr günstigen Verhältnisse der Überlebenswahrscheinlichkeiten nach Ross-Operation in beiden Gruppen sollten vor dem Hintergrund des Altersspektrums (auch des Erwachsenenklientels), der geringeren Komorbidität und der überwiegend guten systolischen Funktion des linken Ventrikels betrachtet werden. Beide Analysegruppen belegen, dass nur selten erneut interveniert werden musste, beziehungsweise eine Autograft-Reoperationen indiziert war (Grafik 2a). Die korrespondierende Darstellung zur Häufigkeit von Homograft-Reoperation zeigt ebenfalls günstige Werte im Erwachsenenalter; jedoch sind mehr Reinterventionen in der pädiatrischen Gruppe notwendig. Dies ist ein spezifisches Problem dieses Klientels (Grafik 2b).
Vergleich mit dem internationalen Ross-Register
Im internationalen Ross-Register (12) werden Daten von 5 578 Patienten erfasst (Oktober 2004). Das Patientenklientel ist wesentlich jünger (48,8 Prozent jünger als 30 Jahre, Deutsches Register: 24,8 Prozent). Nur 2,3 Prozent waren älter als 60 Jahre (Deutsches Register: 6,2 Prozent) und der Anteil an Grunderkrankungen des rheumatischen Formenkreises war wesentlich größer (12,2 versus 1 Prozent). Operiert wurde vorwiegend nach der Wurzelersatz-Methode (81,3 Prozent), seltener nach der subkoronaren Technik mit 10,9 Prozent (Deutsches Register: 51,2 versus 42,4 Prozent). Die Operationsletalität betrug 3,3 Prozent (Deutsches Register: 0,9 Prozent) und der Anteil der nichtfatalen Komplikationen in den ersten 30 Tagen 16,9 Prozent (Deutsches Register: 7,5 Prozent). Bei den Verlaufskontrollen waren 75,4 Prozent der Patientendaten vollständig (Deutsches Register: 96,7 Prozent). Die Sterblichkeit im Langzeitverlauf bei einer mittleren Verlaufsbeobachtung von 2,8 Jahren wird mit 2,8 Prozent (Deutsches Register: 2,4 Prozent in einem Beobachtungszeitraum von im Mittel 3,8 Jahren) angegeben, der Anteil der kardialen und nichtkardialen Todesursachen ist dem internationalen Register nicht zu entnehmen (Deutsches Register: 0,4 Prozent kardiale, 2,0 Prozent nichtkardiale Ursachen). Bei einer mittleren Verlaufsbeobachtungszeit von 2,8 Jahren wurden Reoperationen des Autografts in 5,8 Prozent und des Homografts in 2,8 Prozent erforderlich (Deutsches Register: 2,9 Prozent und 1,4 Prozent im Verlauf von im Mittel 3,8 Jahren).
Indikationen und Kontraindikationen
Als allgemein akzeptierte Indikation gilt die isolierte Aortenklappenerkrankung bei jungen Patienten im Alter zwischen 11 und 50 Jahren (12). Bei Kontraindikationen zur oralen Antikoagulation, bei Frauen mit Kinderwunsch und aktiven Menschen mit sportlichen Ambitionen ist die Ross-Operation eine attraktive Alternative. Aufgrund des Wachstumspotenzials des Autografts wird das Verfahren bei pädiatrischen Patienten bevorzugt (5). Bei einer auf die Aortenklappe begrenzten bakteriellen Endokarditis scheint die Autograft-Prozedur aufgrund einer geringen Reinfektionsrate vorteilhaft zu sein (7). Es zeichnet sich ab – basierend auf den zunehmenden wissenschaftlichen Erkenntnissen – dass in Zentren mit umfangreichen Erfahrungen das Indikationsspektrum erweitert wird: Mehrklappenoperationen (zum Beispiel Mitral- oder Trikuspidalklappenrekonstruktion), antiarrhythmische Operationen (wie Maze-Operation), eine koronare Bypass-Operation, ein Notfalleingriff, Korrekturen der Aorta ascendens oder die Reoperation nach Herzklappenersatz stellen grundsätzlich keine Kontraindikationen mehr dar (8). Ein Missverhältnis der Klappengrößen, insbesondere bei Aortenringdilatation, ist bei Erfahrungen des Operateurs mit plastischen Aortenwurzeleingriffen keine Kontraindikation. Eine Altersgrenze besteht nur insoweit, als die Ross-Operation nicht durchgeführt werden sollte, wenn die allgemeine Lebenserwartung mit Wahrscheinlichkeit unter der einer Bioprothese liegt (11). Kontraindikationen sind anatomische und strukturelle Defekte der Pulmonalklappe, Bindegewebserkrankungen (beispielsweise Marfan-Syndrom), aktive Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sowie eine fortgeschrittene koronare Herzkrankheit. Ein reduzierter Allgemeinzustand und eine erhebliche Einschränkung der linksventrikulären Funktion werden ebenfalls als Gegenanzeigen betrachtet. Ein Mangel an pulmonalen Homografts kann potenziell das Verfahren limitieren. Eine Bioprothese als Alternative ist nicht hinreichend bei diesem Operationsverfahren untersucht worden, Neuentwicklungen (wie dezellularisierte Homografts, Xenografts oder Entwicklung von Klappensubstitute in vitro) sind derzeit noch in der klinischen Erprobung oder im Experimentierstadium.
Ausblick
Mit der Ross-Operation steht ein alternatives Verfahren zur Verfügung, das im Rahmen der Therapieoptio-nen bei Aortenklappenersatz anderen
biologischen Ersatzverfahren überlegen ist. Morphologie und Funktion
des Autografts unterstreichen, dass diese Form des Klappenersatzes den physiologischen Erfordernissen nahe kommt. Jüngeren, aktiven Patienten sollte das Therapieverfahren im Rahmen der präoperativen Erörterungen bekannt gemacht werden. Die potenziellen Limitationen (bivalvulärer Eingriff, nicht ausreichende Erkenntnisse zur Langzeitstabilität) sollten mit den Limitationen bekannter Klappensubstitute abgewogen werden, um nach dem heutigen wissenschaftlichen Kenntnisstand eine hinreichende Konsensbasis zu schaffen.
Registermitarbeiter, teilnehmende Kliniken und Mitarbeiter, die wesentlich zur Datengewinnung beigetragen haben. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck (Klinik für Herzchirurgie): K. Meyer (Registersekretariat, Datenmanagement), N. Kaiser (Datenmanagement), Dr. med. C. Schmidtke. Von den teilnehmenden Kliniken haben wesentlich zur Registerdatenerfassung beigetragen. Sana Herzchirurgische Klinik Stuttgart GmbH: Prof. Dr. med. J.-G. Rein, Prof. Dr. med. W. Hemmer, C. A. Botha, FCS (SA), Dr. med. J. O. Böhm. Deutsches Herzzentrum München (Klinik an der Technischen Universität München): Prof. Dr. med. R. Lange, Dr. med. J. Hörer Universitätsklinikum Frankfurt (Klinik für Thorax-, Herz- und thorakale Gefäßchirurgie): Prof. Dr. med. A. Moritz, Dr. med. A. Simon. Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität (Klinik und Poliklinik für Herzchirurgie): Prof. Dr. med. T. Wahlers, Priv.-Doz. Dr. med. U. Franke, Dr. med. N. Madershahian. Deutsches Herzzentrum Berlin (Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie): Prof. Dr. med. R. Hetzer, Dr. med. M. Hübler. Universitätsklinikum Tübingen (Universitätsklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie): Prof. Dr. med. G. Ziemer, Dr. med. T. Walker, Dr. med. B. Kosan. Wir danken den vielen Kollegen in Klinik und Praxis, die durch ihre Mitarbeit die Registererhebung ermöglicht haben.



Manuskript eingereicht: 2. 11. 2004, revidierte Fassung angenommen: 26. 1. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2090–2097 [Heft 30]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans-Hinrich Sievers
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Klinik für Herzchirurgie
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
E-Mail: sievers@med.inf.mu-luebeck.de
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