ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2005Unkonventionelle Therapien der multiplen Sklerose: Nutzen unklar

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Unkonventionelle Therapien der multiplen Sklerose: Nutzen unklar

Dtsch Arztebl 2005; 102(30): A-2102 / B-1774 / C-1678

Schwarz, Stefan

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LNSLNS Zusammenfassung
Die meisten MS-Patienten setzen unkonventionelle Therapien ein. Vor allem spezielle Diäten werden vielfach angewandt. Der Nutzen dieser Therapien ist unsicher, die möglichen Risiken weitgehend unbekannt. Die Datenlage ist spärlich, es existieren Hinweise auf günstige Auswirkungen ungesättigter Fettsäuren. Die Einnahme von Vitamin D ist mit einem geringeren Erkrankungsrisiko assoziiert. Für eine nach Krankheitsbeginn einsetzende Therapie mit Vitamin D gibt es keine ausreichende Basis. Spekulativ ist die günstige Wirkung einer Zufuhr verschiedener Mineralstoffe, Selen, Antioxidanzien, Fischöl oder Vitamine. Viele Patienten geben eine subjektive Besserung von Spastik, Ataxie oder Schmerzen unter Cannabinoiden an, auch wenn objektive Parameter unverändert bleiben. Die hyperbare Oxygenation zeigte in mehreren Studien heterogene Ergebnisse. Keine dieser Therapiestrategien kann empfohlen werden.

Schlüsselwörter: multiple Sklerose, alternative Therapie, Ernährung, hyperbare Oxygenation, Cannabis

Summary
Alternative and Complementary Therapies in Multiple Sclerosis
Most MS patients adopt unconventional therapies, although the scientific evidence is scarce. The efficacy of these therapies is unproven, and possible risks are largely unknown. Frequently, particular diets are used. Possibly, unsaturated fatty acids may prove beneficial. Long-term supplementation of vitamin D is associated with a decrease in the incidence of MS. There is, however, insufficient evidence to indicate the influence of Vitamin D on the course of the disease. The effects of various minerals, selenium, antioxidant compounds, fish oil or vitamins remain speculative. Many patients use cannabis to alleviate spasticity and pain. Hyperbaric oxygenation has been the subject of several studies with heterogeneous results. None of these therapies can be recommended.

Key words: multiple sclerosis, alternative therapys, diet, hyperbaric oxygenation, cannabis


Zur Therapie der multiplen Sklerose (MS) stehen mit Beta-Interferonen, Glatiramerazetat, Mitoxantron und Corticoiden wirksame Arzneistoffe zur Verfügung. Allerdings führt kein Medikament zu einer Heilung. Die Therapieeffekte sind aber nur moderat, und der langfristige Nutzen ist noch nicht ausreichend untersucht (23). Zudem verläuft die Erkrankung auch unter diesen Therapien langfristig oft progredient. Für Subgruppen, insbesondere für Patienten mit chronisch progredientem Krankheitsverlauf, ist die Wirksamkeit dieser Arzneimittel nicht nachgewiesen. Deswegen überrascht es nicht, dass viele Patienten mit unkonventionellen Heilverfahren experimentieren. Aus der großen Zahl der unkonventionellen Therapien, die bei MS angewendet werden (Kasten), beschränken die Autoren sich in dieser Übersicht auf Maßnahmen, über die wissenschaftliche Untersuchungen vorliegen oder die zumindest eine rationale Basis haben.
Unkonventionelle Therapien
Die Abgrenzung unkonventioneller versus konventioneller Therapien ist schwierig. Weder das Kriterium des wissenschaftlichen Wirkungsnachweises noch die Rationalität oder Irrationalität einer Therapie haben eine hohe Trennschärfe (94). Zudem beruhen viele konventionelle symptomatische Therapien ebenfalls auf anekdotischer Evidenz und nicht auf großen Therapiestudien (52). So ist beispielsweise Physiotherapie zur Behandlung von MS-Symptomen allgemein akzeptiert, obwohl valide klinische Studien über den langfristigen Nutzen fehlen. Die Autoren benutzen die pragmatische Definition der Cochrane Collaboration: „Komplementäre und alternative Medizin ist ein weiter Bereich therapeutischer Ressourcen [. . .] unterschiedlich zu denen des politisch dominanten Gesundheitssystems einer bestimmten Gesellschaft [. . .] Die Grenzen zwischen komplementärer und alternativer Medizin und dem dominanten System sind nicht immer scharf oder festgelegt“ (16).
Stellenwert unkonventioneller Therapien bei MS-Patienten
Unkonventionelle Verfahren werden von den meisten MS-Patienten im Verlauf der Erkrankung eingesetzt (47, 55, 62). Dabei sind regionale Gegebenheiten von Bedeutung. So werden zum Beispiel in Nordamerika häufig Gebete eingesetzt (55), was in Europa weniger populär ist. In einer deutschen Erhebung gaben 64 Prozent der Patienten an, unkonventionelle Therapien anzuwenden (88), vor allem Frauen, schwer Erkrankte und religiöse Patienten.
Das wichtigste Motiv der Patienten ist weniger Misstrauen gegenüber der Schulmedizin, sondern der Wunsch, keine Chance zu verpassen und aktiv in den Krankheitsprozess einzugreifen. Die meisten Patienten führen unkonventionelle Therapien in Eigenregie durch, der behandelnde Arzt wird häufig nicht informiert (62, 66, 88).
Die Effekte der unkonventionellen Therapien werden von den Patienten übereinstimmend als positiv beurteilt. Nebenwirkungen werden selten angegeben (62, 88). In einer kanadischen Befragung berichteten fünf Prozent der Anwender über Nebenwirkungen, dagegen 72 Prozent über positive Effekte (62).
Abzuratende unkonventionelle Therapien
Weder der Nutzen noch die Risiken unkonventioneller Therapien sind wissenschaftlich gesichert. Allgemein werden unkonventionelle Therapien als risikolos angesehen. Tatsächlich gibt es nur wenige Fallberichte über relevante Nebenwirkungen bei MS (25).
Erfahrungsgemäß ist es weder sinnvoll noch erfolgversprechend, Patienten, die eine unkonventionelle Therapie durchführen und von ihrer Wirkung überzeugt sind, abzuraten, solange die wissenschaftlich indizierte Therapie weitergeführt wird. Allerdings sind verschiedene unkonventionelle Therapien kostspielig. So kostet zum Beispiel der von der Firma Seviton vorgesehene Jahresbedarf an diversen Nahrungsergänzungsmitteln 2 029,35 Euro (74). Das hält viele Patienten aber nicht ab oder motiviert vielleicht sogar, diese und noch weit höhere Summen auszugeben. Die Auswirkungen auf die Lebensqualität sind schwer einschätzbar. Manche Maßnahmen sind aufwendig und teuer, was aber oft nicht als belastend, sondern im Gegenteil als stabilisierend erlebt wird.
Abgeraten werden sollte von Therapien, bei denen Komplikationen bekannt sind, die schmerzhaft oder grundsätzlich gefährlich sind. Aufgrund der Gefahr einer Immunreaktion müssen parenterale Behandlungen bei MS kritisch beurteilt werden. Dies trifft insbesondere auf die Frischzellentherapie zu, von der in seltenen Einzelfällen lebensgefährliche allergische Komplikationen bekannt sind (31), ebenso auch die gelegentlich bei Ataxie praktizierte Injektion homöopathischer Zerebellumextrakte.
Ein Zusammenhang zwischen Quecksilber und MS ist spekulativ. Die schmerzhafte und kostspielige Entfernung von Amalgamplomben ist nicht gerechtfertigt, zumal dabei relativ hohe Mengen Quecksilber freigesetzt werden (90).
Es gibt kaum Daten über Phytotherapeutika und MS. Wie alle Pharmaka können auch Phytotherapeutika Nebenwirkungen hervorrufen (21). Bei parenteraler Anwendung homöopathischer Pflanzenextrakte wurden Fälle einer akuten MS-Variante beschrieben (71).
Echinaceaprodukte werden trotz negativer Therapiestudien häufig zur Infektabwehr eingesetzt. Da immunstimulierende Wirkungen in vitro nachgewiesen sind (9, 70), führen viele Hersteller MS als Kontraindikation auf, obwohl klinische Daten hierzu fehlen.
Dasselbe trifft für Bienen- oder Schlangengiftinjektionen, hyperbare Oxygenation, Ozontherapie oder Eigenblutbehandlung zu. Diese Behandlungen könnten bei der MS wegen des Risikos allergischer Reaktionen oder der Bildung toxischer Radikale gefährlich sein.
Nahrungsergänzungsmittel
Zahlreiche Nahrungsergänzungsmittel, die von jedem in den Verkehr gebracht werden können, werden als unkonventionelle Heilmittel eingesetzt. Obwohl Qualität oder Verunreinigungen kaum überprüfbar sind, sind die Präparate in der Regel unbedenklich. Bei niedrigen Herstellungskosten vieler Substanzen und hohen Preise sind die Gewinnspannen groß.
Ungesättigte Fettsäuren
Es gibt epidemiologische Hinweise auf einen Zusammenhang der MS-Inzidenz mit dem Konsum gesättigter Fette tierischer Herkunft (46). In Tierexperimenten wurden immunmodulatorische und antiinflammatorische Effekte mehrfach ungesättigter Fettsäuren, vor allem der w-3-Fettsäuren beobachtet, die bei MS günstig sein könnten (10, 33). Aus den essenziellen Fettsäuren a-Linolensäure (w-3) und Linolsäure (w-6) werden andere Fettsäuren gebildet, die Vorstufen verschiedener Leukotriene und Prostaglandine sind. Diese Vorgänge sind komplex und unterliegen zahlreichen Regelmechanismen (11, 34). Die traditionelle Vorstellung, w-3-Fettsäuren (zum Beispiel im Fischöl) wirkten „antiinflammatorisch“ und w-6-Fettsäuren (zum Beispiel Arachidonsäure) „proinflammatorisch“, ist grob vereinfachend (34). Ein optimales Verhältnis von w-3 zu w-6 Fettsäuren wird mit etwa 1 : 5 angegeben. In den meisten Industrienationen ist dieses Verhältnis zugunsten der w-6 Fettsäuren verschoben (1 : 15 bis 1 : 19).
Die wichtigste w-6 Fettsäure, Linolsäure (zum Beispiel in Sonnenblumenöl) ist in Tiermodellen der MS wirksam (14, 35, 36, 49). Neben epidemiologischen Befunden bildete dies die Basis für drei kleine Therapiestudien mit Linolsäure (4, 51, 63). In keiner wurden günstige Effekte auf Schubrate oder Grad der Behinderung nachgewiesen. Eine Metaanalyse ergab allerdings, insbesondere für die Untergruppe der gering behinderten Patienten (EDSS-0-2), ein signifikant positives Ergebnis (20). Größere Studien mit Linolsäure wurden – vermutlich wegen des fehlenden kommerziellen Potenzials – nie durchgeführt. Eine Studie mit dem Öl der Nachtkerze (evening primrose), das reich an a-Linolensäure (w-6) ist, zeigte keine positiven Effekte (4).
Im Vergleich mit w-6 sind w-3 Fettsäuren (zum Beispiel Fischöl) bei MS schlechter untersucht, und die Resultate sind uneinheitlich (33). In der Nurses’ Health Study war kein Zusammenhang zwischen Inzidenz der Erkrankung und Konsum von w-3-Fettsäuren erkennbar (93). Zwei kleine Pilotstudien (32, 57) suggerieren positive Effekte von w-3-Fettsäuren auf den Krankheitsverlauf der MS. Die größte und methodisch beste kontrollierte Studie bei 292 Patienten (3) ergab positive Trends, aber keine signifikanten Unterschiede zwischen Fischöl und Placebo. Demgegenüber können hohe Dosen von w-3-Fettsäuren (> 3g/d) Nebenwirkungen (unter anderem Blutungskomplikationen, Fischgeruch) hervorrufen (45). Deswegen sollte eine hochdosierte Therapie mit w-3-Fettsäuren unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.
Der Nutzen ungesättigter Fettsäuren bei MS ist trotz Hinweisen aus epidemiologischen und experimentellen Studien ungesichert. Die Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, den Konsum mehrfach gesättigter Fette einzuschränken und ein bis zwei Fischmahlzeiten pro Woche zu konsumieren, ist schon aufgrund der kardiovaskulären Wirkungen der w-3- Fettsäuren gerechtfertigt (19). Für eine zusätzliche Einnahme von Fischölen oder anderen Fettsäurepräparaten gibt es keine Evidenz.
Calcium und Vitamin D
Seit langem wird über Zusammenhänge der geografischen Verteilung der MS mit Sonnenlichtexposition und Vitamin D spekuliert (17). Vitamin D hat vielfältige Effekte auf das Immunsystem und günstige Wirkungen in Tiermodellen der MS (12, 54). Teilnehmerinnen der prospektiven Nurses’ Health Study, die Vitamin-D-Präparate zu sich nahmen, hatten ein um 40 Prozent geringeres MS-Erkrankungsrisiko (53). Effekte einer Vitamin-D-Therapie bei manifester MS wurden hier nicht untersucht.
Bei MS-Patienten wird angesichts der hohen Rate an Osteoporose infolge Vitamin-D-Mangel, Inaktivität und Cortisontherapien die Indikation zu einer Prophylaxe mit Calcium und Vitamin D weit gestellt (77). Unsicher ist, ob der Krankheitsverlauf dadurch beeinflusst wird. Bisherige Interventionsstudien mit Vitamin D oder Calcium sind klein, methodisch schwach und im Ergebnis widersprüchlich (26,32).
Vitamin B12
Beziehungen zwischen Vitamin B12 und MS werden seit mehr als 50 Jahren angenommen (59, 76). MS-Patienten haben häufig einen manifesten B12-Mangel (6769, 75). Jedoch waren zwei kleine Therapiestudien mit Vitamin B12 enttäuschend (43, 86), sodass es für eine Behandlung der MS mit Vitamin B12 keine rationale Basis gibt. Bei suspekten Symptomen sollte ein Vitamin B12-Mangel ausgeschlossen werden, weil das klinische Bild eines Vitamin B12-Mangels von MS-Symptomen maskiert oder imitiert werden kann (29).
Selen und andere Antioxidanzien
Oxidative Prozesse spielen in der Pathogenese der MS eine wichtige Rolle (30). Es werden zahlreiche antioxidativ wirksamer Substanzen von MS-Patienten eingenommen, unter anderem die Vitamine A, C, E, Selen, Coenzym Q, Alpha-Liponsäure oder Anthocyane (zum Beispiel Rotweinextrakte). Die Wirksamkeit bei MS ist spekulativ. Da einige Antioxidanzien immunstimulierende Wirkungen haben, sind auch negative Effekte denkbar (7). Deswegen sollte vom Konsum dieser Substanzen abgeraten werden. Als potentes Antioxidans könnte Selen günstige Effekte ausüben. Untersuchungen zur Häufigkeit von Selenmangel bei MS ergaben divergierende Ergebnisse (40, 48, 78, 87). Trotz nachvollziehbarer theoretischer Überlegungen liegen bislang keine klinischen Daten vor, die den Einsatz von Selen rechtfertigen. In einer Therapiestudie mit Selen, Vitamin C und Vitamin E stieg zwar die Aktivität der Glutathionperoxidase in Blutzellen an (39), ein Effekt auf den Krankheitsverlauf war methodisch bedingt nicht erkennbar.
Epidemiologische Studien zeigten keinen klaren Zusammenhang zwischen Vitamin E und MS-Inzidenz (1, 6, 41, 92). Die Supplementierung mit den Vitamine A, C, und E ist ungefährlich, wenn die empfohlenen Höchstmengen nicht überschritten werden. Klare Hinweise für positive Effekte dieser Vitamine bei MS existieren nicht.
Spezielle Diäten
Enthusiastischen Erfahrungsberichten zum Trotz wurde ein Nutzen einer bestimmten Ernährung bei MS bisher nicht nachgewiesen (72). Fast alle Diäten sind wissenschaftlich nicht untersucht. Erwähnt sind hier nur drei populäre Varianten der zahlreichen „MS-Diäten“.
Ausgehend von der Tatsache, dass die MS erst seit der Industrialisierung bekannt ist, spekulierte Evers, dass „denaturierte“, das heißt verarbeitete Nahrung für die Entstehung der MS verantwortlich sei. Die Evers-Diät beruht darauf, jedes Lebensmittel so natürlich wie möglich zu belassen. Gekochte, gebackene, oder sonst in irgendeiner Weise verarbeitete Speisen werden vermieden (22). Ernährungsphysiologisch betrachtet handelt es sich um eine Variante der ovo-lakto-vegetabilen Ernährung. Die Einhaltung der Diät ist aufwendig. Wissenschaftliche Daten zugunsten der Evers-Diät liegen nicht vor.
Fratzer entwickelte auf dem Boden pathophysiologischer Theorien eine komplexe Therapie, deren zentraler Punkt die Modifikation der Fettzufuhr ist (28, 37). Daneben werden verschiedene Nahrungsergänzungsmittel verabreicht. Durch eine Änderung der Relation der w-3- zu w-6-Fettsäuren in der Ernährung soll die Produktion von Arachidonsäure und pro-inflammatorischer Zytokine verringert werden. Eckpunkt der Fratzer-Diät ist eine fettarme Kost mit besonderer Beschränkung der Linolsäure (also der Fettsäure, für die die besten Studienergebnisse vorliegen). Auch für die Fratzer-Diät gilt, dass es außer einer Fragebogenaktion (38) keine wissenschaftlichen Daten gibt.
Wichtigstes Ziel der Swank-Diät ist eine maximale Reduktion der Zufuhr gesättigter Fettsäuren (81, 82). Zusätzlich werden Pflanzenöl und Lebertran eingenommen. 144 Anwender der Swank-Diät wurden bis zu 34 Jahre nachuntersucht (83). Bei den Patienten, die sich streng an die Diät hielten, wurden positive Auswirkungen auf die MS beobachtet. Die Studie war weder kontrolliert noch randomisiert, und die Patientenauswahl nicht repräsentativ, sodass diese Studie nicht Basis einer Therapieempfehlung sein kann.
Cannabis
Anerkannt sind Cannabinoide zur Appetitstimulation bei Tumorkachexie und AIDS sowie bei chemotherapieinduziertem Erbrechen. Cannabinoide vermitteln über spezifische Rezeptoren im Gehirn (CB1) und an Zellen des Immunsystems (CB2) vielfältige Wirkungen, die sich auf Symptome und Verlauf der MS auswirken könnten. Cannabis wird, meist illegal, von MS-Patienten häufig (bis zu 16 Prozent) angewendet (13, 61, 79). Bei therapeutischer Anwendung wurden bisher keine bleibenden Gesundheitsschäden bekannt (Abbildung 1). Cannabinoide sind bei Tiermodellen der MS und Spastik wirksam (2, 18, 65, 89). Die meisten Therapiestudien sind klein und haben zweifelhafte Bewertungskriterien, die auf der Selbsteinschätzung der Patienten beruhen. Auch ist eine echte Verblindung wegen der psychischen Wirkungen nicht möglich. Eine Trennung von psychischen und somatischen Wirkungen ist bei Symptomen, wie Schmerz oder Allgemeinbefinden schwierig. Placeboeffekte sind wegen des positiven Vorurteils vieler Patienten unvermeidlich.
Einzelberichte und kleine Fallserien wiesen auf positive Auswirkungen von Cannabinoiden auf MS-assoziierte Spastik hin (8, 64, 85). Zwei kleine (42, 84) und eine größere randomisierte Studie mit 667 Patienten (91) zeigten aber keine Änderung der Spastik unter Cannabinoiden. In der CAMS-Studie (91) verbesserte sich die Gehstrecke, es trat eine subjektive Verbesserung von Schmerz, Schlaf, Muskelspasmen und Spastik ein. Wesentliche Nebenwirkungen waren nicht erkennbar. Insgesamt bestätigt die CAMS-Studie Ergebnisse früherer Arbeiten, dass Cannabinoide hauptsächlich das subjektive Empfinden der Patienten positiv beeinflussen (insbesondere die Schmerzwahrnehmung). Günstige Auswirkungen auf MS-assoziierte Schmerzen wurden auch in zwei weiteren Studien berichtet (58, 80). In Bezug auf Tremor fand trotz einzelner positiver Berichte (15, 50) eine kleine kontrollierte Studie keine Besserung unter Cannabinoiden (27).
Viele Patienten unter Cannabinoiden berichten von einem verbesserten Allgemeinbefinden. Allerdings ist die Wirksamkeit durch kontrollierte Studien nicht belegt. Deshalb können Cannabinoide bei MS nicht allgemein empfohlen werden. Bei einzelnen MS-Patienten mit schweren Symptomen, die auf übliche Maßnahmen nicht ansprechen, kann ein individueller Behandlungsversuch mit Cannabinoiden, das entweder als Fertigarzneimittel über die internationale Apotheke (Marinol) oder als Rezepturmedikament (Dronabinol) erhältlich ist (Abbildung 2), versucht werden (52, 73).
Hyperbare Oxygenation (HBO)
Aufgrund viel versprechender Experimente bei Tiermodellen und positiver Fallberichte wurden neun kontrollierte klinische Studien mit HBO bei 504 MS-Patienten durchgeführt. Die Ergebnisse sind in einer Metaanalyse zusammengefasst (5). Bis auf zwei Studien (24, 60) waren die Untersuchungen negativ (5, 44) oder wiesen sogar auf eine klinischer Verschlechterung hin (56). Sowohl die Risiken als auch die Kosten der HBO sind beträchtlich, sodass von dieser Therapie bei MS abgeraten werden sollte.
Fazit
Für keine der unkonventionellen Therapien liegt ausreichend wissenschaftliche Evidenz vor, um sie empfehlen zu können. Die klinischen Studien sind überwiegend klein und methodisch mangelhaft. Die Studienergebnisse sind aber keinesfalls durchgehend negativ, es gibt zahlreiche Hinweise auf die Wirksamkeit mancher Therapien. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass sich unkonventionelle Therapien weniger auf objektiv messbare Befunde der MS auswirken als vielmehr auf Selbstwahrnehmung, psychisches Wohlbefinden und Lebensqualität. Diese Hypothesen sollten mit geeigneten Zielkriterien in größeren Studien geprüft werden.



Manuskript eingereicht: 8. 11. 2004, revidierte Fassung angenommen: 5. 1. 2005

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2102–2107 [Heft 30]
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Stefan Schwarz
Neurologische Universitätsklinik
Klinikum Mannheim GmbH, der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer Ufer 1–3
68135 Mannheim
E-Mail: s.schwarz@neuro.ma.uni-heidelberg.de
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