ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2005Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe: „Wir sind auf dem Weg in die Zuteilungsmedizin“

POLITIK: Das Interview

Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe: „Wir sind auf dem Weg in die Zuteilungsmedizin“

Dtsch Arztebl 2005; 102(31-32): A-2137 / B-1803 / C-1707

Korzilius, Heike; Stüwe, Heinz

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Seit sechs Jahren steht Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe an der Spitze der Bundesärztekammer. Als Präsident der Ärztekammer Nordrhein wurde der Dürener Pathologe und Arzt für Allgemeinmedizin im Juni für vier weitere Jahre wiedergewählt.
Seit sechs Jahren steht Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe an der Spitze der Bundes­ärzte­kammer. Als Präsident der Ärztekammer Nordrhein wurde der Dürener Pathologe und Arzt für Allgemeinmedizin im Juni für vier weitere Jahre wiedergewählt.
Der Präsident der Bundes­ärzte­kammer erwartet von einem Regierungswechsel keine generelle Kursänderung in der Gesundheitspolitik.

DÄ: Herr Professor Hoppe, Sie haben wiederholt kritisiert, dass die Gesundheitspolitik der vergangenen Jahre von Misstrauen gegenüber der Ärzteschaft geprägt gewesen sei. Sind Sie unter diesem Blickwinkel mit den Wahlprogrammen der Parteien zufrieden?
Hoppe: Diese Misstrauenskampagne ist Bestandteil der gesamten Gesundheitspolitik. Denn wir sind auf dem Weg von einem freiheitlichen Gesundheitswesen, in dem die Entscheidungen individuell, im Verhältnis Arzt zu Patient gefallen sind, hin zu einer Versorgung, die von außen gesteuert wird. Dabei müssen Ärzte und Patienten gefügig gemacht werden, damit sie diese externen Entscheidungen akzeptieren und übernehmen. Das ist die Generallinie. Das Prinzip lautet: hier die Diagnose, dort der Warenkorb an Leistungen für Arzt und Patient, aus dem zugeteilt wird.

DÄ: Sehen Sie diese Tendenz parteiübergreifend?
Hoppe: Ja. Ob alle Politiker das reflektiert haben, weiß ich nicht. Aber die Berater, die ja Gesundheitspolitik mitgestalten, wollen das so. Auch von internationalen Organisationen wird das als richtig angesehen, zum Beispiel von der Welt­gesund­heits­organi­sation WHO. Öffentlich gegenüber Ärzten Misstrauen zu bekunden ist Bestandteil dieser Strategie. Die Behauptung, Ärzte betrieben nur Über-, Unter- und Fehlversorgung, zielte darauf ab, eine Stimmung zu erzeugen, in der man eine derartige radikale Umgestaltung des Gesundheitswesens vornehmen kann. Diese Politik ist auf die Schiene gesetzt.

DÄ: Worin zeigt sich das konkret?
Hoppe: Darin, dass Instrumente wie Hausarztvertrag und Disease-Management-Programme weitgehend akzeptiert sind. Auch die diagnosebezogenen Fallpauschalen stehen für einen bestimmten Warenkorb von Leistungen, die von Ärzten dann zugeteilt werden.

DÄ: Was kann die Ärzteschaft dagegensetzen?
Hoppe: Die Ärzteschaft hat selbst zum „Erfolg“ dieses Prozesses beigetragen, etwa durch die Übernahme der Leitlinien-Philosophie, die ja aus Ländern mit Zuteilungsmedizin kommt. Das heißt nicht, dass Leitlinien an sich schlecht sind. Sie hatten ursprünglich den Sinn, Ärzten zu helfen, sich rasch in konkreten Situationen kundig zu machen. Die Gesundheitsökonomie hat diese Gedanken missbraucht, sodass daraus immer mehr eine Warenkorb-Zuteilungsmedizin wird.

DÄ: Aber die Mittel sind ja nun einmal begrenzt. Was halten Sie von den Finanzierungsvorschlägen der Parteien für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung (GKV)?
Hoppe: Dass das derzeitige System nicht mehr hält, ist Allgemeingut geworden. Der Anteil des Lohns aus abhängiger Arbeit am Volkseinkommen ist heute wesentlich geringer als zu der Zeit, als das Versicherungssystem eingeführt wurde. Solange es Selbstzahler gibt, die die Unterfinanzierung der GKV kompensieren, funktioniert das System noch einigermaßen auf relativ hohem Niveau. Wenn diese Kompensationsgelder aber in einer Bürgerversicherung entfallen, dann sinkt das ganze System ab.
Der GKV liegt ja die Idee zugrunde, alle diejenigen zu versichern, die schutzbedürftig sind, und die anderen sich selbst
zu überlassen. Heute wird das so dargestellt, als ob die gesetzlich und die privat Versicherten unterschiedliche Privilegien genössen. Das ist eine Umdeutung. Ich bin nicht sicher, ob alle Bürger Deutschlands schutzbedürftig sind. Insofern wäre eine Bürgerversicherung nichts anderes als eine zweckgebundene Steuer.

DÄ: Aber die Beitragspflicht in der GKV einfach auf alle auszudehnen klingt doch recht einfach . . .
Fotos: Eberhard Hahne
Fotos: Eberhard Hahne
Hoppe: Das mag so sein. Ich höre allerdings immer von verfassungsrechtlichen Problemen, was die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) angeht. Die PKV hat für ihre Versicherten Alterungsrückstellungen in beträchtlichem Umfang gebildet. Was will man den Privatversicherten zum Ausgleich anbieten?

DÄ: Und dass mit der Bürgerversicherung mehr Geld ins System käme, macht Sie auch nicht zum Verfechter dieser Idee?
Hoppe: Nein, das ist eine Milchmädchenrechnung. Denn es kommen ja auch mehr potenziell Kranke dazu. Man darf überdies nicht meinen, dass die jetzt Privatversicherten ihre Inanspruchnahme von Leistungen, die durch Anreize wie Beitragsrückgewähr und Selbstbeteiligung geprägt ist, unverändert beibehalten, wenn sie Kassenmitglieder werden. Die werden dann das System so in Anspruch nehmen wie alle anderen GKV-Versicherten und mehr Kosten verursachen.

DÄ: Die Union scheint selbst nicht mehr so recht an ihr Gesundheitsprämienmodell zu glauben . . .
Hoppe: Ich habe den Eindruck, man befürchtet, mit dem ausgerechneten Zuschuss aus Steuermitteln nicht auszukommen.
Wenn wir auf der Seite der Leistungserbringung immer mehr in wettbewerbliche Strukturen übergehen, wenn es als gut empfunden wird, dass private Investoren sich auf dem Gebiet tummeln, dann wäre es konsequent, auch auf der Finanzierungsseite zu wettbewerblichen Strukturen zu kommen. Das heißt: Man müsste eigentlich die GKV privatisieren. Dann hätte man eine komplett private Struktur und müsste Personen, die ihre Versicherungsbeiträge nicht aufbringen können, aus dem Staatssäckel unterstützen. Jetzt bleiben wir irgendwo auf der Hälfte stehen, weil immer noch von Solidarität die Rede ist. In Wirklichkeit haben sich die Politiker vom Grundgedanken der Solidarität längst verabschiedet.

DÄ: Mit beiden Reformmodellen sind Sie nicht einverstanden. Was wäre denn Ihr Vorschlag?
Hoppe: Beide Modelle garantieren nicht, dass die aufgrund der Morbidität notwendigen und aufgrund des medizinischen Fortschritts möglichen Leistungen finanzierbar sind. Entwicklungsfähiger ist sicher das Prämienmodell.

DÄ: Dessen Funktionieren aber von Zuschüssen aus Steuermitteln und damit von der Politik und den jährlichen Etatberatungen abhängt.
Hoppe: Deshalb muss sichergestellt sein, dass die erhobene Steuer zweckgebunden ist. Die Bürgerversicherung wäre ein reines Steuermodell mit sehr großer Einwirkungsmöglichkeit derjenigen, die das Geld verwalten, auf die Leistungserbringung, auf die Interaktion zwischen Patienten und Ärzten.
DÄ: Der erste Schritt zu einem Prämienmodell wäre die Festschreibung des Arbeitgeberzuschusses zur GKV. Das unterstützen Sie?
Hoppe: Ja. Allerdings ist der Anteil der Arbeitgeberbeiträge an den gesamten Lohnnebenkosten so klein, dass dies kaum der Grund sein kann, keine Arbeitsplätze zu schaffen.

DÄ: Quer durch die Parteien wird eine Senkung der Lohnnebenkosten verlangt...
Hoppe: Das fordern alle. Aber eigentlich müssten die Arbeitgeber schon jetzt kräftig Stellen geschaffen haben, denn die Beitragssätze zur GKV sind ja konstant geblieben, teilweise sogar gesunken. Trotzdem werden weiter Arbeitsplätze abgebaut.

DÄ: Was halten Sie von dem Vorschlag, ergänzend zur Umlagefinanzierung der GKV und der gesetzlichen Pflegeversicherung Elemente der Kapitaldeckung einzuführen?
Hoppe: Wünschenswert wäre es schon. Das wird aber nur langfristig gehen bei der Menge an Kapital, die gebraucht würde.

DÄ: Von der Einnahmenseite der GKV zur Ausgabenseite: Die Parteien halten sich hier sehr bedeckt. Was erwarten Sie?
Hoppe: Wir hatten Mitte der Neunzigerjahre in Lahnstein eine große Koalition, ebenso 2003 beim GKV-Modernisierungsgesetz (GMG). Ich vermute, dass das weitergehen wird und dass deshalb die Parteien sich nicht im Detail äußern. Sie sind alle auf dem Wege, auf der Ausgabenseite eine Art strukturelle Rationierung durchzusetzen. Die eine Methode ist, das Leistungsangebot zu vermindern und in einen Wettbewerb zu treiben. Das Ergebnis ist die Ausrichtung des Angebots nicht mehr am Prinzip der Daseinsvorsorge, sondern allein an der Nachfrage. Damit wird die Inanspruchnahme schwieriger, zum Beispiel durch Wartezeiten. Das erkennt man jetzt schon am Verhalten der Aktiengesellschaften und gewinnorientierten GmbHs. In der Privatwirtschaft ist das völlig normal. Keine Fluggesellschaft fliegt gern mit leeren Sitzen.
Die andere Methode besteht darin, verbindliche Warenkörbe für das Leistungsgeschehen festzulegen. Das ist die Aufgabe des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses
(G-BA) und des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Ziel ist, den Begriff des „Notwendigen“ im Sozialgesetzbuch V so zu definieren, dass die Versorgung noch finanzierbar ist. Was für den Einzelnen notwendig ist, gerät dabei mehr und mehr aus dem Blick.

DÄ: Der G-BA macht geltend, dass manches in den Markt gedrückt werden soll, obwohl es keinen Nutzen hat. Dafür dürfe die Solidargemeinschaft kein Geld ausgeben.
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Hoppe: Die allgemeine Aussage „Das hat keinen Nutzen“ stimmt statistisch, aber nicht für jeden einzelnen Menschen. Das eigentlich Ärztliche ist es ja zu erkennen, wem es hilft, und wenn es nur eine psychologische, eine palliative Wirkung hat.

DÄ: Aber sehen zumindest die Ärzte im G-BA nicht ihre Aufgabe darin, bei den Behandlungsmethoden die Spreu vom Weizen zu trennen?
Hoppe: Die Spreu vom Weizen zu trennen ist ein wissenschaftlicher Prozess, der schon vorher stattgefunden hat. Hier geht es um die Zuteilung des Weizens. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss ist nicht Gestalter, sondern Rationierungsverwalter. Es stimmt nicht, dass nur das abgelehnt wird, was nicht nötig ist. Wenn Sie an die Schmerztherapie bei Tumorkranken denken oder an die antiemetische Therapie bei Patienten, die Zytostatika bekommen, da gibt es doch Qualitätsunterschiede.
Bei einem billigen Arzneimittel erbricht der Patient zweimal am Tag, bei einem teureren überhaupt nicht. Ein Privatpatient bekommt das teure Mittel selbstverständlich erstattet.
Aus diesen Gründen beteiligt sich die Bundes­ärzte­kammer nicht am G-BA.
Auch für die Kolleginnen und Kollegen von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, deren Mitwirkung zu ihrem gesetzlichen Auftrag gehört, ist das schwer genug. Aber es ist nicht anders möglich. Die Alternative wäre ja – wie in den USA–, drei Viertel
der Bevölkerung einigermaßen erträglich zu versorgen und ein Viertel überhaupt nicht. Das kann man noch weniger verantworten. Deshalb ist es schon in Ordnung, möglichst viel für alle zu sichern, wenn schon nicht alles für alle geht. Man muss es nur deutlich sagen. Was mich stört, ist, dass das als Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Qualität verkauft wird.

DÄ: Wo müsste man ansetzen, um das zu ändern?
Hoppe: Man muss die Menschen fragen, ob sie wirklich wollen, dass unser Gesundheitssystem mit den heute zur Verfügung stehenden Mitteln auszukommen
hat oder ob sie nicht bereit wären, mehr auszugeben. In den Vereinigten Staaten erreichen die Gesundheitsausgaben nicht knapp 11 Prozent des Bruttoinlandsprodukts wie bei uns, sondern 14 Prozent, obwohl 40 Millionen Menschen nicht versorgt sind. Experten sagen, in zehn Jahren dürften es dort 18 Prozent oder mehr sein. Die Gesundheitssysteme in Ländern mit niedrigeren Beitragssätzen als in Deutschland leisten ja auch weniger als das deutsche. Es ist nicht wahr, dass das holländische System oder das in Schweden, Dänemark oder Finnland so viel leistet wie wir.

DÄ: Die Differenz wird dann zum Teil privat gezahlt. Besteht der Ausweg auch hierzulande in den Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL)?
Hoppe: Ich sehe durchaus, dass sich das ausweiten wird. In anderen Ländern spricht man vom grauen Markt. In dem IGeL-Papier, das die Bundes­ärzte­kammer zur Diskussion gestellt hat, heißt es ja, dass sich der GKV-finanzierte Bereich reduziert. Das Notwendige wird dem Finanzierbaren angepasst. Wir sind noch nicht so weit, dass Menschen nicht mehr versorgt werden. Aber hier und da sind wir an der Grenze angelangt. Der IGeL-Katalog soll helfen, diese sich entwickelnden Defizite auszugleichen. Es geht auch darum, die Ausschläge zur anderen Seite hin zu beenden, dass Ärzte Patienten etwas empfehlen, was wirklich nicht sinnvoll und wünschenswert ist. Wir wollen IGeL aus der Schmuddelecke holen.

DÄ: Wenn die Politik sich vor der Entscheidung mehr Geld oder weniger Leistungen drückt, was kann da die verfasste Ärzteschaft tun?
Hoppe: Das Erste: mehr aufklären. Wir müssen den Patienten klar machen, dass Ärzte permanent Rationierungsentscheidungen treffen müssen. Was ich unzumutbar finde: dass die Kolleginnen und Kollegen den Patienten gegenüber so tun müssen, als wenn sie das Beste bekämen, aber genau wissen, dass das nicht der Fall ist. Wenn das in der Öffentlichkeit verstanden wird, dann wird sich die Stimmung eines Tages ändern. Dann wird nicht mehr das Herabdrücken der Lohnnebenkosten das Ziel der Gesundheitspolitik sein. Einen beträchtlichen Teil dieser Aufklärung haben wir schon geschafft. Die Leute spüren und erleben, dass ihr Arzt rationieren muss.

DÄ: Glauben Sie, dass ein solches Umdenken durch einen Regierungswechsel unmittelbar bevorsteht?
Hoppe: Nein, das glaube ich nicht. Die einzige gesundheitspolitische Streitfrage zwischen beiden Lagern ist die Finanzierungsseite, nicht die Ausgabenseite. Höchstens der Respekt vor denen, die im Gesundheitswesen arbeiten, ist unterschiedlich ausgeprägt.

DÄ: Sie haben das Vordringen privater Investoren angesprochen. Ist es nicht verständlich, dass Kommunen finanziell Not leidende Krankenhäuser an private Investoren verkaufen, um sie überhaupt zu erhalten? !
Hoppe: Ich übe keine Pauschalkritik an privaten Klinikbetreibern. Sie haben Geld für Investitionen, das der Staat und die Kommunen nicht haben. Insofern werden sich die Privaten weiter ausbreiten, aber nur bis zu dem Punkt, bis zu dem sich Geld verdienen lässt. Ich kann mir nicht vorstellen, dass die komplette Versorgung der Bundesrepublik Deutschland durch gewinnorientierte Einrichtungen möglich ist. Es gibt eine relative große Zahl von Kranken, mit denen man einfach kein Geld verdienen kann. Deshalb stricken die privaten Klinikbetreiber erstens ihr Leistungsangebot so, dass
die Gewinnorientierung nicht gefährdet wird. Und zweitens achten sie bei ihren Imagekampagnen darauf, dass sie für solche Patienten attraktiv sind, die Gewinn bringende Behandlungen benötigen.

DÄ: Aber den Vorwurf, sie böten nur bestimmte lukrative Leistungen an, weisen die Privaten zurück . . .
Hoppe: Sie loben sich, weil sie niedrigere Todesraten haben. Das können sie erreichen, ohne sich dem Vorwurf auszusetzen, sie erbrächten bestimmte Leistungen nicht. Man kann beispielsweise Hüftendoprothesen in großer Zahl machen, aber bestimmte Patienten ablehnen, bei denen das Risiko zu groß ist. Das geht so lange gut, wie die Privaten einen gewissen Prozentsatz des Marktes bestreiten. Wenn die Privaten aber ein Land komplett versorgen müssten, hätten sie dieselben Probleme wie die öffentlichen Kliniken.

DÄ: Die Mildtätigkeit weiche dem Kommerz, haben Sie einmal gesagt. Ändert sich auch das Selbstverständnis der Ärzte, und spielt dieser Wandel auch eine Rolle beim Ärztemangel?
Hoppe: Das muss man auseinander halten. Es gibt Ärzte, die die Kommerzialisierung so verinnerlicht haben, dass sie in diesem Betrieb mitmachen. Wenn ich beispielsweise beobachte, dass Ärzte in Aktiengesellschaften einsteigen, die Produkte herstellen, die sie selber benötigen, geht das in die Richtung. Dann gibt es Ärzte, die eher das Helfersyndrom haben, die sich der ursprünglichen Idee des Arztberufs verpflichtet fühlen. Diese Kolleginnen und Kollegen haben Probleme mit dem System, den Rationierungen und der damit verbundenen Bürokratie, und sie verabschieden sich aus dem Arztberuf.
Wir haben ja keinen Ärztemangel. Wir haben einen Mangel in der direkten und mittelbaren Patientenversorgung.

DÄ: Ist ein Teil des Problems hausgemacht? Wenn Ärzte immer nur über unzumutbare Arbeitsbedingungen und sinkende Einkommen klagen, wird den jungen Leuten doch kein positives Arztbild vermittelt.
Hoppe: Aber wenn die Lage so ist, kann man sie doch nicht anders schildern. Die Mehrzahl der heutigen Ärzte hat sich zu einer Zeit für den Beruf entschieden, als der Arzt noch Freiberufler war, die Therapiefreiheit das normale ärztliche Handeln darstellte und die Einkommenssituation stabil und günstig war. Diese Erwartungen werden nun enttäuscht. Mit den Einkommen geht es abwärts, seitdem 1982 die Gesamtvergütung der Vertragsärzte an die Grundlohnentwicklung angebunden wurde. Und von freier Entscheidung ist immer weniger die Rede. Das ist die Realität.

DÄ: Deutsche Ärzte, die in Großbritannien und Skandinavien arbeiten, loben, dass es dort flachere Hierarchien gibt.
Hoppe: Das ist ein Teil des Problems, völlig richtig. Die Führungsstruktur im ärztlichen Dienst der Krankenhäuser kommt aus dem Militär. Gegen diese Tradition, die noch nicht ganz überwunden ist, kämpft der Marburger Bund seit 1971. Der Witz ist: Diejenigen, die über das System schimpfen, tun das so lange, bis sie eine Leitungsposition erreicht haben. Und dann verhalten sie sich oft genauso wie ihre Vorgänger. Das zu ändern ist des Schweißes der Edlen wert. Zu den Edlen versuche ich mich zu zählen.

DÄ: Ist das Problem des Ärztemangels in der Politik angekommen?
Hoppe: Es wird verdrängt. Die Politiker wollen es nicht wirklich sehen. Wer Wettbewerb ausruft, muss auch auf Wettbewerbselemente setzen und die Bedingungen schaffen, dass Ärzte in die Uckermark kommen. Das heißt: Sie müssen mehr verdienen. Dazu ist aber das heutige System zu starr. Was die KVen an Anreizen anbieten, ist ja aus der Gesamtvergütung entnommen.

DÄ: Zur medizinischen Ethik: Bundeskanzler Gerhard Schröder hat sich für eine Lockerung der Vorschriften zur embryonalen Stammzellforschung ausgesprochen. Wird das ein Wahlkampfthema?
Hoppe: Nein, das ist zu kompliziert. Aber es wird ein sehr politisches Thema werden, weil wir eine Frage bisher nicht beantwortet haben: Wie verhalten wir uns in Deutschland, wenn es irgendwo in der Welt gelingt, durch therapeutisches Klonen Menschen zu helfen, denen man heute nicht helfen kann? Sagen wir dann, das ist ethisch nicht vertretbar? Das kann ich mir nicht vorstellen. Deswegen bin ich sicher, dass die Gesetzesbestimmungen auf den Prüfstand kommen. Und wir müssen uns dazu noch einmal intensiv Gedanken machen – zusammen mit der Theologie, der Philosophie. Ich habe deshalb die Zentrale Ethikkommission bei der Bundes­ärzte­kammer gebeten, sich mit dem Thema noch einmal zu befassen.

DÄ: Sie persönlich sind da nicht festgelegt?
Hoppe: Dann bräuchte ich ja keinen Rat mehr. Wenn man zulässt, dass man embryonale Stammzellen aus dem Ausland verwendet, die vor einem bestimmten Datum angefallen sind, hat man ja den ersten Schritt gemacht. Das war ein Kompromiss, mit dem zu diesem Zeitpunkt der Streit beigelegt war, aber sicher noch nicht entschieden ist.

DÄ Fragen: Heike Korzilius und Heinz Stüwe

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