Sturzprävention bei Senioren: Eine interdisziplinäre Aufgabe

Ärztinnen und Ärzte können einen wesentlichen Beitrag leisten, indem sie Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko identifizieren und präventive Maßnahmen veranlassen.

Stürze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter. Die sturzbedingten Verletzungen, wie zum Beispiel hüftnahe Oberschenkelfrakturen, sind häufig schwerwiegend und münden oftmals in dauerhafte Pflegebedürftigkeit. Sturzprävention leistet daher einen wesentlichen Beitrag, individuelle und soziale Belastungen zu vermindern und vor allem Lebensqualität, Selbstständigkeit und Mobilität im Alter zu verbessern (1, 2).
Exakte Zahlen zur Häufigkeit von Stürzen fehlen in Deutschland noch. Es wird geschätzt, dass von den zu Hause lebenden Personen älter als 65 Jahre etwa 30 Prozent mindestens einmal jährlich stürzen, von den über 80-Jährigen mehr als 40 Prozent. Pflegeheimbewohner haben ein besonders hohes Sturzrisiko, hier stürzt mehr als die Hälfte mindestens einmal im Jahr. Mit steigendem Alter und zunehmender Morbidität steigt das Risiko. Frauen sind häufiger als Männer betroffen (3, 7, 9–12).
Nach internationalen Studien verursachen etwa zehn Prozent der Stürze behandlungsbedürftige Verletzungen. Etwa fünf Prozent führen zu Knochenbrüchen und ein bis zwei Prozent zu Hüftfrakturen (proximale Femurfrakturen). Nach der Krankenhausdiagnosestatistik wurden 1998 fast 120 000 Fälle von Hüftfrakturen angegeben. 90 Prozent der Behandlungsfälle betrafen Personen älter als 65 Jahre (3, 7, 9–12). Nach Daten des Statistischen Bundesamtes steigt dieser Frakturtyp jährlich um vier Prozent.
Die individuellen und gesellschaftlichen Folgen von Stürzen sind erheblich. Rund 50 Prozent der Patienten erlangen ihre ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück, etwa 20 Prozent werden auf Dauer pflegebedürftig. Nach Schätzungen entstehen in Deutschland für die unmittelbare medizinische Behandlung von Hüftfrakturen Kosten von mehr als einer Milliarde Euro jährlich, wobei die pflegerischen Langzeitkosten sowie indirekte Kosten, wie zum Beispiel Arbeitsausfallzeiten von Angehörigen, nicht mit eingerechnet sind (3, 7, 9–12).
Eine Reihe von sturzassoziierten Merkmalen und Risikofaktoren für Sturz und sturzbedingte Verletzungen sind in der Literatur beschrieben (Kasten 1). Meist handelt es sich bei Sturzereignissen im Alter um lokomotorische Stürze bei Personen mit Funktionsdefiziten bei alltäglichen Umgebungsbedingungen oder Tätigkeiten, bei denen situative, exogene, iatrogene und endogene Faktoren zusammenwirken.
Sturzassozierte Merkmale und Risikofaktoren sind nicht nur wichtig für die Identifikation von sturzgefährdeten Personen (Risikoassessment), sondern auch potenzielle Ansatzpunkte für Präventionsmaßnahmen. Interventionen, die einen Sturz verhindern sollen, sind ebenso vielfältig wie die Faktoren, die zu einem Sturz führen (Kasten 2). Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass einzelne unspezifische Interventionen häufig unwirksam sind. Dagegen konnten spezifische multifaktoriell angelegte Programme das Risiko von Stürzen im Vergleich zu Kontrollgruppen um bis zu 40 Prozent verringern (13, 14). In welchem Umfang diese Programme sturzbedingte Verletzungen, insbesondere Hüftfrakturen, vermeiden helfen, kann nicht abschließend beurteilt werden. Aus methodischen Gründen sind dazu Untersuchungen mit einer großen Zahl von Probanden erforderlich.
Besondere Bedeutung kommt dem Training von Kraft und Balance zu, wenn es von weiteren Maßnahmen flankiert wird. In einem Modellprojekt in Ulm, das auch auf ganz Baden-Württemberg ausgedehnt ist, wurde Kraft- und Bewegungsförderung in Heimen implementiert, flankiert von umgebungsbezogenen Maßnahmen und Hüftprotektoren. Hier konnte das Sturzrisiko um 40 Prozent, die Häufigkeit von Hüftfrakturen um 30 Prozent gesenkt werden (15, 16).
Im Hinblick auf frakturpräventive Maßnahmen ist die Wirksamkeit für die Gabe von Vitamin D und Calcium für ältere institutionalisierte Patienten belegt, die zu wenig Licht erhalten. Bei Senioren, die im eigenen Haushalt leben, werden Vitamin D und Bisphosphonate diskutiert (4).
Bewiesen ist auch, dass Hüftprotektoren im Falle eines Sturzes das Risiko für eine Hüftfraktur reduzieren können
(9, 17, 18, 19). Dabei wirken sie sofort und als singuläre Maßnahme; zudem erfordert ihr Einsatz keinen großen personellen Aufwand. Nach einer in Deutschland durchgeführten Studie ist es sinnvoll, die Einführung von Hüftprotektoren mit einer strukturierten Information und Schulung zu begleiten. Dadurch konnten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe Hüftfrakturen um mehr als 40 Prozent verringert werden (9, 17, 18). Auch nach ärztlichen Leitlinien und dem Expertenstandard in der Pflege (3, 4, 5, 6, 7, 8) kommt Hüftprotektoren in Verbindung mit der Förderung von Kraft und Balance eine wichtige Bedeutung zu. Flankierend werden Visuskontrolle, gegebenenfalls Anpassung sturzassoziierter Medikamente und umgebungs- und verhaltensbezogene Maßnahmen empfohlen.
Präventive Aktivitäten können in Altenwohn- und Pflegeheimen, in betreuten Wohneinheiten oder Seniorenbegegnungsstätten angeboten werden. Für den Arzt ist die Gesundheitsberatung in der ambulanten ärztlichen Praxis, in stationärer und rehabilitativer Einrichtung oder im häuslichen Umfeld besonders relevant. Zur Erfassung des Sturzrisikos wird für die hausärztliche Praxis unter anderem der Geh- und Zähltest empfohlen (Kasten 3).
Zu den präventiven Maßnahmen zählen unter anderem Kraft- und
Balancetraining, die eventuelle Umstellung der Medikation sowie die Kontrolle der Sehleistung, ferner die strukturierte Information von Patienten, Angehörigen und Betreuern. Dazu stehen Instrumente zur Verfügung wie zum Beispiel standardisierte Materialien aus den Ulmer Modellprojekten und ein im Deutschen Ärzte-Verlag erschienenes Schulungsprogramm zur Einführung von Hüftprotektoren (20). Die Ärztekammer Nordrhein führt ein auf diesen Modellen basierendes Projekt zur Sturzprävention in Heimen durch, in das Ärztinnen und Ärzte explizit einbezogen werden (21, www.aekno.de). Die Vermeidung von Hüftfrakturen gilt als eine der wenigen Präventionsmaßnahmen, die nicht nur kosteneffizient sind, sondern erhebliche Kosten sparen (16, 22). Problematisch ist, dass dennoch ein erheblicher Teil der empfohlenen sturzpräventiven Maßnahmen nicht regelhaft vergütet wird. Zwar gibt es für einige Maßnahmen Möglichkeiten, sie mit Krankenkassen abzurechnen. So kann die Erhebung des Sturzrisikos nach dem neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im Rahmen des hausärztlichen geriatrischen Basisassessments durchgeführt werden. Für strukturierte Beratungen stehen verschiedene Ziffern zur Verfügung (beispielsweise nach EBM aus dem Bereich BII., Grundleistungen, Prävention und sonstige Hilfen, oder ausführliche Einzelberatungsgespräche oder Gruppenberatung nach GOÄ [Nr. 3, Nr. 20]).
Kraft- und Balancetraining ist im EBM nicht abgebildet
Dagegen sind die Hüftprotektoren, anders als in anderen europäischen Ländern, noch kein Bestandteil des Heil- und Hilfsmittelkatalogs. Auch ein in Gruppen durchgeführtes Kraft- und Balancetraining ist zurzeit noch schwer in der Routineversorgung abzubilden. Daher sind die Leitlinien zur Sturzprävention für den Arzt unter den aktuellen Rahmenbedingungen nur eingeschränkt umsetzbar. Dennoch besteht in den Fachgesellschaften angesichts der Bedeutung des Gesundheitsproblems Sturz und sturzbedingte Verletzung explizit Konsens über die Sturzprävention als ärztliche Aufgabe.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. P. H. Andrea Icks
Ärztekammer Nordrhein
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf
E-Mail: [e-mail]

Co-Autoren:
Dr. med. Clemens Becker
Chefarzt der Geriatrischen Klinik,
Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart
Priv.-Doz. Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann
Dezernat für ärztliche Fortbildung und
Gesundheitsförderung Bundesärztekammer

Literatur

1. Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend: Dritter Bericht zur Lage der älteren Generation, Berlin 2001.

2. Kruse A: Gesund Altern. Stand der Prävention und Entwicklung ergänzender Präventionsstrategien. Schriftenreihe des BMG, Band 146, Nomos Baden-Baden 2002.

3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM): Leitlinie Nr 4: Ältere Sturzpatienten. OmikronVerlag 2004. Kurzversion unter http://www.uni-duesseldorf.deM/WWIAWMF/II/053-004.htm oder httpa/ www.de gam.de/leitlinien/04 sturz/sturz druck.pdf.

4. Leitlinien der DVO: httpa/www.lutherhaus.de/osteo/ leitlinien-dvo/pages/osteoalt/download/leitlkfalter.pdf.

5. Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Prävention der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU): http://www.boneandioint decade.org/countries/germany/wb.pdf.

6. WHO (Hrsg): What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Health Evidence Network (HEN), March 2004.

7. Bundesärztekammer (Hrsg): Verletzungen und deren Folgen – Prävention als ärztliche Aufgabe, Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung, Band 23, Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2001.

8. Deutsches Netz für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hrsg). Arbeitstexte zur 4. Konsensuskonferenz in der Pflege. Thema: Sturzprophylaxe. Schrift der Fachhochschule Osnabrück, September 2004; www.dngp.de.

9. Warnke A: Prävention von Hüftgelenksfrakturen durch externen Hüftschutz. Verlag Hans Jacobs, Lage 2002.

10. Runge M: Die Sturzkrankheit – Gehstörungen und Stürze im Alter als multifaktorielles Problem und allgemeinmedizinische Aufgabe. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2002; 78: 344–349.

11. Runge M, Schacht E: Proximale Femurfrakturen im Alter: Pathogenese, Folgen, Interventionen. Die Rehabilitation 1999; 38: 160–169.

12. Pientka L, Friedrich C: Die Kosten hüftgelenksnaher Frakturen in Deutschland: Eine prospektive Untersuchung. Zeitschrift Gerontol Geriat 1999; 32: 326–332.

13. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH: Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003; Issue 2, Oxford: Update Software Ltd.

14. Tinetti ME: Preventing falls in elderly persons. NEJM 2003; 348: 42–49.

15. Becker C, Kron M, Lindemann U, Sturm E, Eichner B, Walter-Jung B, Nikolaus T: Effectiveness of a multifaceted intervention on falls in nursing home residents. J Am Geriatr 2003; Soc 51: 306–313.

16. Becker C: Berichte zum Ulmer Sturzpräventionsmodell in Pflegeheimen. 2001, 2002, 2003. Zu beziehen über www.aktivinjede malter.de.

17. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ: Hip protectors for preventing hip fractures in the elderly (Cochrane Review). The Cochrane Library 2003; Issue 1, Oxford: Update Software.

18. Meyer G, Warnke A, Bender R, Mühlhauser I: Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster-randomised controlled trial. BMJ 2003; 326: 76–78.

19. Medizinreport: Hüftschutz reduziert Oberschenkelhalsfrakturen. Dtsch Ärztebl 2003; 100: A-90 [Heft 3].

20. Schulungsprogramm „Für alle Fälle – kein Oberschenkelhalsbruch“. Hrsg von Warnke A, Meyer G, Mühlhauser I: Deutscher Ärzteverlag 2004.

21. Ärztekammer Nordrhein (Hrsg.): Gesund und mobil im Alter – Förderung von Mobilität, Sicherheit und Selbständigkeit durch Vermeidung von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen. Informations-Broschüre 2003.

22. Colon-Emeric CS, Datta SK, Matchar DB: An economic analysis of external hip fracture use in ambulatory nursing facility residents. Age Ageing 2003; 32: 47–52.

23. Trivedi DP, Doll R, Khaw KT: Effect of four monthly oral vitamin D3 (cholecalciferol) supplementation on fractures and mortality in men and women living in the community: randomised double blind controlled trial. BMJ 2003; 326: 469.