ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2005Gewichtszunahme unter Psychopharmakotherapie
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LNSLNS Zusammenfassung
Die Zunahme des Körpergewichts unter psychopharmakologischer Therapie ist ein häufiges Phänomen von hoher klinischer Relevanz und tritt vor allem auf unter der Behandlung mit Antipsychotika, Antidepressiva und Phasenprophylaktika. Während das Wissen um die neurochemischen und neuroendokrinen Ursachen zunehmend differenzierter und detaillierter wird, ist noch sehr wenig über Prädiktoren und effektive primär- und sekundärpräventive Maßnahmen bekannt. Metabolische Komplikationen unter Behandlung mit Psychopharmaka, wie die Entwicklung eines Typ-II-Diabetes, lassen sich nur teilweise ursächlich durch eine Gewichtszunahme erklären, weil einige Substanzen auch direkte pharmakodynamische Wirkungen auf verschiedene Stoffwechselprozesse haben. Deshalb empfiehlt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt bei allen Patienten unter längerfristiger Psychopharmakotherapie eine Überwachung der Gewichtsentwicklung sowie bestimmter metabolischer Parameter.

Schlüsselwörter: Gewichtszunahme, Psychopharmakotherapie, unerwünschte Arzneimittelwirkung, Insulin, Leptin, Zytokin


Summary
Weight Gain under Psychotropic Medication

Weight gain in patients on psychotropic medication is a frequent side effect of prominent clinical relevance, particularly occurring under antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers. While detailed knowledge about the underlying neurochemical and neuroendocrine pathways is rapidly growing, very little is known yet about reliable predictors and effective primary and secondary prevention. Metabolic complications, such as the development of a type II diabetes, can only in part be explained by weight gain since a variety of drugs also have direct effects on metabolism. Hence, regular individual monitoring of the development of weight and certain metabolic parameters in all patients on long-term psychopharmacotherapy is advisable.

Key words: weight gain, psychotropic medication, adverse drug effect, insulin, leptin, cytokine

Bereits in der Anfangszeit der Psychopharmakologie in den 1950erJahren war eine Zunahme des Körpergewichts als häufige Begleiterscheinung der medikamentösen Therapie psychiatrischer Erkrankungen weithin bekannt (53, 59). Bis vor wenigen Jahren wurde dieses Phänomen jedoch weder als klinisch relevante Nebenwirkung beachtet noch umfassend wissenschaftlich untersucht. Erst in jüngster Zeit setzt sich die Erkenntnis durch, dass eine durch Psychopharmaka induzierte Gewichtszunahme erhebliche metabolische und kardiovaskuläre Gesundheitsrisiken birgt und die Therapie-Compliance zudem stark beeinträchtigen kann (5, 11).
Psychopharmaka zählen zu den meist verordneten Medikamenten überhaupt und müssen oft über viele Monate, oft auch Jahre und Jahrzehnte, eingenommen werden. Gewichtssteigernde Wirkungen sind dabei keineswegs auf wenige Substanzen beschränkt; wenngleich die Effekte quantitativ erheblich variieren, sind sie eher die Regel als die Ausnahme (58). Psychopharmaka werden in großem Umfang auch von Ärzten außerhalb des nervenärztlichen Fachgebietes verordnet. Dies unterstreicht zusätzlich die breite klinische Relevanz der durch Psychopharmaka induzierten Gewichtszunahme.
Im Folgenden werden die Wirkungen von Psychopharmaka der verschiedenen Substanzklassen auf das Körpergewicht beschrieben und die zugrundeliegenden Ursachen, Prädiktoren und mögliche Präventivmaßnahmen erörtert. Darüber hinaus werden die möglichen metabolischen Konsequenzen Psychopharmaka-induzierter Gewichtsveränderungen und die sich daraus ergebenden Gesundheitsrisiken dargestellt. Schließlich wird die Frage diskutiert, ob und in welcher Weise eine präventive Kontrolle metabolischer Parameter bei einer Therapie mit Psychopharmaka sinnvoll ist.
Gewichtsverändernde Qualitäten der verschiedenen Substanzklassen
Obwohl in jüngster Zeit vor allem Gewichtszunahmen unter Antipsychotika intensiv untersucht und diskutiert wurden, treten Veränderungen des Körpergewichts sehr häufig auch bei anderen Substanzklassen auf, insbesondere bei Antidepressiva und Phasenprophylaktika (31, 74). Zur vierten großen Gruppe der Hypnotika liegen nahezu keine klinischen Daten vor. In der Literatur findet man jedoch vereinzelte Hinweise darauf, dass eine langfristige Behandlung zu einer deutlichen Gewichtszunahme führen kann (30).
Die derzeitigen empirischen Erkenntnisse beschränken sich überwiegend auf die Veränderungen des Gewichts unter Psychopharmaka innerhalb der ersten drei Behandlungsmonate. Das Wissen über längerfristige Effekte ist sehr begrenzt. Dies ist angesichts der Therapiedauer von meist vielen Monaten oder Jahren problematisch. In Tabelle 1 sind Substanzen der verschiedenen Wirkungsklassen auf der Basis der vorhandenen Literatur ihren gewichtssteigernden Effekten entsprechend gruppiert.
Ein erheblicher Teil der Substanzen führt zu deutlichen Gewichtszunahmen. Eine „deutliche Gewichtszunahme“ entspricht hier einem Anstieg von mindestens sieben Prozent des Ausgangsgewichts bei mehr als zehn Prozent der Patienten. Zu den betroffenen Substanzen zählen einige der klassischen trizyklischen Antidepressiva (11, 31) – vor allem solche mit sedierenden Effekten –, das tetrazyklische Antidepressivum Mirtazapin (20, 47), die Phasenprophylaktika Lithium und Valproat (7, 31) sowie die Antipsychotika Clozapin und Olanzapin (3, 46). Einige andere Substanzen führen zwar ebenfalls häufig zu einer Gewichtszunahme, jedoch typischerweise in geringerem Ausmaß. Zu dieser Gruppe zählen einige trizyklische Antidepressiva, unter den Phasenprophylaktika das Carbamazepin, bei den Antipsychotika ein Großteil der in den 1950er- und 1960er-Jahren zugelassenen Phenothiazine und schließlich die erst seit kurzem verfügbaren Substanzen Risperidon und Quetiapin (3). Es muss betont werden, dass die Gewichtsveränderungen individuell stark variieren: Während ein erheblicher Teil der Patienten nicht oder nur unwesentlich zunimmt, kann das Körpergewicht bei anderen innerhalb weniger Monate um mehr als 20 Prozent des Ausgangsgewichts ansteigen (1).
Die Behandlung mit einer Reihe anderer Psychopharmaka geht dagegen fast nie mit einer Gewichtszunahme innerhalb der ersten drei Monate einher. Dies betrifft Substanzen, die selektiv die Verfügbarkeit biogener Amine erhöhen: unter den Antidepressiva die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (24, 25), Monamin-Oxidase-Hemmer (13), Reboxetin und Venlafaxin (51), unter den Phasenprophylaktika Lamotrigin, Gabapentin und Topiramat. In der Gruppe der Antipsychotika sind dies die Butyrophenone wie Haloperidol und die neuen Substanzen Ziprasidon und Aripiprazol (74).
Einige der Substanzen ohne gewichtssteigernde Effekte können aber auch zu einer – zumindest kurz- bis mittelfristigen – Abnahme des Gewichts führen, zum Beispiel Fluoxetin (8, 28, 32, 55), Venlafaxin (47, 51, 67) oder Topiramat (18, 35, 45, 49). Sibutramin, ein kombinierter Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ohne überzeugende antidepressive Wirkung, wurde sogar zur Behandlung der Adipositas zugelassen (6). Allerdings sind signifikante Gewichtsreduktionen unter Sibutramin und ähnlichen Substanzen nur in Studien von bis zu etwa drei Monaten Dauer beschrieben. Obwohl darüber hinaus wenig bekannt ist, lassen einige Berichte vermuten, dass SSRI und Venlafaxin längerfristig jedoch zu einer erheblichen Zunahme des Körpergewichts führen können (25, 55, 70). Umgekehrt gibt es auch Hinweise darauf, dass Gewichtszunahmen unter Therapie mit Antipsychotika im längeren Verlauf teilweise reversibel sind (72). Es wäre jedoch verfehlt, die Psychopharmaka-induzierte Gewichtsveränderung generell als transientes Phänomen anzusehen.
Einige – darunter auch größere – Querschnittstudien an Patienten mit affektiven oder schizophrenen Störungen ergaben eine gegenüber Kontrollpopulationen deutlich höhere Prävalenz von Übergewicht (Bodymass-Index [BMI] = 25 bis 30) und Adipositas (BMI > 30) (2, 34, 68). Auch in solchen Querschnittstudien zeigen sich typischerweise Assoziationen zwischen Gewicht und medikamentöser Therapie. Daneben lassen sich aber meist noch eine Reihe weiterer Faktoren statistisch identifizieren, die bei psychiatrischen Patienten eine erhöhte Adipositasprävalenz bedingen, wie die Dauer und Häufigkeit aktueller oder vorangegangener Krankheitsepisoden, Ernährungspräferenzen oder Art und Umfang der körperlichen Aktivität (15). Aus dem Zusammenwirken von medikamentösen und anderen, zum Teil direkt krankheitsassoziierten Faktoren ergibt sich ein komplexes Gesamtbild der Ursachen von Gewichtszunahmen unter psychopharmakologischer Behandlung.
Ursachen
Veränderungen des Körpergewichts ergeben sich, wenn sich die Energieaufnahme über die Nahrung und/oder wenn sich der Energieverbrauch und damit die Energiebilanz ändert. Grafik 1 veranschaulicht, dass diese beiden Aspekte des Energiestoffwechsels bei psychiatrischen Patienten sowohl durch die Erkrankung selbst als auch durch deren Behandlung beeinflusst werden können. Eine Appetitminderung mit konsekutiver Reduktion der Energieaufnahme und des Körpergewichts ist zum Beispiel ein typisches Symptom bei einer depressiven Erkrankung (69). Bei einem kleinen Teil depressiver Patienten nehmen Appetit und Gewicht im Verlauf einer akuten Erkrankungsepisode hingegen zu. Solche Veränderungen der Energiebalance lassen sich am ehesten durch die mit depressiven Erkrankungen assoziierten neuroendokrinen Veränderungen erklären (zum Beispiel Störungen des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems [HNN]) (12, 52). Psychopathologische Symptome können aber auch ohne eine primäre Veränderung des Appetits auf indirektem Weg zu einer erheblichen Reduktion oder Steigerung der Energieaufnahme führen, wie etwa bei der wahnhaften Überzeugung, vergiftet zu werden oder sich bestimmte Nahrungsmittel in großen Mengen einverleiben zu müssen.
Die medikamentöse Behandlung einer psychischen Erkrankung kann auf zwei verschiedenen Wegen zu einer positiven Energiebilanz und in der Folge zu einer Gewichtszunahme führen: entweder direkt über pharmakodynamische Eigenschaften des Medikaments oder indirekt über den Behandlungserfolg, indem sich Symptome wie ein verminderter Appetit oder die Befürchtung, vergiftet zu werden, bessern. Dieser indirekte Weg, also eine Gewichtszunahme durch eine Verbesserung der psychopathologischen Symptomatik ist bei solchen Patienten bedeutsam, die vor der Behandlung erkrankungsbedingt deutlich an Gewicht verloren haben. Pharmakodynamische Wirkungen der verordneten Substanzen sind quantitativ allerdings weit wichtiger. Die meisten Psychopharmaka, die zu Gewichtssteigerungen führen, induzieren eine deutliche Appetitzunahme (57) und damit auch eine Zunahme der Energiezufuhr. Ein weiterer wichtiger Faktor, der direkte Effekt von Psychopharmaka auf den Grundumsatz (26) wird nicht weiter beleuchtet, weil es hierzu nur sehr wenige, in Bezug auf die Ergebnisse inkonsistente wissenschaftlichen Untersuchungen gibt.
Psychopharmaka entfalten ihre Wirkung zu einem erheblichen Teil über die Bindung an Neurotransmitterrezeptoren und -transporter sowie über konsekutive Veränderungen der Neurotransmitterverfügbarkeit und Rezeptorendichte. Diese Wirkungen betreffen vorwiegend monaminerge Transmittersysteme, die an der integrativen Regulation von Stimmung, Denken, Schlaf und anderen komplexen Hirnfunktionen, aber auch an der Appetitregulation entscheidend beteiligt sind. Histamin und Serotonin wirken stark appetithemmend (21, 50). Die Blockade der entsprechenden Rezeptoren, zum Beispiel durch trizyklische Antidepressiva oder viele Antipsychotika, dürfte daher sehr wichtig für deren appetitsteigernde Effekte sein. Umgekehrt erklärt die erhöhte Verfügbarkeit von Serotonin und/oder Noradrenalin bei der Behandlung mit Antidepressiva, die die Wiederaufnahme dieser Transmitter aus dem synaptischen Spalt blockieren, dass diese Substanzen keine Gewichtszunahme, oft sogar eine Abnahme des Körpergewichts bewirken.
Die Rolle von Dopamin, des vierten monaminergen Transmitters, bei der Regulation des Appetits, ist weniger eindeutig als die der anderen Monamine. Deshalb ist die Bedeutung der antidopaminergen Effekte von Psychopharmaka, vor allem von Antipsychotika, für deren Wirkung auf Appetit und Gewicht gegenwärtig nicht verlässlich abschätzbar.
Periphere und zentralnervöse appetitregulierende Signale werden in verschiedenen Regionen des Hypothalamus integriert. Diese beieinflussen ihrerseits über eine Reihe von Effektorsystemen die Nahrungsaufnahme. In diese Regelkreise ist neben den monaminergen Neurotransmittern auch eine große Zahl von Neuropeptiden und Zytokinen eingebunden, deren Expression und Verfügbarkeit prinzipiell von Psychopharmaka beeinflusst werden können.
Tabelle 2 führt einige Neurotransmitter, Neuropeptide und Zytokine auf, für die Veränderungen unter Psychopharmakatherapie bereits untersucht wurden. Leptin, zum Beispiel, ist ein Fettgewebshormon, das von Adipozyten gebildet wird und dem ZNS die Größe der peripheren Fettspeicher signalisiert (66). Es wirkt auf hypothalamischer Ebene appetithemmend und aktivitätssteigernd, und somit anorexigen. Die meisten gewichtssteigernden Psychopharmaka haben keine oder nur sehr geringe Effekte auf die Produktion von Leptin. Einige Antipsychotika, insbesondere Clozapin und Olanzapin, führen allerdings schon sehr kurz
nach Behandlungsbeginn zu erheblichen Anstiegen der Serumkonzentrationen dieses Hormons (46). Dies geschieht zu einem Zeitpunkt deutlicher Appetitzunahme, aber bevor das Körpergewicht merklich ansteigt. Die vermehrte Freisetzung eines anorexigenen Hormons bei gleichzeitiger Zunahme des Appetits lässt vermuten, dass es sich um ein gegenregulatorisches Phänomen handelt. Möglicherweise spielt dabei die blockierende Wirkung dieser Antipsychotika auf Histaminrezeptoren eine ursächliche Rolle (37, 50, 74).
Tumor-Nekrose-Faktor-a (TNF-a) zählt zu den inflammatorischen Zytokinen und bildet zusammen mit seinen löslichen Rezeptoren (TNF-Typ-I- und -II-Rezeptoren) ein pleiotropes Zytokinsystem, das wesentlich an den metabolischen Anpassungsprozessen bei akuten und chronischen Entzündungen beteiligt ist. Es moduliert die Wirkung von Insulin und TNF-a selbst; seine Rezeptoren werden in Adipozyten exprimiert (14). In Querschnittsuntersuchungen an großen Kollektiven adipöser Patienten korreliert die Aktivität des TNF-Systems quantitativ eng mit dem Körpergewicht (36, 44). Longitudinale Untersuchungen an psychiatrischen Patienten zeigten, dass gewichtssteigernde Psychopharmaka das TNF-System sehr rasch aktivieren, bevor es zu einer Veränderung des Körpergewichts kommt. Dieser Effekt konnte bei allen bisher untersuchten Pharmaka, die eine Gewichtszunahme induzieren, nachgewiesen werden und ist für diese spezifisch (42, 46, 47, 60, 61, 65). Zu anderen Peptiden und Zyokinen, wie beispielsweise den hypothalamischen Orexinen und dem gastralen Peptid Ghrelin, liegen bisher keine konsistenten Ergebnisse vor. Es ist aber zu erwarten, dass in den nächsten Jahren eine Vielzahl von Studien zur detaillierteren Klärung der Rolle von Peptiden und Zytokinen für die gewichtsverändernden Effekte von Psychopharmaka durchgeführt wird.
Prädiktoren, Prävention und Gegenmaßnahmen
Einflüsse von Psychopharmaka auf die monoaminerge Neurotransmission, auf Peptide und Zytokine erlauben in gewissem Umfang eine qualitative Voraussage darüber, ob eine bestimmte Substanz Appetit und Gewicht steigern wird oder nicht. Quantitative Messgrößen (zum Beispiel die Serumkonzentrationen von Leptin oder TNF-a) ermöglichen bisher jedoch keine individuelle Prädiktion des Gewichtsverlaufs beim einzelnen Patienten. Auch das Gewicht vor Behandlungsbeginn oder der Gewichtsverlauf zuvor sind in dieser Hinsicht nicht aussagekräftig. Der Gewichtsverlauf in der ersten Behandlungswoche erklärt hingegen einen erheblichen Teil der Varianz der Gewichtsveränderung innerhalb der folgenden vier bis fünf Wochen (39). Prädiktoren für den längerfristigen Verlauf über Monate und Jahre sind bisher nicht bekannt. Obwohl eine Reihe von Untersuchungen zu möglichen genetischen Prädiktoren durchgeführt wurden, haben diese bisher keine klinisch relevanten Ergebnisse erbracht (9, 73).
Patienten, die mit einem Psychopharmakon behandelt werden, sollten grundsätzlich über dessen mögliche Wirkungen auf das Körpergewicht informiert werden. Wenn eine längerfristige Behandlung mit Pharmaka geplant ist, die mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Gewichtszunahme führen, empfiehlt es sich, schon vor Beginn der Therapie eine Diätberatung vorzunehmen, die neben den Grundsätzen gesunder Lebensführung auch die gesundheitlichen Risiken der Adipositas umfasst. Spätestens sollte die Beratung aber dann erfolgen, wenn sich innerhalb der ersten Behandlungswoche eine Gewichtszunahme abzeichnet. In den ersten vier Wochen der Behandlung empfehlen sich wöchentliche, danach vier-wöchentliche Gewichtskontrollen. Vorbestehendes Übergewicht ist zwar ein Grund zu besonderer Wachsamkeit, aber keine spezifische Kontraindikation für den Einsatz gewichtssteigernder Psychopharmaka, weil das Ausgangsgewicht für den weiteren Verlauf eben keinen prädiktiven Wert hat.
Wenn relevantes Übergewicht un-ter psychopharmakologischer Behandlung bereits aufgetreten ist, sind unter Abwägung von Nutzen und Risiken diätetische Maßnahmen einzuleiten, ein zusätzliches gewichtsreduzierendes Pharmakon wie Orlistat (4), Amantadin (29) oder Reboxetin (63) zu verabreichen oder die Umstellung auf ein anderes Psychopharmakon zu erwägen (40). Diätetische Maßnahmen sind analog der Behandlung von Übergewicht anderer Genese zu planen und durchzuführen. Dabei ist zu beachten, dass manche psychiatrischen Patien-ten krankheitsbedingt eine geringere Compliance für solche Maßnahmen zeigen. Die zusätzliche Medikation mit einem gewichtsreduzierenden Medikament kann unter Beachtung pharmakokinetischer und -dynamischer Interaktionen erwogen werden; es sei jedoch betont, dass hierzu keinerlei verlässliche empirische Erkenntnisse vorliegen. Es können sogar unerwartete paradoxe Effekte auftreten. Dies zeigt eine Studie, bei der unter der Kombinationstherapie von Clozapin mit einem SSRI (Fluvoxamin) die Gewichtszunahme stärker ausgeprägt war als unter Clozapin-Monotherapie (41). Die Dosis der Substanz, die vermutlich die Gewichtszunahme verursacht hat, zu verringern, führt in aller Regel nicht zu einer Gewichtsabnahme, weil die entsprechenden Effekte nicht linear dosisabhängig sind.
Klinische Relevanz
Psychopharmaka-induzierte Gewichtszunahmen sind in erster Linie deshalb von klinischer Relevanz, weil sie die Patienten zusätzlichen gesundheitlichen Risiken aussetzen. Allerdings ist die qualitative und quantitative Bewertung dieser Risiken bisher nur sehr eingeschränkt möglich. Ausgangspunkt dieser Bewertung ist die gut etablierte Assoziation zwischen Übergewicht und einer Reihe von metabolischen, vaskulären und neoplastischen Erkrankungen (Mamma-, Uterus- Prostata-, Nierenzell-, Colon-, Gallengangs- und Pankreaskarzinom) (71). Hinzu kommen aber mehrere Faktoren, die mit den psychiatrischen Grunderkrankungen selbst und möglicherweise spezifischen Wirkungen der Psychopharmaka zusammenhängen. Übergewicht – insbesondere die viszerale Form – ist neben Störungen des Glucosestoffwechsels, Hyperurikämie, Hyperlipidämie und Hypertonie ein zentrales Symptom des metabolischen Syndroms (17). Alle diese Symptome und insbesondere ihre Kombination erhöhen das Risiko für kardiovaskuläre und bestimmte maligne Erkrankungen. Dabei ist die Adipositas als primäres Symptom von kausaler Bedeutung (5). So nimmt das Risiko eines Typ-II-Diabetes linear mit dem Gewicht zu und eine deutliche Gewichtsreduktion verbessert die Glucosetoleranz erheblich (64). Diese Zusammenhänge lassen sich aber nicht direkt auf den Bereich der Psychopharmaka-induzierten Gewichtszunahme übertragen. Am deutlichsten lässt sich dies für den Glucosestoffwechsel darstellen (Grafik 2). Inzidenz und Prävalenz des Typ-II-Diabetes sind bei Patienten mit affektiven (56) oder schizophrenen Störungen unabhängig von einer medikamentösen Therapie generell erhöht. Bei der Schizophrenie lässt sich diese Assoziation schon vor Einführung der Antipsychotika belegen. Die Ursachen sind allerdings unbekannt (22). Das häufige Zusammentreffen von affektiven, insbesondere depressiven, Erkrankungen und Diabetes lässt sich am ehesten durch eine pathophysiologische Interaktion endokrin-immunologischer Faktoren (16) erklären. Hierbei können einerseits pathophysiologische Aspekte der Depression, wie zum Beispiel die vermehrte Freisetzung von Kortisol bei einer Dysregulation der Stress-Hormon-Achse, diabetogen wirken. Andererseits wirken auch Folgen einer diabetischen Stoffwechsellage, wie etwa die vermehrte Produktion inflammatorischer Zytokine, begünstigend für das Auftreten einer Depression. Diese endokrin-immunologische Interaktion ist dynamisch. Sie verändert sich zum Beispiel im Verlauf der Rückbildung einer depressiven Episode. Dadurch wird die Abschätzung der Bedeutung zusätzlicher Einflussgrößen, wie zum Beispiel einer Gewichtszunahme, deutlich erschwert. Darüber hinaus haben eine Reihe von Psychopharmaka eigene pharmakodynamische Wirkungen auf den Glucosestoffwechsel. So verbessern zum Beispiel Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin die Insulinsensitivität (33), wohingegen Antipsychotika wie Olanzapin und Clozapin diese negativ beeinflussen (23, 54).
Aufgrund dieser komplexen Interaktion zwischen krankheitsassoziierten metabolischen Faktoren und pharmakodynamischen Effekten verwundert es nicht, dass metabolische Veränderungen unter psychopharmakologischer Therapie nicht eng mit Veränderungen des Körpergewichts korrelieren. So ist zum Beispiel weder eine Beeinträchtigung der Glucosetoleranz innerhalb der ersten drei Monate einer Behandlung mit Clozapin (43) noch die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung eines Typ-II-Diabetes innerhalb von fünf Jahren (38) abhängig davon, ob die Patienten an Gewicht zunehmen oder nicht.
Empfehlungen für die klinische Praxis
Während in den letzten Jahren gerade zum Glucosestoffwechsel unter Therapie mit Psychopharmaka weltweit eine Vielzahl von Untersuchungen durchgeführt wurde, ist zur Hyperlipidämie, Hyperurikämie und Hypertonie sehr wenig bekannt. Prospektive Untersuchungen wären allerdings dringend erforderlich zur Erlangung von Daten, die eine Abschätzung der tatsächlichen gesundheitlichen Risiken durch eine Gewichtszunahme unter psychopharmakologischer Therapie ermöglichen.
Unabhängig vom Fehlen dieser grundlegenden wissenschaftlichen Daten empfiehlt sich in der klinischen Praxis bei Patienten unter längerfristiger Psychopharmakotherapie ein regelmäßiges Monitoring in Bezug auf die Entwicklung von Symptomen eines metabolischen Syndroms. Kürzlich hat die American Diabetes Association (ADA; www.diabetes.org) Empfehlungen für Patienten unter Therapie mit Antipsychotika der zweiten Generation veröffentlicht (Tabelle 3). Neben dem Gewicht und dem daraus errechenbaren BMI empfiehlt sich die Messung des Bauch- und Hüftumfangs als Indikator für die viszerale Adipositas, die Messung des Blutdrucks, des Nüchternglucose-Spiegels und des Lipidprofils. Nach Ansicht der Autoren ist eine Beschränkung dieser Empfehlung auf bestimmte moderne Antipsychotika nicht sinnvoll, weil sowohl ältere Antipsychotika als auch viele Psychopharmaka anderer Substanzklassen ähnliche Effekte haben. Die Autoren schlagen daher vor, diese Empfehlung auf alle Patienten auszudehnen, bei denen prospektiv eine Medikation mit Psychopharmaka für einen Zeitraum von drei Monaten oder länger zu erwarten ist.
Metabolische Veränderungen sind langfristig die schwersten negativen Folgen einer durch Psychopharmaka induzierten Gewichtszunahme. Klinisch relevant ist aber auch die Tatsache, dass sich sowohl eine tatsächliche als auch eine durch den Patienten antizipierte Gewichtszunahme negativ auf die Therapiecompliance auswirken kann (11, 58). Leider gibt es hierzu bisher kaum empirisch fundierte Untersuchungen. In der Praxis nehmen offenbar vor allem Patienten mit affektiven Störungen die psychosozial-ästhetischen Folgen einer Gewichtszunahme sehr besorgt wahr. Patienten mit schizophrenen Störungen, besonders solche, bei denen die Krankheit chronisch mit deutlicher Residualsymptomatik verläuft, neigen dagegen häufig dazu, sich in Bezug auf ihre Gewichtsentwicklung wenig zu sorgen. Sie müssen deshalb aktiv über die entsprechende Problematik aufgeklärt werden.
Auf einen möglichen positiven Aspekt einer psychopharmakologisch bedingten Gewichtszunahme deuten Hinweise für einige Substanzen, dass die Gewichtszunahme während der Therapie positiv mit der therapeutischen Response korreliert. Dies zeigen Studien für Clozapin und Olanzapin (10, 19, 48). Möglicherweise spielen hierbei spezifisch neuroendokrine Effekte, wie beispielsweise auf das Leptinsystem, eine Rolle (62), denn bei einigen Antidepressiva, die keine vermehrte Leptinproduktion induzieren, scheint ein solcher Zusammenhang nicht zu bestehen (27, 42, 47).
Gewichtszunahmen unter psychopharmakologischer Therapie sind ein häufiges Phänomen von hoher klinischer Relevanz. Während das Wissen um die Ursachen rasch zunehmend differenzierter und detaillierter wird, ist noch viel zu wenig über Prädiktoren und effektive primär- und sekundärpräventive Maßnahmen bekannt. Auch über die langfristigen Folgen für die sekundäre metabolische Morbidität wissen wir sehr wenig, vor allem weil es an entsprechenden Langzeitstudien fehlt. Deshalb scheint zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine individuelle Überwachung von Gewichtsentwicklung und metabolischen Parametern bei allen Patienten unter längerfristiger Psychopharmakotherapie indiziert zu sein.

Manuskript eingereicht: 29. 6. 2004, angenommen: 4. 11. 2004

Prof. Pollmächer hat Vortragshonorare erhalten von den Firmen Astra Zeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Novartis und Otzuka.
Priv.-Doz. Dr. Schuld erhielt Zuschüsse zu Fortbildungsveranstaltungen von den Firmen Lundbeck und Astra Zeneca.

Dr. Himmerich erklärt, dass kein Interessemkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2172–2177 [Heft 31–32]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Thomas Pollmächer
Zentrum für psychische Gesundheit
Klinikum Ingolstadt
Krumenauerstraße 25, 85049 Ingolstadt
E-Mail: Thomas.Pollmaecher@klinikum-ingolstadt.de
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