ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1997Bewertung von Risikofaktoren in der Prävention: Wie man grobe Fehler vermeiden kann

POLITIK: Medizinreport

Bewertung von Risikofaktoren in der Prävention: Wie man grobe Fehler vermeiden kann

Koch, Klaus

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LNSLNS An Ratschlägen zur Prävention der koronaren Herzkrankheit herrscht derzeit kein Mangel. Werbebroschüren, die Fachpresse, Fortbildungsveranstaltungen, aber auch Expertengremien liefern derzeit fast täglich Interpretationen, wie man der häufigsten vorzeitigen Todesursache der Industriestaaten vorbeugen kann. Doch Vielfalt ist kein Garant für Erfolg: Von den wissenschaftlichen "Blitzlichtern" zu Cholesterin und Blutdruck, zu Diabetes, Übergewicht und Rauchen, zu Medikamenten oder Lebensstil kommt bei den Patienten kaum etwas an. Nach den Erfahrungen der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft werden in Europa selbst von Patienten mit symptomatischer KHK nur zwischen 20 und 50 Prozent von ihren Ärzten konsequent nach dem Stand des Wissens beraten und behandelt.
Vor diesem Hintergrund sind die Schlußfolgerungen, die die Vertreter der "International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease" aus den in den letzten zwei Jahren präsentierten Studien zur KHKPrävention mit den HMG-CoA-Reductase-Hemmern (Statinen) ziehen, eine angenehme Abwechslung. Denn während die Diskussion um die Studien "4 S", "WOS" und "CARE" oft den Eindruck macht, als sei erst mit den Medikamenten die LDL-Senkung entdeckt worden, zogen die Präventionsmediziner der "Task Force", deren Ziel es ist, international einheitliche Empfehlungen zu entwickeln, auf einem Berliner Treffen einen ganz anderen Schluß: es gibt derzeit keinen Grund, die geltenden Empfehlungen zur Prävention der KHK zu ändern.
Das Kernproblem ist vielmehr, den schon seit Jahren existierenden Richtlinien auch zur Akzeptanz in der Ärzteschaft zu verhelfen. Fatalerweise drohen die jüngsten Schlagzeilen zum Cholesterin aber gerade das Konzept in den Hintergrund zu drängen, das in der Lage ist, einen Weg durch den Dschungel der Studien, Risikofaktoren und Meinungen zu weisen.
So sprachen sich die meisten Referenten der "Task Force" dafür aus, die geltenden Zielwerte für LDLCholesterin in der primären und sekundären Prävention beizubehalten. Diese Zielwerte fußten bislang vor allem auf epidemiologischen Beobachtungen. Doch eine der Erkenntnisse der neuen Lipidsenker-Studien sei, wie Prof. T. Petersen von der Universität Oslo, der Leiter der 1994 abgeschlossenen 4-S-Studie, in Berlin sagte, "daß die Effekte der Medikamente weitgehend dem entsprechen, was die epidemiologischen Daten vorhergesagt haben".


Den Boden erreicht?
Auch für Prof. Rory Collins von der Universität Oxford ist "die wichtigste Neuigkeit der Studien nicht, wie groß der Nutzen einer LDL-Absenkung ist, sondern daß dieser Nutzen sich bereits nach etwa einem Jahr abzuzeichnen beginnt". Wichtig sei aber auch, betonte Collins, daß die Studienergebnisse den weitverbreiteteten Vorbehalt entkräftet hätten, daß niedrige Cholesterinspiegel das Risiko für Unfälle, Mord und Selbstmord begünstigten.
Das gilt insbesondere für die im letzten Jahr abgeschlossene CARE-Studie. In ihr wurde Pravastatin an
2 081 Überlebenden eines (ersten) Herzinfarkts erprobt, deren LDL-Cholesterinwerte zu Beginn der fünfjährigen Studie zwischen 115 und maximal 174 mg/dl lagen – also in etwa dem Durchschnitt der Bevölkerung entsprachen. Während in der Pravastatin-Gruppe das Fünfjahresrisiko für ein erneutes KHKEreignis im Vergleich zur Plazebogruppe von 13,2 auf 10,2 Prozent fiel, gab es keine Zunahme nichtkardiovaskulärer Krankheiten oder Todesfälle.
Mit einer unangenehmen Ausnahme: Bei zwölf der 290 mit Pravastatin behandelten Frauen wurde während der CARE-Studie Brustkrebs diagnostiziert, in der Plazebogruppe gab es nur einen Fall. Prof. Frank Sacks (Harvard Medical School, Boston), der Leiter der Studie, glaubt jedoch nicht, daß das Medikament die Ursache dieser Häufung ist. Sein bestes Argument ist eine weitere, allerdings noch nicht abgeschlossene PravastatinStudie, in der mehr als 1 500 Frauen seit vier Jahren täglich das Medikament nehmen. Laut Sacks gibt es in dieser Gruppe bislang keine Häufung von Brustkrebs.
Längere Diskussionen löste in Berlin auch eine zweite Teilanalyse der CARE-Daten aus. Nach den Ergebnissen, so erläuterte Sacks, brachte die Pravastatin-Therapie keinen Nutzen bei den Patienten, deren LDL-Wert unter 125 mg/dl lag. Sacks folgert daraus: "Es scheint, daß eine weitere LDL-Absenkung bei Ausgangswerten unter 125 mg/dl nicht erforderlich ist." Das würde aber bedeuten, daß der derzeit international geltende LDL-Zielwert für die sekundäre Prävention von 100 mg/dl nach oben korrigiert werden müßte. Da Sacks’ Schlußfolgerung allerdings auf einer relativ kleinen Zahl von Patienten beruht, plädierten die meisten Experten für eine Beibehaltung des bisherigen ehrgeizigen Zielwertes von 100 mg/dl, bis weitere Studienergebnisse vorliegen.
Einig waren sich die Referenten auch in einem weiteren Punkt: Die Empfehlungen zum Risikofaktor Cholesterin werden nur dann zu einer Verbesserung der Prävention führen, wenn sie nicht isoliert bleiben, sondern in den Gesamtzusammenhang der KHK-Prävention eingebettet werden. Während Studien als wichtiges Werkzeug einer "Evidence Based Medicine" die Vielfalt der Patienten auf einen Risikofaktor reduzieren müssen, um überhaupt sinnvolle Aussagen liefern zu können, hat der Arzt in der täglichen Praxis genau die entgegengesetzte Aufgabe: wenn er einem Patienten gerecht werden will, muß er ein ganzes Bündel von Risikofaktoren im Zusammenhang beurteilen.
Im Hintergrund der Interventionsstudien ist in den letzten Jahren ein wissenschaftliches Konzept der KHKPrävention gereift, das die Einzelfaktoren in diesen Zusammenhang einbettet. Bevölkerungsstudien wie die "Prospektive kardiovaskuläre Münster-Studie" (PROCAM) oder die amerikanische Framingham-Untersuchung haben gezeigt, daß einzelne Risikofaktoren eines Patienten nicht isoliert nebeneinanderstehen, sondern sich gegenseitig verstärken. Und eine der wichtigsten Erkenntnisse ist die Mathematik dieser Verstärkung: Die Risikofaktoren der KHK addieren sich nicht, sondern sie multiplizieren sich.
Gerade am Beispiel Cholesterin wird klar, wie wichtig diese Gesamtsicht für die Beurteilung eines Patienten ist. Nach Lage der Daten, so Collins, läßt sich durch eine Absenkung des LDL-Cholesterins von 200 auf 150 mg/dl das Herzinfarktrisiko langfristig halbieren. Was dieser Gewinn wirklich wert ist, hängt aber nicht alleine vom Cholesterinwert, sondern von der Kombination seiner anderen Risikofaktoren ab.
Nach den Erfahrungen etwa der PROCAM-Studie kann das Zehnjahresherzinfarktrisiko eines Menschen mit einem LDL-Wert von 200 mg/dl zwischen fünf und über 40 Prozent liegen. Folglich kann eine "Halbierung" des Risikos, obwohl auf demselben objektiven Meßwert beruhend und durch dieselbe Maßnahme erzielt, eine absolute Risikoreduktion zwischen 2,5 und 20 Prozent bedeuten – aus Sicht des Patienten und des Gesundheitswesens ein gewaltiger Unterschied (siehe auch nachfolgenden Artikel).
Das Beispiel zeigt, daß es für die Therapieentscheidung erst einmal gleichgültig sein kann, wo ein einzelner Meßwert oder Laborparameter eines Patienten liegt. Ob und wie intensiv eine Präventionsmaßnahme angemessen ist, läßt sich erst dann abschätzen, wenn man das "Gesamt"- oder "Globalrisiko" des Patienten kennt, also die absolute Wahrscheinlichkeit, mit der er in den nächsten Jahren einen Herzinfarkt erleidet. Und die Tatsache, daß die verschiedenen Risikofaktoren "multiplikativ" in dieses "Gesamtrisiko" einfließen, zwingt dazu, sich einen möglichst vollständigen Überblick über das Risikoprofil eines Patienten zu verschaffen, wenn man mit dem eigenen Urteil nicht zu weit daneben liegen will. "Wir sollten nicht mehr länger einen Meßwert, sondern den Patienten behandeln", bringt es Prof. Gerd Assmann (Institut für Arterioskleroseforschung, Münster) auf den Punkt.
In diesem ganzheitlichen Konzept ist auch Cholesterin ein Faktor unter vielen. Allerdings hat alleine die Zahl der Forscher, die sich seit Jahrzehnten mit diesem einen Risikofaktor beschäftigen, zu einem massiven Wissensvorsprung geführt. Wegen dieser Datenbasis ist LDL-Cholesterin in die höchste von vier "Güteklassen" aufgerückt: es zählt neben Rauchen, Blutdruck, Linksventrikuläre Hypertrophie und Thrombogenese zu den Faktoren, bei denen ein Nutzen der Intervention nachgewiesen ist.
Bei anderen Risikofaktoren der KHK – z. B. Diabetes, Bewegungsmangel, HDL-Cholesterin oder Übergewicht – fehlen entweder noch ähnlich zuverlässige Interventionsstudien, oder sie sind wie Geschlecht, Alter und familiäre Vorbelastung nicht modifizierbar. Längst gibt es Versuche, das Wissen über Stärke und Einfluß der bekannten Risikofaktoren in ein für den Praxisalltag geeignetes mathematisches Modell zu übersetzen, mit dem das Gesamtrisiko abgeschätzt werden kann. Solche Formeln erlauben zumindest eine grobe Zuordnung eines Patienten in Risikogruppen. Die Grafik verdeutlicht an einigen Beispielen, daß diese Formeln zwar nicht überschätzt werden dürfen, aber in der täglichen Praxis ein hilfreiches Werkzeug sein können.
Obwohl dieses Konzept, Ziele und Intensität der Prävention nicht an Meßwerten, sondern am Gesamtrisiko zu orientieren, schon in seiner derzeitigen Version eine Reihe von Fallen umgeht, ist es sicher nicht perfekt. Sein größter Mangel ist, daß die Liste der Risikofaktoren noch Lücken aufweist. Je nach Definition fallen zwischen zehn und 50 Prozent der Herzinfarktkandidaten durch das Sieb der bislang identifizierten Faktoren. Wer das Gesamtrisikokonzept anwendet, muß sich darauf einstellen, daß es in Zukunft um "neue" Risikofaktoren erweitert und ergänzt werden wird. In einer Hinsicht ist aber auch die jetzige Version eine wichtige Hilfe: Es liefert dem Arzt einen Maßstab, an dem er die Qualität der täglichen Präventionsempfehlungen beurteilen kann. Klaus Koch

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