ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1997Der Chefarztvertrag - praktische Hinweise zu den wesentlichen Inhalten

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Der Chefarztvertrag - praktische Hinweise zu den wesentlichen Inhalten

Baur, Ulrich

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LNSLNS Der Chefarztvertrag regelt die rechtlichen Beziehungen zwischen dem endverantwortlich tätigen leitenden Krankenhausarzt und dem Krankenhausträger. Überwiegend wird er heute als Dienstvertrag abgeschlossen, eine Berufung in das Beamtenverhältnis ist heute der Ausnahmefall, vom Hochschulbereich abgesehen. Der Chefarzt erhält einen Einzelarbeitsvertrag, auf den ein Tarifvertrag nur insoweit Anwendung findet, als ausdrücklich darauf Bezug genommen wird. Jedoch gelten auch für den angestellten Chefarzt die allgemeinen arbeitsrechtlichen Bestimmungen, zum Beispiel das Kündigungsschutzgesetz. Der Beitrag berücksichtigt die Neufassung des DKG-Mustervertrags vom November 1996.


Die Systematik des Chefarztvertrages geht zurück auf die sogenannten Chefarztvertragsgrundsätze von 1957, doch hat die konkrete Ausgestaltung Formen angenommen, die bei anderen Berufsgruppen auf Befremden stoßen würden. So ist es für den Chefarztbewerber besonders schwierig, einen ihm angebotenen Vertragsentwurf in seinem Inhalt und seiner Bedeutung richtig einzuschätzen. Er bedarf einer fachkundigen, mit dem speziellen Rechtsgebiet vertrauten Beratung. Im einzelnen regelt der Chefarztvertrag folgende Sachverhalte:


Stellung des Chefarztes
Der Chefarzt wird regelmäßig mit der endverantwortlichen Leitung seiner Fachabteilung oder seines Fachbereichs betraut. Diese Stellung beinhaltet einerseits das ärztlich-fachliche Weisungsrecht gegenüber den Mitarbeitern seiner Abteilung, andererseits die Unabhängigkeit in allen ärztlichen Entscheidungen bei Diagnostik und Therapie gegenüber dem Krankenhausträger. In der Regel wird nur ein Chefarzt mit der Leitung der Abteilung betraut, doch gibt es auch Fälle, in denen zwei Chefärzte mit der gemeinsamen Leitung der Abteilung beauftragt werden.
Neuerdings gibt es vereinzelt Versuche von Krankenhausträgern, dem Chefarzt nicht nur in medizinischen Angelegenheiten, sondern partiell auch in anderen Bereichen, so zum Beispiel in Personalangelegenheiten, eigenständige Entscheidungsbefugnisse zuzuordnen. Vor diesen Versuchen muß dringend gewarnt werden, da hierdurch der Kündigungsschutz des Chefarztes ausgehöhlt wird. Die Neufassung des DKG-Mustervertrags, 5. Auflage vom 18. November 1996, sieht für den Regelfall derartige Vereinbarungen nicht vor.


Dienstaufgaben
Der Dienstaufgabenbereich des Chefarztes beinhaltet traditionell die Behandlung der stationären Patienten seiner Abteilung einschließlich der konsiliarärztlichen Mitbehandlung der Patienten anderer Abteilungen auf seinem Fachgebiet. Doch wurde in den letzten zwanzig Jahren der Dienstaufgabenbereich um solche Aufgaben erweitert, die vor allem zum nichtstationären Bereich ge-hören. So wurden in der Folge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 die prä- und poststationäre Versorgung gemäß § 115 a SGB V sowie das ambulante Operieren gemäß § 115 b SGB V als weitere Leistungen in den Katalog der Dienstaufgaben aufgenommen.
Die Definition der Dienstaufgaben hat in zweifacher Hinsicht Bedeutung: Einerseits können nur solche Tätigkeiten als Dienstaufgaben des Chefarztes vereinbart werden, die dem Leistungsbereich des Krankenhauses angehören. Andererseits kann den Mitarbeitern des Chefarztes, insbesondere den sogenannten nachgeordneten Ärzten, nur eine solche Tätigkeit als Dienstpflicht übertragen werden, die als Dienstaufgabe des Chefarztes vereinbart ist. Beispielhaft erwähnt sei hier die ambulante Notfallbehandlung, die nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 7. Dezember 1988 auch heute noch eine genehmigte Nebentätigkeit des Chefarztes sein kann.
Regelmäßig vereinbart wird auch die Pflicht des Chefarztes zur Organisation des Bereitschaftsdienstes und der Rufbereitschaft. Die persönliche Mitwirkung des Chefarztes an der Rufbereitschaft ist oftmals Anlaß zu Diskussionen. Es sollte darauf geachtet werden, daß der Chefarzt bei zwei und mehr Oberärzten nur im Ausnahmefall an der Rufbereitschaft persönlich mitwirkt. Daß der Chefarzt als verantwortlicher Leiter der Abteilung jederzeit dem die Rufbereitschaft erbringenden Oberarzt zur Seite steht, ist eine Selbstverständlichkeit.


Wirtschaftliche Verantwortung
Viele Chefarztverträge verweisen bereits bei der Definition der Dienstaufgaben auf den Versorgungsauftrag des Krankenhauses sowie auf die vom Krankenhausträger vorgegebenen Leistungsziele. Bereits damit werden den Entfaltungsmöglichkeiten des Chefarztes Grenzen gesetzt. So wird die Endoprothetik in einem Krankenhaus der Grundversorgung kaum zu realisieren sein.
Die gesetzgeberischen Maßnahmen zur Kostendämpfung im Krankenhaus (Budgetierung, gedeckeltes Budget usw.) erfordern aber auch zunehmend vom Chefarzt die Bereitschaft, die wirtschaftlichen Auswirkungen seines Handelns sowie die finanziellen Möglichkeiten seiner Abteilung zu bedenken. So werden die in den Chefarztverträgen enthaltenen Bestimmungen zum Wirtschaftlichkeitsgebot immer differenzierter, aber auch immer problematischer. Vereinzelt versuchen Krankenhausträger, den wirtschaftlichen Erfolg der Abteilung, das heißt die Einhaltung oder gar die Unterschreitung des Budgets, mit der Vergütungsregelung für den Chefarzt zu koppeln. Die Tantiemeregelungen der Wirtschaft stehen hier Pate. Innerärztlich stoßen solche Überlegungen überwiegend auf Ablehnung, jedoch nicht etwa aus mangelnder Bereitschaft zum wirtschaftlichen Handeln, sondern allein deshalb, weil ein gewinnorientiertes Handeln als unärztlich angesehen wird. Soweit das neue DKG-Vertragsmuster eine Koppelung der Abgabe im stationären Liquidationsbereich an die Einhaltung der abteilungsbezogenen Kosten z. B. für den ärztlichen Dienst empfiehlt, muß dies entschieden abgelehnt werden, da eine Steigerung der Personalkosten von den Vereinbarungen der Tarifvertragsparteien abhängt, vom Chefarzt also nicht beeinflußbar ist.


Vergütung im Dienstaufgabenbereich
Traditionell erhält der Chefarzt als Dienstvergütung ein – vergleichsweise niedriges – Gehalt sowie das Liquidationsrecht bei stationären Wahlleistungspatienten. Als Gehalt wird in der Regel eine Vergütung gemäß BAT I vereinbart, und zwar einschließlich der üblichen tariflichen Zuwendungen (Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld etc.). Die Vergütung einer eventuellen Teilnahme an der Rufbereitschaft wird in den alten Bundesländern nur ausnahmsweise gewährt, insbesondere wenn nur geringe Einkünfte aus dem Liquidationsrecht erwartet werden. In den neuen Bundesländern dagegen wird die Teilnahme an der Rufbereitschaft regelmäßig vergütet, da hier aus dem stationären Liquidationsrecht kaum Einkünfte erzielt werden können. Muß mit geringen Liquidationserlösen gerechnet werden, sei es fachbedingt, sei es aufgrund der Bevölkerungsstruktur, wird oftmals eine Einkommensgarantie vereinbart. Nachdem das GSG für Chefärzte mit Neuvertrag zu einem drastischen Rückgang der Einnahmen aus liquidationsberechtigter Tä-tigkeit führt und nachdem auch die zum 1. Januar 1996 in Kraft getretene GOÄ-Novelle eine deutliche Beschneidung des wahlärztlichen Liquidationserlöses zur Folge hat, ist es nur konsequent, wenn beim Abschluß neuer Chefarztverträge verstärkt über Einkommensgarantien, über eine Vergütung der Teilnahme an der Rufbereitschaft etc., nachgedacht wird.


Abgaben im stationären Bereich
Die Entwicklung der Abgabenregelungen in den letzten 25 Jahren macht das Dilemma des Chefarztvertrags deutlich.
Waren es zunächst die Krankenhausträger, die sich über stetig steigende Abgabenregelungen an den Liquidationserlösen beteiligen wollten, so entdeckte schließlich auch der Gesetzgeber den Liquidationsbereich als Medium zur Subventionierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Die Harmonisierungsverordnung von 1984 beschränkte sich noch darauf, dem Chefarzt denjenigen Anteil als Abgabe aufzuerlegen, den der Krankenhausträger gegenüber dem Wahlleistungspatienten als Abschlag vom allgemeinen Pflegesatz nachlassen mußte. Doch war schon in den damaligen Beratungen die Begehrlichkeit erkennbar, mit der der Gesetzgeber hohe Chefarztabgaben an die Krankenhausträger betrachtete. Die neue Kostenerstattungsregelung in der Bundespflegesatzverordnung veranlaßte die Krankenhausträger allerdings nicht zu einer Selbstbeschränkung. Im Gegenteil. Die Harmonisierungsverordnung war Anlaß für ein neues, zweispuriges Abgabesystem, das von nun an in neuen Chefarztverträgen vereinbart wurde: Neben der erwähnten Kostenerstattungsabgabe wurde zusätzlich eine Vorteilsausgleichsabgabe gefordert. Bereits die Terminologie war irreführend. Wo Kosten zu erstatten sind und gegenüber dem Patienten das Honorar zur Vermeidung einer Doppelbelastung gemindert werden muß (vgl. § 6 a GOÄ), verbleibt kein Vorteil, den es auszugleichen gilt. Vorteile hatte hingegen die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung, da durch die Einräumung des Liquidationsrechts die Pflegesätze infolge der niedrigen Gehaltszahlungen für Chefärzte deutlich entlastet wurden.
Nachdem seit dem 1. Januar 1996 die Entgelte für stationäre Leistungen nicht mehr um einen Wahlarztabschlag gemindert werden, stellt sich die Frage nach der sachlichen Rechtfertigung einer Kostenerstattungsabgabe. Dennoch wird der Chefarzt mit Neuvertrag mit einer gesetzlich vorgegebenen Kostenerstattungsabgabe belastet, die zwischen 26,7 Prozent und 53,4 Prozent der Liquidationserlöse liegt. Daß neben solchen Kostenerstattungsabgaben für die Vorteilsausgleichsabgabe nur noch wenig Raum bleibt, liegt auf der Hand.


Alters- und Hinterbliebenenversorgung
Von Gesetzes wegen beteiligt sich der Krankenhausträger an den Aufwendungen des Chefarztes zur Angestelltenversicherung beziehungsweise Ärzteversorgung mit dem sogenannten Arbeitgeberanteil. Im Bereich der öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhausträger bestehen darüber hinaus Zusatzversorgungseinrichtungen, zu denen regelmäßig der Arbeitgeber die Beiträge zahlt. Gelegentlich stellen Krankenhausträger zusätzliche Geldmittel zur Sicherung der Alters- und Hinterbliebenenversorgung zur Verfügung.


Urlaub und Fortbildungsurlaub
Allgemein üblich ist es, dem Chefarzt den in den einschlägigen Tarifverträgen vorgesehenen Erholungsurlaub zu gewähren. Darüber hinaus gewährt der Krankenhausträger dem Chefarzt traditionell einen Fortbildungsurlaub zur Teilnahme an Kongressen und ärztlichen Fortbildungskursen. Es ist darauf zu achten, daß dieser Fortbildungsurlaub nicht nach Wochen- oder Kalendertagen, sondern nach Arbeitstagen bemessen wird.


Haftpflichtversicherung
Seit der Bundespflegesatzverordnung von 1973 hat es sich zunehmend eingebürgert, daß die Krankenhausträger eine Haftpflichtversicherung für alle ärztlichen Tätigkeiten im Krankenhaus gegen Schadenersatzansprüche Dritter abschließen. Meist ist nur der Nebentätigkeitsbereich, der ambulante Bereich, ausgeschlossen. Durch die Haftpflichtversicherung des Krankenhausträgers ist also auch der stationäre Wahlleistungsbereich abgesichert. Dies ist konsequent, wenn der Vertrag zwischen Krankenhausträger und Wahlleistungspatient als sogenannter totaler Krankenhausaufnahmevertrag gewertet wird. Im übrigen ist der Krankenhausträger nach der Rechtsprechung des Bundesarbeitsgerichts auch aus dem Gesichtspunkt der Treue- und Fürsorgepflicht heraus gehalten, den Arbeitnehmer von Haftpflichtansprüchen freizustellen.


Nebentätigkeiten
Als Nebentätigkeit wird dem Chefarzt regelmäßig die Ausübung ambulanter Tätigkeiten als freiberufliche Tätigkeit genehmigt. Hierzu gehören insbesondere die Privatambulanz, die Kassenambulanz, gegebenenfalls die D-Arzt-Tätigkeit, die Behandlung stationärer Patienten anderer Krankenhäuser sowie die ambulante Konsiliar- und Gutachtertätigkeit.


Abgaben im Nebentätigkeitsbereich
Die ambulante Tätigkeit des Chefarztes dient nicht zuletzt der Imagepflege des Krankenhauses, der besseren Auslastung medizinischer Geräte sowie einer flexiblen und ökonomischen Aufnahme stationärer Patienten. Um so erstaunlicher ist es, daß die Ambulanz zunehmend zum Anlaß interner Diskussionen wird. Zentraler Punkt ist in der Regel die Behauptung des Krankenhausträgers, die Abgaben seien nicht kostendeckend. Eine exakte, eindeutige Ambulanzkostenberechnung ist jedoch wegen vielfacher Überschneidungen mit dem stationären Leistungsbereich kaum möglich.
Als besonders problematisch hat sich der DKG-NT erwiesen, der in vielen Chefarztverträgen als Grundlage für die Sachkostenerstattung vereinbart wurde. Dieser Nebenkostentarif wird von der Deutschen Krankenhausgesellschaft einseitig festgesetzt und seit etlichen Jahren unter Hinweis auf die allgemeine Kostenentwicklung regelmäßig angehoben. Kostenreduzierungen durch Rationalisierung werden dabei so gut wie nicht berücksichtigt. So gerät der Chefarzt bei gleichbleibenden oder gar sinkenden Honorareinnahmen zunehmend in die Kostenschere. Auch aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung empfiehlt sich daher die Vereinbarung einer Abgabe in Form einer prozentualen Gesamtpauschale, durch die alle Kosten abgedeckt werden.


Entwicklungsklausel
Mit Hilfe dieser Vertragsklausel behält sich der Krankenhausträger das Recht vor, strukturelle und organisatorische Änderungen im Krankenhaus vorzunehmen, insbesondere den Umfang und die Zahl der Betten einer Abteilung zu ändern, neue Abteilungen in einem Krankenhaus einzurichten, aber auch Leistungsbereiche von einer Abteilung abzutrennen. Auch wenn die Rechtsprechung derartige Leistungsbestimmungsvorbehalte einer gerichtlichen Billigkeitskontrolle unterzieht, sollte der Chefarztbewerber dennoch prüfen, welche Änderungsvorbehalte für ihn akzeptabel sind (Einrichtung weiterer Abteilungen der gleichen Fachrichtung?).


Kündigung
Die Kündigungsbestimmung stößt oft zu Unrecht auf die heftige Ablehnung eines Chefarztbewerbers. Da sie meist nur die bei einer Kündigung einzuhaltenden Fristen regelt, entsteht oftmals das Mißverständnis, der Krankenhausträger könne jederzeit aus jedem beliebigen Grund kündigen. Auch ohne vertragliche Vereinbarung gilt jedoch in jedem Fall das Kündigungsschutzgesetz, das nur unter ganz bestimmten, eng begrenzten Voraussetzungen die Kündigung eines Arbeitsvertrags ermöglicht und die gerichtliche Kontrolle einer Kündigung eröffnet.
Als Kündigungsfrist im Rahmen einer ordentlichen Kündigung wird meist eine Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres oder Kalenderhalbjahres vereinbart. Gelegentlich wird vertraglich nach einer bestimmten Vertragsdauer das Recht zur ordentlichen Kündigung durch den Arbeitgeber ausgeschlossen, so daß der Krankenhausträger nur noch aus wichtigem Grund im Sinne von § 626 BGB kündigen kann.
Vereinzelt bestehen Krankenhausträger auf dem Abschluß eines befristeten Chefarztvertrags, zum Beispiel befristet auf fünf oder acht Jahre. Auf der Grundlage der vom Bundesarbeitsgericht entwickelten Rechtsprechung zur Zulässigkeit befristeter Arbeitsverträge kann man jedoch in aller Regel von der Unwirksamkeit einer solchen Befristungsvereinbarung ausgehen. Der Vertrag gilt dann als auf unbefristete Zeit abgeschlossen. Auch der neue DKG-Mustervertrag weist deutlich auf diese Rechtslage hin.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-149–151
[Heft 4]


Anschrift des Verfassers:
Rechtsanwalt
Dr. jur. Ulrich Baur
Steinstraße 11
40212 Düsseldorf

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