MEDIZIN

Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und HIV nach beruflicher Exposition

Prophylaxis after Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV

Dtsch Arztebl 2005; 102(33): A-2234 / B-1884 / C-1784

Sarrazin, Ulrike; Brodt, Hans-Reinhard; Sarrazin, Christoph; Zeuzem, Stefan

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Zusammenfassung
Nach einer beruflichen Exposition gegenüber HBV, HCV oder HIV sollten sowohl die Person, von der das potenziell infektiöse Material stammt (Indexperson) als auch der Exponierte serologisch und gegebenenfalls molekularbiologisch untersucht werden. Nach einer Nadelstichverletzung mit einer Hohlnadel liegt das Infektionsrisiko für HBV bei bis zu 30 Prozent, das für HCV bei 1,5 bis 3 Prozent und das für HIV bei 0,3 bis 1,5 Prozent. Für die Hepatitis B steht nach einer Exposition eine aktive und passive Immunprophylaxe zur Verfügung. Eine Postexpositionsprophylaxe der HCV-Infektion ist zurzeit nicht möglich. Die frühzeitige Interferon-basierte Behandlung einer akuten Hepatitis-C-Infektion kann jedoch in den meisten Fällen eine Chronifizierung verhindern. Nach Exposition gegenüber HIV-positivem Material mit erhöhtem Infektionsrisiko ist eine Postexpositionsprophylaxe mit zwei Inhibitoren der reversen Transkriptase und einem Proteaseinhibitor oder einem „nichtnukleosidalen“ Reverse-Transkriptase-Inhibitor zu empfehlen.

Schlüsselwörter: Hepatitis B, Hepatitis C, HIV-Infektion, Infektionsrisiko, Nadelstichverletzung, Prävention

Summary
Prophylaxis after Occupational Exposure to HBV, HCV, and HIV
After occupational exposure to HBV, HCV, and HIV the person who is the origin of the potentially infectious material (index-person) and the exposed person should undergo serological and, if needed, molecular screening. After a needlestick injury the infection risk is up to 30 per cent in HBV, between 1,5 and 3 per cent in HCV and between 0,3 and 1,5 per cent in HIV. With the active and passive immunoprophylaxis after an exposure to HBV an effective tool against infection with hepatitis B virus in non-vaccinated persons is available. Currently, a post-exposure prophylaxis against HCV-infection is not possible. Interferon-monotherapy, however, leads to a reduced risk of chronification in patients with acute hepatitis C. After exposure with an increased risk for transmission of HIV a post-exposure prophylaxis including two inhibitors of the reverse transcriptase and one inhibitor of the protease or one non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) is recommended.

Key words: hepatitis B, hepatitis C, HIV-infection, risk of infection, needlestick injury, prevention

Ein Expositionsrisiko für eine Infektion mit dem Hepatitis-B-, Hepatitis-C- oder dem humanen Immundefizienz-Virus (HBV, HCV, HIV) besteht, wenn es zu einer Verletzung der Haut, zum mukokutanen Kontakt oder zu einer Berührung von nichtintakter Haut (Verletzungen, Dermatitis) mit einem Gegenstand gekommen ist, der mit Blut oder einer anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeit oder Gewebe kontaminiert war. Die Zahl der Nadelstichverletzungen bei Personen, die in Deutschland im Gesundheitswesen arbeiten, wird auf 500 000 pro Jahr geschätzt (26).
Infektionsrisiko
Das Infektionsrisiko ist abhängig von der Infektiösität der übertragenen Körperflüssigkeit und der Empfindlichkeit der Infektionsstelle (Kasten) (14, 19, 30, 43). Das Risiko der Übertragung einer HCV- oder HIV-Infektion scheint nach einer Verletzung mit blutgefüllten Hohlnadeln höher zu sein als nach einer Verletzung mit Hohlnadeln, die zu Injektionen verwendet wurden oder mit Nadeln ohne Hohlraum.
Infektiösität der Viren außerhalb des menschlichen Körpers
Das HBV ist stabil gegenüber Austrocknen, einfachen Detergenzien, Alkohol und Temperaturschwankungen und nach mehr als sieben Tagen auf Oberflächen noch infektiös (7, 8). Durch Erhitzen auf 98 ° C sowie durch intermediäre Detergenzien kann das HBV inaktiviert werden. Das Hepatitis-C-Virus verliert bei Raumtemperatur rasch an Aktivität, daher ist eine Übertragung über Kontaminationen der Umwelt selten (7). Die Infektiösität des HI-Virus sinkt innerhalb weniger Stunden in der Trockenheit um 90 bis 99 Prozent, infektiöse Partikel können jedoch über mehrere Tage nachgewiesen werden (44). Das HI-Virus ist empfindlich gegenüber zahlreichen Desinfektionsmitteln. Ein Übertragungsrisiko von HIV über kontaminierte Oberflächen scheint gering zu sein (7).
Vorgehen nach der Exposition
Nach dem Kontakt mit Blut oder einer anderen möglicherweise kontaminierten Flüssigkeit sollte die betroffene Haut- oder Schleimhautpartie gründlich mit Wasser und gegebenenfalls Seife gewaschen werden. Es gibt keine Beweise dafür, dass eine lokale Behandlung mit Antiseptika oder das Auspressen von Flüssigkeit aus einer Wunde die Infektionsgefahr verringert. Eine Injektion von Antiseptika oder Desinfektionsmitteln beziehungsweise eine Kauterisierung der betroffenen Hautpartie wird nicht empfohlen (2). Nach beruflichem Kontakt mit einer potenziell infektiösen Flüssigkeit sollte in jedem Fall ein Durchgangsarzt-Verfahren eingeleitet werden.
Untersuchungen der Infektionsquelle
Bei bekannter Infektionsquelle sollte bei der entsprechenden Indexperson ein Test auf HBsAg, Anti-HCV und Anti-HIV vorgenommen werden (2). Bei positiven serologischen Testergebnissen muss eine weitere Diagnostik sowohl der Infektionsquelle als auch des Exponierten erfolgen. Besteht der begründete Verdacht auf eine kurz zurückliegende (akute) Infektion der Infektionsquelle, kann unter Umständen nur eine molekulare Diagnostik ein Infektionsrisiko ausschließen.
Untersuchung des Exponierten
Zur Feststellung des Infektionsstatus des Exponierten sollte möglichst bald nach einer Exposition eine serologische Untersuchung auf HBsAg, Anti-HBs und Anti-HBc, Anti-HCV und Anti-HIV veranlasst werden. Negative Ergebnisse schließen eine vorbestehende Erkrankung weitgehend aus. Ein positives serologisches Ergebnis erfordert eine weiterführende Diagnostik. Insbesondere bei positivem Anti-HCV sollte zur Unterscheidung einer bestehenden von einer ausgeheilten Infektion eine molekulare Testung auf HCV-RNA erfolgen.
Exposition gegenüber HBV
Potenzielle Infektionsquellen für eine Übertragung des Hepatitis-B-Virus sind HBsAg-Träger. Bei Personen mit einer hochreplikativen Hepatitis-B-Virus-Infektion (HBV-DNA > 100 000 Kopien/ mL) sind Hepatitis-B-Viren auch in Speichel, Samenflüssigkeit und Vaginalsekret nachweisbar (circa 1 000- bis 10 000fach geringere Viruskonzentrationen). Im Stuhl und Urin kann das HBV in nur geringen Konzentrationen detektiert werden (7). Das Risiko, an einer akuten Hepatitis B zu erkranken, ist abhängig von der Viruslast der Infektionsquelle und liegt nach der Verletzung mit einer Hohlnadel bei bis zu 30 Prozent (Serokonversion bis 62 Prozent). Deshalb sollten alle Personen, die mit Patienten oder infektiösen Materialien in Kontakt kommen, aktiv immunisiert werden (3).
Diagnostik der akuten
Hepatitis-B-Infektion
Die Inkubationszeit der Hepatitis-B-Infektion liegt zwischen 45 und 160 Tagen (durchschnittlich 120 Tage). Anti-HBc-IgM ist ein Marker einer akuten oder erst kurz zurückliegenden Hepatitis-B-Infektion. Es tritt bei jeder akuten HBV-Infektion auf und kann bereits in der späten Inkubationsphase nachgewiesen werden. Aber auch bei einem akuten Schub einer chronischen Hepatitis B kann Anti-HBc-IgM messbar sein. HBsAg ist ein Marker der Virusreplikation und erscheint als erster serologischer Marker der HBV-Infektion bereits während der Inkubationszeit. Damit eignet sich HBsAg zusammen mit Anti-HBc-IgM zur Früherkennung einer HBV-Infektion.
Vorgehen nach Exposition mit HBV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
Die Vorgehensweise nach einer beruflichen Exposition mit HBV-positivem Blut ist abhängig von der serologischen Konstellation des Exponierten. Eine Bestimmung des Anti-HBs-Titers sollte bei nicht oder nicht vollständig geimpften Personen, bei „Low-Respondern“ (Anti-HBs nach der Grundimmunisierung < 100 IE/L), bei nie kontrollier-
tem Impferfolg sowie bei Personen mit unbekanntem Serostatus erfolgen (3). Bei Exponierten mit unbekanntem Serostatus sollte zum Ausschluss einer chronischen beziehungsweise abgelaufenen Infektion eine Untersuchung auf HBsAg und Anti-HBc erfolgen sowie die Transaminasen bestimmt werden. Außerdem ist eine weitere Untersuchung der Infektionsquelle (HBeAg, HBV-DNA quantitativ) angezeigt. Die Ergebnisse sollten innerhalb von 48 h vorliegen.
Prophylaxe der Hepatitis-B-Infektion
Wenn bei der exponierten Person das Anti-HBs nach der Grundimmunisierung 100 IE/L betrug und die letzte Impfung nicht länger als fünf Jahre zurückliegt oder wenn bei der exponierten Person innerhalb der letzten zwölf Monate ein Anti-HBs-Titer von 100 IE/L gemessen wurde, muss keine Postexpositionsprophylaxe (PEP) vorgenommen werden. Liegt die Impfung fünf bis zehn Jahre zurück, sollte eine einmalige Boosterung erfolgen. Bei einer nicht oder nicht vollständig geimpften Person, bei „Low-Respondern“, bei nie kontrolliertem Impferfolg sowie bei Personen mit unbekanntem Serostatus ist das weitere Vorgehen vom Anti-HBs-Titer abhängig (Tabelle 1) (3). Personen, bei denen gerade ein Impfzyklus durchgeführt wird, sollten wie geplant weitergeimpft und gegebenenfalls mit spezifischen Hepatitis-B-Immunglobulinpräparationen (HBIg) behandelt werden.
Bei nicht geimpften Personen und Impf-Nonrespondern (Personen, bei denen sich nach mindestens sechs Impfungen kein nachweisbarer HBs-Antikörpertiter gebildet hat) ist eine Postexpositionsprophylaxe nach Kontakt mit dem Hepatitis-B-Virus hinsichtlich der Infektionsprävention sehr effektiv. Eine passive Immunprophylaxe mittels spezifischer Hepatitis-B-Immunglobulinpräparationen (HBIg) sollte möglichst innerhalb von 24 Stunden nach Exposition erfolgen. Die Dosierung liegt für Hepatect bei 6 bis 10 IE/kg Körpergewicht i.v., bei Hepatect CP bei 8 bis 10 IE/kg KG i.v. und für Hepatitis-B-Immunglobulin Behring bei 0,06 mL/kg Körpergewicht i.m. Eine aktive postexpositionelle Prophylaxe (Impfung) sollte ebenfalls möglichst rasch (innerhalb von 24 h) nach der Exposition parallel zur passiven Prophylaxe (Immunglobuline) vorgenommen werden.
Bei sicher HBsAg-negativer Infektionsquelle ist eine Postexpositionsprophylaxe nicht erforderlich.
Exposition gegenüber HCV
HCV-RNA kann in Blut und anderen serösen Flüssigkeiten nachgewiesen werden. In sehr viel niedrigeren Konzentrationen liegt das Virus im Speichel vor. Die Daten zum Nachweis von HCV-RNA in Urin, Stuhl oder Vaginalsekret sind widersprüchlich (7, 34). Das Risiko einer HCV-Infektion nach einer Nadelstichverletzung mit HCV-positivem Blut liegt zwischen null und zehn Prozent, wobei in den meisten Untersuchungen Infektionsraten um 1,5 bis 3 Prozent beobachtet wurden (17, 20, 25, 31, 36, 42, 43). Bei Kontamination von Schleimhäuten mit HCV-RNA-positiven Flüssigkeiten ist das Infektionsrisiko wesentlich geringer (< 0,1 Prozent).
Diagnostik der akuten Hepatitis-C-Infektion
Die Inkubationszeit einer akuten Hepatitis C liegt zwischen zwei und 24 Wochen (durchschnittlich sechs bis sieben Wochen). HCV-Antikörper können in der Regel erst zwei bis vier Monate nach der Infektion im Serum nachgewiesen werden (diagnostisches Fenster), sie sind jedoch bei fast allen Patienten innerhalb von sechs Monaten nach der Infektion vorhanden (46). Im Fall einer Infektion kann HCV-RNA und HCV-Core-Ag bereits circa zehn Tage nach der Exposition im Serum nachgewiesen werden. Im Gegensatz zu den Krankenkassen übernehmen die Berufsgenossenschaften die Kosten einer HCV-RNA-Bestimmung bei begründetem Infektionsverdacht trotz negativem Ergebnis für Anti-HCV. Zu beachten ist, dass die Viruslast während der akuten Infektion stark fluktuieren kann und nicht zu jedem Zeitpunkt HCV-RNA im Serum nachweisbar sein muss (5, 45).
Vorgehen nach Exposition mit HCV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
Eine Diagnostik auf eine HCV-Infektion nach beruflicher Exposition sollte nach perkutanem oder mukosalem sowie nach Kontakt von nichtintakter Haut mit HCV-RNA-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten erfolgen oder wenn der Infektionsstatus des Indexpatienten unklar ist (43). Möglichst bald nach der Exposition sollte zur Dokumentation einer nicht vorbestehenden Infektion des Exponierten eine Untersuchung von Anti-HCV, der Transaminasen (GPT) und, bei positivem Ergebnis für Anti-HCV, ein Test auf HCV-RNA vorgenommen werden. Bei negativem Anti-HCV-Test ist bei immunkompetenten Personen eine vorbestehende Infektion nahezu ausgeschlossen. Nachweisbares Anti-HCV bei negativem HCV-RNA-Test charakterisiert eine (spontan oder therapeutisch) ausgeheilte Hepatitis C. Diese Personen sollten ebenfalls nachbeobachtet werden, weil Anti-HCV-Antikörper nicht protektiv sind und eine HCV-Re-Infektion möglich ist.
Hinsichtlich des Zeitpunktes der folgenden Untersuchungen existieren kei-
ne einheitlichen Empfehlungen. Neuere Studien konnten zeigen, dass eine frühzeitige Therapie der akuten Hepatitis C eine Chronifizierung bei mehr als 90 Prozent der Patienten verhindern kann (27). Eine frühere Testung auf HCV-RNA, beispielsweise nach zwei bis vier Wochen, erscheint daher sinnvoll. Da andererseits ein Abwarten bis zu vier Monaten offenbar nicht die bei einer akuten Hepatitis C hohen dauerhaften virologischen Ansprechraten auf eine Interferon-a-Monotherapie beeinträchtigt (27), könnte ein „Minimalprogramm“ auch aus einer serologischen und molekularbiologischen Diagnostik drei Monate nach der Infektion bestehen. Ein praktisch sinnvolles diagnostisches Vorgehen wird in Tabelle 2 vorgeschlagen.
Prophylaxe der Hepatitis-C-Infektion
Bislang stehen weder ein aktiver Impfstoff noch ein Anti-HCV-Immunglobulin zur passiven Prophylaxe zur Verfügung (33). Die prophylaktische Gabe von Interferon-a nach einer Nadelstichverletzung scheint eine HCV-Infektion nicht zu verhindern (37). Die prophylaktische Gabe von Interferon-a und/oder Ribavirin nach einem Expositionsrisiko kann daher nicht empfohlen werden (2, 4). Die Initiierung einer Interferon-Monotherapie innerhalb der ersten drei Monate nach der Infektion kann eine Chronifizierung der HCV-Infektion in den meisten Fällen verhindern (Information: Hepnet: www.kompetenznetz-hepatitis.de/study_ house/st_akute_c.htm). Da die spontane Ausheilungsrate bei Patienten mit einer symptomatischen akuten Hepatitis C bei circa 50 Prozent liegt, ist ein Abwarten für drei Monate vertretbar. Patienten mit einer asymptomatischen Hepatitis-C-Infektion sollten aufgrund einer Chronifizierungsrate von mehr als 80 Prozent möglichst frühzeitig behandelt werden.
Exposition gegenüber HIV
Das Risiko einer HIV-Infektion nach perkutaner Exposition mit Blut von HIV-Infizierten liegt bei etwa 0,3 Prozent (22). Eine Differenzierung der Risiken in Abhängigkeit von der Art der Exposition zeigt die Tabelle 3. Eine medikamentöse Prophylaxe senkt zwar statistisch das Infektionsrisiko, schließt aber eine Infektion der exponierten Person nicht aus (6, 1012, 18, 28, 29, 32, 35, 39).
Diagnostik der akuten HIV-Infektion
Die meisten der in Deutschland verwendeten Anti-HIV-Antikörpertests identifizieren gleichzeitig HIV-1- und HIV-2-Antikörper. Bei positivem Ergebnis wird im Immunoblot oder Westernblot die Spezifität der Bindung der Antikörper an die viralen Proteine geprüft. Sind auch sechs Monate nach möglicher Exposition noch keine spezifischen Antikörper nachweisbar, kann eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden. HIV-RNA in Serum oder Plasma beziehungsweise die provirale DNA aus infizierten peripheren Blutmonozyten kann mit hoher Sensitivität (20 Viruskopien/mL) bereits in der frühen Infektionsphase nachgewiesen werden.
Im Rahmen der Nachbeobachtung werden Anti-HIV-Tests sechs, zwölf und 24 Wochen nach der Exposition empfohlen. Bei positivem Anti-HIV-IgG-Test sollte eine quantitative Bestimmung von HIV-RNA/HIV-cDNA vorgenommen werden. Prinzipiell ist es möglich, HIV mittels PCR früher als mithilfe eines ELISA-Tests nachzuweisen. Die Durchführung dieser Methode wird bei der geringen Zahl von tatsächlichen Infektionen nach beruflicher HIV-Exposition auch wegen der hohen Kosten nicht empfohlen und bisher von den Berufsgenossenschaften nicht getragen (9).
Treten bei HIV-exponierten Personen im Verlauf Symptome auf, die mit einer akuten HIV-Infektion vereinbar sind, so sind zusätzliche Antikörpertests auf HIV und gegebenenfalls auch ein HIV-RNA-Nachweis indiziert – auch über einen Zeitraum von sechs Monaten nach Exposition hinaus (13, 41).
Vorgehen nach Exposition mit HIV-positivem Blut oder anderen infektiösen Körperflüssigkeiten
Nach den Empfehlungen der Deutschen Aids-Gesellschaft sollte bei Stich- und Schnittverletzungen der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe verstärkt werden, gleichzeitig eine intensive antiseptische Spülung (gegebenenfalls nur mit Leitungswasser) erfolgen und ein antiseptisches Wirkstoffdepot auf der Basis von PVP-Jod/Alkohol angelegt werden.
Bei Kontamination von geschädigter Haut oder der Augen wird ebenfalls eine intensive Spülung mit nächstmöglich Erreichbarem wie zum Beispiel Wasser oder isotoner Kochsalzlösung, eventuell PVP-Jodlösung (für das Auge: beispielsweise isotone wässrige PVP-Jodlösung 2,5-prozentig) empfohlen. Bei diesen Empfehlungen ist zu berücksichtigen, dass weder aussagekräftige retrospektive, noch prospektive Studien zur Effizienz dieser Verhütungsmaßnahmen vorliegen, noch in der Regel akut die PVP-Jodlösungen verfügbar sind.
Nach einer Exposition mit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten eines bekannt HIV-positiven Patienten sollten Informationen zu dessen Infektionsstatus, Viruslast und CD4-Zahlen sowie zu aktuellen und vorhergegangenen antiviralen Therapien und Virusresistenzen eingeholt werden.
Indikation zur Prophylaxe der HIV-Infektion nach Exposition
Eine Postexpositionsprophylaxe sollte in jedem Fall bei HIV-Kontakten mit erhöhtem Infektionsrisiko empfohlen werden (Tabelle 4) (16, 24). Im klinischen Alltag ist es oftmals eine Ermessensfrage, ob eine HIV-Exposition wahrscheinlich ist und eine HIV-Prophylaxe begonnen werden sollte. In Fällen, in denen die HIV-Infektion einer Indexperson unbekannt ist, sollte ein HIV-Schnelltest erfolgen (Aufklärung, Einwilligung erforderlich!). Nur bei Nachweis oder hoher Wahrscheinlichkeit (zum Beispiel Aids-definierende opportunistische Infektion) sollte eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe unverzüglich begonnen werden. Die Indikation zur PEP muss nach Vorliegen zusätzlicher Informationen (beispielsweise Resistenz) erneut, gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit Experten, überprüft werden. Ein aktiver Impfstoff sowie eine Anti-HIV-Immunglobulinpräparation sind nicht verfügbar.
Durchführung der HIV-Postexpositionsprophylaxe
Eine medikamentöse Prophylaxe sollte so früh wie möglich nach einer HIV-Exposition begonnen werden (40). Die besten Ergebnisse sind bei einem Prophylaxebeginn innerhalb von 24 Stunden, besser noch innerhalb von zwei Stunden zu erwarten. Liegen bereits mehr als 72 Stunden zwischen der Exposition und dem möglichen Prophylaxebeginn, so kann nach derzeitigem Kenntnisstand eine Prophylaxe nicht mehr empfohlen werden. Die Postexpositionsprophylaxe sollte vier Wochen lang durchgeführt werden. Längere Behandlungszeiträume sind insbesondere dann zu erwägen, wenn es zu einer Übertragung großer Virusmengen gekommen ist und/oder der Zeitraum zwischen Exposition und Prophylaxebeginn länger als 36 bis 48 Stunden war (21).
Im Gegensatz zu den noch gültigen aktuellen Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die ein abgestuftes Therapieschema in Abhängigkeit zum vermuteten Infektionsrisiko vorschlagen, wird von der Deutschen AIDS-Gesellschaft ein von der Expositionart unabhängiges generelles Standardschema bevorzugt (2).
Diese Standardprophylaxe nach HIV-Exposition besteht entweder aus einer Kombination von zwei Reverse-Transkriptase-Hemmern (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI) oder aber aus einer Kombination von zwei Reverse-Transkriptase-Hemmern und einem nichtnukleosidalen Reverse- Transkriptase-Hemmer (NNRTI) (15, 38): Zidovudin (2 3 250 bis 300 mg/d) plus Lamivudin (2 3 150 mg/d) kombiniert mit Nelfinavir (2 3 1 250 mg) oder Lopinavir/Ritonavir (2 3 400/100 mg) oder Efavirenz (1 3 600 mg) bei Kontraindikationen für Proteaseinhibitoren. Bei einer Schwangerschaft der exponierten Person ist Efavirenz kontraindiziert, und es sollte eventuell nur Zidovudin und Lamivudin eingesetzt werden. Von den derzeit zugelassenen Proteaseinhibitoren kommen bei einer Schwangerschaft vor allem Nelfinavir und Lopinavir/Ritonavir infrage. Dosierung und wesentliche Nebenwirkungen der verfügbaren Substanzen sind in Tabelle 5 ersichtlich.
Eine Modifikation dieser Prophylaxeschemata sollte immer dann erwogen werden, wenn die Indexperson lange antiretroviral vorbehandelt ist. Als allgemeine Richtlinien für die Modifikation gelten die Regeln der sequenziellen Kombinationstherapie der HIV-Infektion:
- wenn möglich Einsatz von mindestens zwei Medikamenten, mit denen der Indexpatient bisher nicht behandelt wurde,
- Beachtung bekannter Kreuzresistenzen,
- bei Indexpatienten mit NNRTI-Vorbehandlung mit virologischem Versagen sowie bei mit Proteasehemmern vorbehandelten Patienten mit virologischem Versagen sollte bevorzugt ein verstärkter Proteasehemmer (zum Beispiel Lopinavir/Ritonavir) verabreicht werden.
In diesen Fällen sollte die Postexpositionsprophylaxe in Zusammenarbeit mit einem Schwerpunktzentrum für HIV-Therapie erfolgen. Künftig wird sicher auch die subkutane Applikation des ersten zugelassenen Fusionsinhibitors Enfuvirtid Eingang in die Postexpositionsprophylaxe finden.
Sind die vorgeschlagenen Medikamente nicht sofort erhältlich, kann auf andere, erprobte und sofort verfügbare Medikamente ausgewichen werden, beispielsweise: Stavudin statt Zidovudin, Didanosin statt Lamivudin (aber keine Kombination Zidovudin plus Stavudin oder Didanosin plus Zalcitabin), Amprenavir, Indinavir, Saquinavir oder Ritonavir statt Nelfinavir oder Lopinavir/Ritonavir.

Manuskript eingereicht: 7. 7. 2004, revidierte Version angenommen: 10. 12. 2004

Dr. med. Ulrike Sarrazin, Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Reinhard Brodt und Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem erklären, dass kein Interessenkonfikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Sarrazin hat von den Firmen Roche, Essex, Bayer und Gilead Reisekosten und Honorare für Vorträge und Studien erhalten.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2234–2239 [Heft 33]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3305 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Zeuzem
Klinik für Innere Medizin II
Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie,
Diabetologie und Ernährungsmedizin
Universitätsklinikum des Saarlandes
Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar
E-Mail: zeuzem@uniklinik-saarland.de
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