ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2005Allgemeinmedizin: Verkanntes Potenzial

THEMEN DER ZEIT

Allgemeinmedizin: Verkanntes Potenzial

Dtsch Arztebl 2005; 102(34-35): A-2290 / B-1933 / C-1832

Korzilius, Heike

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Obwohl Millionenbeträge in die Förderung der Allgemeinmedizin fließen, bricht den Hausärzten der Nachwuchs weg. Gelingt es nicht, diesen Trend zu stoppen, droht eine Unterversorgung, vor allem auf dem Land.

Es ist der Arzt, wie man ihn so kennt“, antwortet Stephan Roggendorf (25) auf die Frage, warum er Hausarzt werden will. Den Studenten im 10. Semester reizen an der Allgemeinmedizin vor allem das breite Behandlungsspektrum und das enge Arzt-Patient-Verhältnis. „Man behandelt keine Nummern und hat die Möglichkeit, auch das soziale Umfeld der Patienten kennen zu lernen“, fasst Roggendorf seine Erfahrungen aus sechs Wochen Famulatur und zweiwöchigem Praktikum in einer Hausarztpraxis zusammen. Mit seinem Berufswunsch ist er allerdings ein Exot unter seinen Kommilitonen an der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln.
Der Nachwuchs ist skeptisch. Die absehbaren Folgen dieser Skepsis für die hausärztliche Versorgung der Patientinnen und Patienten haben inzwischen Presse, Funk und Fernsehen erreicht. Erst kürzlich strahlte die ARD eine Dokumentation aus, die sich nach den Worten des Senders „mit dem gängigen Landarzt-Bild“ auseinander setzt und „die Realität des nahezu mythischen Berufsstandes“ wiedergibt, „dessen Fortbestand akut gefährdet ist“. Der Film begleitet Dr. med. Wolfgang Weigold (64) aus dem schwäbischen Schorndorf, dem es bislang nicht gelungen ist, einen Nachfolger für seine gut gehende Praxis zu finden, und Dr. med. Michael Gurr (39), der drei Jahre zuvor eine Landarztpraxis im pfälzischen Eisenberg übernommen hat und jetzt mit Budgetdruck, EBM, Bürokratie und langen Arbeitszeiten kämpft. Alltag in zwei Hausarztpraxen vor dem Hintergrund eines düster-kalten deutschen Winters.
Ulf Konrads, Allgemeinarzt in Ahrweiler
Ulf Konrads, Allgemeinarzt in Ahrweiler
Noch ist der Hausärztemangel auf bestimmte ländliche Regionen beschränkt. Doch die Situation wird sich verschärfen. Bis 2010 müssen bundesweit allein aus Altersgründen rund 15 600 Hausärzte ersetzt werden. Um den Bedarf zu decken, müssten jährlich zwischen 2 000 und 3 000 Ärztinnen und Ärzte ihre Weiterbildung in Allgemeinmedizin abschließen. Ungewiss ist, ob dieses Ziel erreichbar ist. Denn zwischen 1998 und 2003 lag die Zahl der Gebietsanerkennungen zwischen 1 600 und 1 900. Dazu kommt, dass nur zwei Drittel der weitergebildeten Allgemeinmediziner in der vertragsärztlichen Versorgung tätig werden. Das geht aus dem „Bericht zur Qualifizierung für das Gebiet Allgemeinmedizin“ hervor, den eine Arbeitsgruppe* im Juli der 78. Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz (GMK) der Länder vorgelegt hat. Diese Standortbestimmung soll dazu dienen, die hausärztliche Versorgung langfristig zu sichern. Mit „Ärztinnenschwund“ begründen die Verfasser die Diskrepanz zwischen Gebietsanerkennungen und Niederlassungen, „weil die Umfeldbedingungen eine gleichzeitige Vertragsarzttätigkeit und ein Familienleben nicht zulassen“. !
Die Überalterung der Hausärzte und das gleichzeitige Wegbrechen des medizinischen Nachwuchses haben dazu geführt, dass in den neuen Bundesländern mit dem Saalkreis (Sachsen-Anhalt) bereits ein Planungsbereich die rechnerische Unterversorgungsgrenze von 75 Prozent erreicht hat. Mit Gifhorn (Niedersachsen) steht auch in den alten Bundesländern erstmals ein Planungsbereich vor dem Erreichen dieser Grenze. Statistiken der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zufolge bestehen inzwischen selbst in attraktiven Städten wie Köln, Hamburg und Dresden Niederlassungschancen für Hausärzte – es herrscht praktisch Niederlassungsfreiheit. In keinem anderen Fachgebiet bieten sich dem Nachwuchs solche Chancen.
Stephan Roggendorf, Medizinstudent in Köln Foto: Heike Korzilius
Stephan Roggendorf, Medizinstudent in Köln Foto: Heike Korzilius
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Auch die Politik hat parteiübergreifend einiges getan, um die hausärztliche Versorgung zu fördern. Denn – so die einhellige Meinung – Allgemeinärzte, die ihre Patienten kompetent durch das System lotsen, tragen zu mehr Kosteneffektivität bei. Die Trennung der ambulanten medizinischen Versorgung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen Teil wurde 1993 unter dem damaligen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer (CSU) im Gesundheitsstrukturgesetz verankert. Den Rest erledigte die Selbstverwaltung. Mit seiner Reform der Weiter­bildungs­ordnung ebnete der 99. Deutsche Ärztetag 1996 den Weg für den Hausarzt der Zukunft, den in fünf Jahren weitergebildeten Facharzt für Allgemeinmedizin. Man versprach sich von der verlängerten Weiterbildungszeit eine Aufwertung des Fachs – und mit Blick auf die hausärztlich tätigen Internisten ein Ende der leidigen Diskussion um den „Hausarzt zu Fuß und zu Pferde“. Ab 2006 – so das hehre und inzwischen zunehmend unerreichbare Ziel – sollte der Facharzt für Allgemeinmedizin Träger der hausärztlichen Versorgung sein.
Um den zusätzlichen Bedarf an allgemeinmedizinischen Weiterbildungsstellen zu decken, hatte der 100. Deutsche Ärztetag die Umsetzung seiner Weiterbildungsnovelle jedoch an die Bedingung geknüpft, dass Politik und Krankenkassen deren Finanzierung sichern. Auf Initiative der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder erarbeitete eine Arbeitsgruppe, der Vertreter der Bundes­ärzte­kammer, der KBV, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Krankenkassen angehörten, ein „Initiativprogramm zur Sicherstellung der allgemeinmedizinischen Versorgung“, dessen Umsetzung die rot-grüne Bundesregierung Ende 1998 mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz ermöglichte.
Rund 280 Millionen Euro für die Weiterbildung
Seit 1. Januar 1999 fördern die gesetzlichen Krankenkassen und die private Kran­ken­ver­siche­rung (mit sieben Prozent der Fördersumme) allgemeinmedizinische Weiterbildungsstellen. Im ambulanten Bereich beteiligen sich Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) zu gleichen Teilen an der Fördersumme. 1999 konnten maximal 3 000 Weiterbildungsstellen gefördert werden, seit dem Jahr 2000 können jährlich 6 000 Stellen bezuschusst werden. Rund 280 Millionen Euro** sind seit dem Start des Programms in die Förderung allgemeinmedizinischer Weiterbildungsstellen in Krankenhäusern und Arztpraxen geflossen. Bis Ende 2003 wurden rund 4 500 Ärztinnen und Ärzte im Förderprogramm registriert.
Das Fernsehen entdeckt das Thema „Ärztemangel“ – ARD-Dokumentation vor dem Hintergrund eines düster-kalten deutschen Winters: Der Film begleitet die Landärzte Wolfgang Weigold (dessen Haus und Praxis)
Das Fernsehen entdeckt das Thema „Ärztemangel“ – ARD-Dokumentation vor dem Hintergrund eines düster-kalten deutschen Winters: Der Film begleitet die Landärzte Wolfgang Weigold (dessen Haus und Praxis)
Die Zahl der Gebietsanerkennungen in der Allgemeinmedizin hat sich in der Folge positiv entwickelt. Wurden im Jahr 2000 noch 1 626 Gebietsanerkennungen ausgesprochen, so waren es 2002 bereits 1 917. Dies entspricht einer Steigerung von 17,9 Prozent, verglichen mit 3,6 Prozent bei der Grundgesamtheit aller Gebietsanerkennungen. Das Fazit der GMK-Arbeitsgruppe: „Das Förderprogramm funktioniert entsprechend der politischen Zielstellung und wird positiv bewertet.“
Doch die Akzeptanz des Programms variiert. In den Krankenhäusern der neuen Bundesländer liegt die Auslastung dem GMK-Bericht zufolge zwischen 73 und 97 Prozent, in den alten Bundesländern zwischen 44 und 88 Prozent. In den Praxen niedergelassener Ärzte lag die durchschnittliche Auslastung bei 60 Prozent. Aufgrund der hohen Zahl nicht besetzter Förderstellen werden jährlich 14 Millionen Euro nicht genutzt, und mit den derzeit besetzten Förderstellen kann der Bedarf an Allgemeinärzten nicht gedeckt werden, räumt der GMK-Bericht ein. Strukturprobleme in einzelnen Regionen könnten durch das Förderprogramm ebenfalls nicht ausgeglichen werden. Hausärztemangel trotz Millionenförderung? „Ohne das Initiativprogramm sähe es noch viel schlimmer aus“, folgert Dr. rer. pol. Thomas Kopetsch, bei der KBV zuständig für Bedarfsplanung und Arztzahlentwicklung. !
Hohe Arbeitsbelastung, viele Nacht- und Notdienste, im Vergleich zu den spezialärztlichen Kollegen ein niedriges Gehalt – wie wirbt man für einen Beruf, den offenbar die wenigsten ergreifen wollen? „Ich würde wieder Hausarzt werden“, sagt Dr. med. Ulf Konrads (40). „Allerdings nur unter bestimmten Bedingungen.“ Der Facharzt für Allgemeinmedizin ist seit 2001 in einer Praxisgemeinschaft in Bad Neuenahr-Ahrweiler, am Rand der Eifel, niedergelassen. Eine seiner Bedingungen ist die Kooperation. „Die Zusammenarbeit schafft Synergien, verringert den Stress, reduziert die Praxiskosten und erleichtert das Urlaubsmanagement sowie Vertretungsregelungen“, betont Konrads. Außerdem schätzt er den Erfahrungsaustausch mit seinem allgemeinmedizinischen Kollegen Dr. med. Michael Berbig.
Ein zusätzliches Plus, auf das er ebenfalls nicht mehr verzichten will, ist für Konrads die neu eingerichtete Bereitschaftsdienstzentrale am örtlichen Kreiskrankenhaus. Seit Januar ist der Nacht- und Notdienst im Ahrtal mittwochs nachmittags sowie an Wochenenden und Feiertagen mit zwei hauptamtlichen Ärzten in der Einsatzzentrale professionell organisiert, die niedergelassenen Ärzte in der Region können sich freiwillig beteiligen, müssen aber nicht. Einen entsprechenden Obolus je Quartal kostet die Praxisinhaber der Ausstieg aus dem Notfalldienst in sprechstundenfreien Zeiten. „Das Modell fördert die Attraktivität des Berufs“, sagt Konrads und räumt gleichzeitig mit einem Mythos auf: „Das Leben des klassischen Landarztes vom Schlage unseres Praxisvorgängers Dr. Berbig senior gibt es so nicht mehr.“ Konrads macht dafür einen Wertewandel verantwortlich. Die Ärzte genießen weniger Privilegien, der Leistungsdruck ist höher, gleichzeitig ist das Anspruchsdenken der Patienten gestiegen, aber auch die Ansprüche der Ärzte an Familienleben und Freizeit. Bestes Beispiel: Ein Kollege aus dem Nachbarstadtteil sucht seit längerem vergeblich einen Nachfolger für seine Hausarztpraxis. Ein Interessent sprang ab, weil ihm das Ahrtal zu ländlich ist – obwohl immerhin im Großraum Köln/Bonn/Koblenz gelegen und mit einem hohen Anteil an Privatpatienten versehen. Bei einem weiteren Anwärter hatte die Ehefrau ihr Veto eingelegt. „Dabei“, so Konrads, „könnte man sich hier ins gemachte Nest setzen.“ Und die Arbeit in einer Kleinstadt hat seiner Ansicht nach einen entscheidenden Vorteil: die soziale Wertschätzung, die man als Arzt noch genießt.
Damit der Beruf des Hausarztes wieder an Attraktivität gewinnt, müssen Konrads zufolge zwei Voraussetzungen erfüllt sein: ein – auch in Relation zu anderen Arztgruppen – angemessenes Honorar ohne die Unsicherheiten floatender Punktwerte und ein drastischer Abbau der Bürokratie. „Das Kassieren der zehn Euro Praxisgebühr für die Krankenkassen beispielsweise ist mit einem unzumutbaren Verwaltungsaufwand verbunden“, kritisiert Konrads. Gerade zu Quartalsbeginn seien mehrere Helferinnen tagelang mit nichts anderem beschäftigt – und dies ohne entsprechende Honorierung. Viel Dokumentationsaufwand bedeuten auch die Behandlungsprogramme für chronisch Kranke (Disease-Management-Programme; DMP). Zwar hätten ihn die DMP Diabetes und koronare Herzkrankheit noch einmal für den Therapiestandard sensibilisiert. „Aber das kann jetzt nicht so weitergehen. Wir können nicht 50 dieser Programme bearbeiten.“
Doch es gibt auch einiges, das der Hausarzt Konrads an seinem Beruf schätzt: das breite Behandlungsspektrum, die Dankbarkeit der Patienten, die menschenwürdige Begleitung bis zum Tod. „Kein Arbeitstag ist wie der andere, und man geht immer mit dem Gefühl nach Hause, etwas Sinnvolles getan zu haben.“
Das scheint die Nachteile indes nicht aufzuwiegen. Vor allem in den neuen Bundesländern steht es um die hausärztliche Versorgung nicht zum Besten. „Mehr Arbeit, weniger Geld“ – darin sieht Ralf Herre, Sprecher der KV Brandenburg, den Grund, warum der Osten in besonderem Maße vom Hausärztemangel betroffen ist. In dem Land mit der ohnehin bundesweit geringsten Arztdichte sind 170 Hausarztsitze nicht besetzt. Herre beschreibt einen Teufelskreis: Das höhere Durchschnittsalter auf dem Land geht einher mit einer größeren Morbidität. Die Arbeitsbelastung der Ärzte steigt, bei niedrigerer Honorierung als im Westen, die Wege sind weit, die Infrastruktur lässt vielerorts zu wünschen übrig. Ähnlich ist die Situation in Mecklenburg-Vorpommern oder Sachsen-Anhalt. Mit Umsatzgarantien, Investitionszuschüssen, Erschwerniszuschlägen für Notfalldienste oder Erleichterungen im Notfalldienst für über 60-jährige Ärzte, aber auch mit der Anwerbung von Ärzten aus dem Ausland versucht man in den besonders betroffenen KVen zusammen mit den Kassen die hausärztliche Versorgung weiterhin sicherzustellen. Da offenbar viele potenzielle Bewerber das finanzielle Risiko der Niederlassung scheuen, planen einige KVen Eigeneinrichtungen mit angestellten Ärzten, oder sie erleichtern die Anstellung von Sicherstellungsassistenten. „Wir brauchen allerdings Verbündete in den Kommunen, die preisgünstig Bauland anbieten oder Krippenplätze zusagen können“, erklärt Brandenburgs KV-Sprecher Herre. Für Erfolgsmeldungen ist es noch zu früh.
„Wir haben einiges gemacht und hoffen, dass dies nun zum Tragen kommt“, sagt auch Dr. med. Dietrich Thierfelder, stellvertretender Vorsitzender der KV Mecklenburg-Vorpommern. Um den Nachwuchs möglichst früh zu erreichen, setzt man dort bereits bei den Medizinstudierenden an. Die KV fördert Lehrpraxen und Famulaturen in der Allgemeinmedizin und ist wegen der Einrichtung einer Stiftungsprofessur im Gespräch mit dem dortigen Bildungsministerium. In Sachsen-Anhalt ist man diesbezüglich bereits einen Schritt weiter. Dort wurde im Mai ein Lehrstuhl für Allgemeinmedizin an der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg sowie an der Martin-Luther-Universität Halle gegründet. Die Initiatoren – dazu gehört auch die KV – „versprechen sich davon eine zielgerichtete Gewinnung von Nachwuchs an Fachärzten für Allgemeinmedizin sowie eine Bindung an das Land Sachsen-Anhalt, um den Tendenzen der Abwanderung entgegenzuwirken“, heißt es in der dazu verbreiteten Pressemitteilung. Eine „prägende Rolle“ schreibt auch die GMK-Projektgruppe den Lehrstühlen für Allgemeinmedizin zu. Die gezielte Nachwuchsförderung an den Universitäten scheint allerdings ins Stocken geraten zu sein. Zwar gilt die Allgemeinmedizin nach der Approbationsordnung als Hauptfach. „Sie ist aber nicht entsprechend ausgestattet“, kritisiert Prof. Dr. med. Erika Baum, Sprecherin des Lehrbereichs Allgemeinmedizin an der Universität Marburg und in der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin zuständig für den Bereich Studium und Hochschule. Dass lediglich ein Drittel der Hochschulen eine Abteilung für Allgemeinmedizin geschaffen hat, hält Baum für „völlig unzureichend“.
Michael Gurr durch den Alltag. Fotos: Tellux-Film GmbH
Michael Gurr durch den Alltag. Fotos: Tellux-Film GmbH
Allgemeinmedizin noch immer Stiefkind an den Hochschulen
„Wenn das Gesundheitssystem weiter funktionieren soll, brauchen wir eine gute Allgemeinmedizin.“ Dieses Bewusstsein sei in Deutschland noch unterentwickelt. Baum sieht die Länder in der Pflicht, die Hochschulen entsprechend zu motivieren. Zunächst einmal erhofft sie sich jedoch neue Impulse durch das GMK-Papier, das sich für den Ausbau der Allgemeinmedizin an den Hochschulen ausspricht und dafür plädiert, das Fach als viertes Pflichtquartal in das Praktische Jahr einzuführen.
„Man gibt sich Mühe, die Studenten an die Allgemeinmedizin heranzuführen“, kommentiert Medizinstudent Roggendorf die Praxis. „Vorbilder sind wichtig.“ An der Universität Köln beispielsweise müssen die Studierenden ein zweiwöchiges Praktikum in einer Hausarztpraxis absolvieren. In den allgemeinmedizinischen Vorlesungen – von Allgemeinärzten gehalten – wird die Anwesenheit kontrolliert. Als „realitätsnah“ beschreibt Roggendorf die Inhalte, die neben dem Problem floatender Punktwerte oder dem enormen Kostendruck auch die Freude am Beruf des Hausarztes vermitteln wollen. Dass dennoch so wenige seiner Kommilitonen diesen Weg einschlagen, erklärt Roggendorf hauptsächlich mit der Angst vor dem finanziellen Risiko einer Niederlassung.
Auch die Weiterbildungssituation an den Krankenhäusern lässt nach wie vor zu wünschen übrig. „Wenn ich mich in einer inneren Abteilung bewerbe und sage, ich will Allgemeinarzt werden, ist es fraglich, ob ich die Stelle bekomme, beziehungsweise ich muss mir dann anhören: ,So etwas brauchen Sie nicht zu lernen, Sie werden ja doch Hausarzt‘ “, gibt Roggendorf zu bedenken. Für die Krankenhäuser ist es außerdem schlicht unrentabel, Weiterbildungsassistenten nur kurzfristig zu beschäftigen. Aus Sicht der Assistenten schildert der GMK-Bericht das Problem: „Von den klassischen Weiterbildungskarrieren in der Allgemeinmedizin ist bekannt, dass der Wechsel zu einem neuen Arbeitgeber oft die Ursache ist, vom eingeschlagenen Weg zur Allgemeinmedizin abzuweichen und aufgrund der Möglichkeit einer langfristigen Anstellung eine andere fachärztliche Weiterbildung zu bevorzugen.“ Der Vorschlag, Weiterbildungsverbünde zu schaffen und Rotationsstellen einzurichten, ist nicht neu. „Das ist eine ewige Diskussion, die wir mit der Politik und der Deutschen Krankenhausgesellschaft führen“, sagt Dr. med. Burkhard John, Vorsitzender der KV Sachsen-Anhalt.
Doch die Lösung der Weiterbildungsproblematik ist erst die halbe Miete. Stephan Roggendorf zufolge orientieren sich viele Mitstudierende ins Ausland – neben der besseren Weiterbildungsbedingungen hauptsächlich wegen des höheren Verdienstes und der besseren Arbeitsbedingungen.
In Sachsen-Anhalt will man jetzt in die Offensive gehen. Am 22. Oktober informiert die KV Ärztinnen und Ärzte in Magdeburg über Niederlassungsmöglichkeiten. Die Interessenten werden die Möglichkeit haben, Praxen zu besichtigen und mit Vertretern der Gemeinden ins Gespräch zu kommen. „Wir müssen mit dem Jammern aufhören und auch mal das Positive rausstellen. Auch im Osten kann man gute Honorare erzielen“, sagt der KV-Vorsitzende John. Heike Korzilius

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