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Knöchel-Arm-Index: Ein wegweisender Risikomarker für die hausärztliche Praxis

Ankle Brachial Index: a Pathbreaking Risk Marker for Peripheral Arterial Disease in Primary Care

Dtsch Arztebl 2005; 102(34-35): A-2310 / B-1949 / C-1847

Diehm, Curt; Darius, Harald; Pittrow, David; Allenberg, Jens R.

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Zusammenfassung
Zahlreiche Studien belegen einen Zusammenhang zwischen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) und einem deutlich erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Patienten mit PAVK haben eine dramatisch verkürzte Lebenserwartung, die unter der von Patienten mit Brustkrebs oder Morbus Hodgkin liegt. Dennoch ist die PAVK bislang unterdiagnostiziert, weil nur ein Drittel der betroffenen Patienten identifiziert wird. Die Krankheit wird, wie neuere Studien zeigen, auch nicht ausreichend therapiert. Mit der Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI, „ankle brachial index“) kann die PAVK als aussagekräftiger Marker für die generalisierte Atherosklerose einfach und zuverlässig diagnostiziert werden, auch wenn sie noch nicht symptomatisch ist. Deshalb sollte der ABI als Screeninguntersuchung einen festen Platz in der hausärztlichen Routine finden.

Schlüsselwörter: hausärztliche Versorgung, Knöchel-Arm-Index, periphere arterielle Verschlusskrankheit, kardiovaskuläres Risiko, Mortalität

Summary
Ankle Brachial Index: a Pathbreaking
Risk Marker for Peripheral Arterial Disease in Primary Care
Numerous studies confirm the association between peripheral arterial disease (PAD) and a substantially increased cardiovascular risk. The life expectancy of PAD patients is dramatically reduced and is lower than that of patients with breast cancer or Hodgkin´s disease. However, PAD is being underdiagnosed, as only a third of all patients are identified. In addition, the disease is also undertreated, as current studies have shown. The ankle brachial index (ABI) can be used to diagnose PAD as a strong marker for generalised atherosclerosis, even in asymptomatic patients. Thus, the ABI should be implemented as a screening tool into daily practice.

Key words: primary care, ankle brachial index, peripheral arterial disease, cardiovascular risk, mortality


Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den industrialisierten Ländern. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts waren in Deutschland im Jahr 2003 10,7 Prozent aller Sterbefälle auf die chronische ischämische Herzkrankheit, 7,5 Prozent auf den akuten Myokardinfarkt und 4,4 Prozent auf den Schlaganfall zurückzuführen (36). Außerdem sind kardiovaskuläre Erkrankungen häufig Ursache von Invalidität, und sie sind mit einem hohen Leidensdruck für die Patienten verbunden.
Um Hochrisikopatienten zu erkennen und gezielt zu behandeln, versucht man oftmals, das individuelle Risiko dieser Patienten mithilfe von Bewertungsskalen zu bestimmen. Damit gelingt es aber nur, etwa die Hälfte der Patienten mit einem späteren Ereignis zu identifizieren (4). Vor diesem Hintergrund erscheint ein direktes Screening auf Atherosklerose sinnvoll. Ein noch weithin unbekannter und ungenutzter, aber effizienter Ansatz ist die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI, „ankle brachial index“). Ein erniedrigter Wert korreliert sehr eng mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK).
Bestimmung des Knöchel-Arm-Index
Im Kasten werden die Vorbereitung und der Ablauf der ABI-Bestimmung beschrieben. Die Untersuchung ist einfach zu erlernen; sie erfordert keine besonderen Vorbereitungen und dauert nur etwa 10 min (2, 11).
Üblicherweise entspricht beim liegenden Patienten der systolische Blutdruck (SBD) in den unteren Extremitäten dem der A. brachialis, oder er ist etwas höher. Folglich berechnet sich bei gefäßgesunden Patienten ein Quotient von > 1 aus dem SBD am Knöchel geteilt durch den SBD am Arm (Grafik 1). Andererseits ist bei verengten Unterschenkelarterien und vermindertem SBD am Knöchel der ABI erniedrigt. Ein Wert unter 0,9 gilt nach üblicher Konvention als pathologisch (7, 9).
Prognostische Bedeutung
Die PAVK ist nur selten eine isolierte Erkrankung und viel häufiger die Manifestation einer generalisierten Atherosklerose, bei der sich progredient auch das Lumen der peripheren Beinarterien durch atherosklerotische Plaques verschließt. Etwa 60 Prozent der Patienten mit einer PAVK wiesen auch eine signifikante Erkrankung der kardialen oder zerebralen Zirkulation auf (9).
Während die Ärzte nach der vorherrschenden Einschätzung eine PAVK vor allem mit einem hohen Amputationsrisiko verknüpfen (welches tatsächlich nur zwei Prozent binnen fünf Jahren beträgt [9]), liegt die tatsächliche Gefährdung dieser Patienten in dem drastisch erhöhten kardiovaskulären Risiko.
Gezeigt wurde dies in einer Reihe von Studien mit der Bestimmung des ABI, der – nach seiner erstmaligen Beschreibung in den 1950er-Jahren – vor allem in den letzten 15 Jahren in umfangreichen epidemiologischen Erhebungen verwendet und mit verschiedenen klinischen Endpunkten korreliert wurde. In mehreren Studien wird über die erhöhte kombinierte Inzidenz der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität berichtet, die mit einem erniedrigten ABI assoziiert war (3032). Weitere Studien belegten, dass ein niedriger ABI einen hohen prädiktiven Wert für eine erhöhte Mortalität insgesamt sowie für die Mortalität von koronaren und zerebrovaskulären Ursachen besitzt (6, 27, 39).
Um dies zu veranschaulichen, gibt die Tabelle einen Überblick über die nach Auffassung der Autoren wichtigsten Studien zum erhöhten Mortalitätsrisiko, das mit einer (mit ABI bestimmten) PAVK einhergeht. Diese Erhöhungen sind dramatisch, wie die American Heart Association betont (11): So ermittelten Criqui et al. bei Personen mit einem mittleren Alter von 66 Jahren ein über sechsfach erhöhtes relatives Risiko, an einer KHK oder einem Schlaganfall zu sterben, beziehungsweise ein dreifach erhöhtes Sterberisiko insgesamt (6). Damit sterben etwa 55 Prozent der Patienten an einer KHK, 10 Prozent am Schlaganfall, weniger als 10 Prozent an vaskulären Ursachen wie einem rupturierten Aortenaneurysma und 25 Prozent an nichtvaskulären Ursachen (9). Es ist hervorzuheben, dass ein erhöhtes Risiko selbst dann bestehen bleibt, wenn man aus der Analyse die Patienten mit bekannten kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen ausschließt beziehungsweise nach den bekannten üblichen Risikofaktoren wie Blutdruck, Cholesterin, Rauchen und Übergewicht statistisch adjustiert. Die Lebenserwartung der Patienten sinkt mit dem zunehmenden Schweregrad der PAVK drastisch. Die Todesursachenstatistik belegt, dass Patienten mit PAVK eine niedrigere 5-Jahres-Überlebensrate haben als solche mit Brustkrebs oder Morbus Hodgkin (20).
Situation in der hausärztlichen Praxis
Die Aussagen zur Prävalenz der PAVK und zum Ausmaß der Risikoerhöhung der betroffenen Patienten basieren vielfach auf Studien mit ausgewählten Patienten. Da die Patienten mit PAVK aber vorrangig vom Hausarzt betreut werden, sind Daten aus dem primärärztlichen Bereich besonders interessant. Die von den Autoren derzeit durchgeführte „German Epidemiological Trial on Ankle Brachial Index“-Studie (getABI) schließt diese Lücke. Das Design und die Zielsetzung dieser Versorgungsforschungsstudie wurden bereits ausführlich dargestellt (8, 37, 38). Seit Oktober 2001 wurden insgesamt 6 880 unselektierte Patienten (einziges Ausschlusskriterium war eine Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten) im Alter von > 65 Jahren von 344 Hausärzten bundesweit untersucht. Zur Qualitätssicherung wird ein Abgleich zwischen den Studiendaten und den Aufzeichnungen in der Krankenakte durch Studienmonitore vorgenommen. Die Hauptziele dieser Studie sind die Bestimmung der Prävalenz der asymptomatischen und symptomatischen PAVK, des Riskofaktorenprofils der betroffenen Patienten sowie des relativen Risikos für Tod und vaskuläre Ereignisse. Die Hausärzte wurden im Vorfeld der Studie bei 34 regionalen Prüfarzttreffen von Angiologen in der Bestimmung des ABI eingehend geschult und führten dann im Studienverlauf die Messungen selbstständig durch. Die Patienten waren bei Studienbeginn im Mittel 72,9 Jahre alt, zu 42 Prozent männlich und zu 25,3 Prozent Diabetiker. Die Ergebnisse sind alarmierend: etwa jeder fünfte ältere Patient hatte einen ABI < 0,9 und damit eine PAVK (insgesamt: 18,0 Prozent, Männer: 19,8 Prozent, Frauen: 16,8 Prozent) (8). Bei Diabetikern beträgt die Prävalenz sogar 26,3 Prozent (22). Zu beachten ist, dass diese Prävalenzangaben durch die konservative Berechnungsmethode niedrig ausfallen (21). Nur ein Drittel der Patienten mit niedrigem ABI hat die Symptome einer
PAVK (Grafik 2). Die deutliche Risikoerhöhung für diese Patienten wurde in der getABI-Studie – allerdings noch mit kurzer Nachuntersuchungszeit – bestätigt: Das Sterberisiko, unabhängig von der Todesursache, war nach ein und drei Jahren für die Patienten mit einer
PAVK gegenüber denen ohne diese Erkrankung etwa dreifach erhöht. Auch nach Adjustierung für die bekannten Risikofaktoren war das Risiko für die PAVK-Patienten noch verdoppelt. Das Risiko für koronare Todesfälle war sogar fast verfünffacht (23).
Vorteile und Einschränkungen der ABI-Bestimmung
Ein ABI-Wert < 0,9 weist im Vergleich mit dem Angiogramm als Goldstandard mit einer Sensitivität von bis zu 95 Prozent auf eine PAVK hin und schließt umgekehrt die Erkrankung mit nahezu 100 Prozent Spezifität bei gesunden Personen aus (5, 9). Im Vergleich zu anderen bereits etablierten Screeningmaßnahmen, wie beispielsweise dem Papanicolaou-Test (Spezifität 30 bis 87 Prozent; Sensitivität 86 bis 100 Prozent) (29), dem Hämoccult-Test (37 bis 78 Prozent; 87 bis 98 Prozent) (1) oder der Mammographie (75 bis 90 Prozent; 90 bis 95 Prozent) (10), sind die Spezifität und die Sensitivität des ABI höher (2). Bei gut geschulten Untersuchern ist die intraindividuelle Reproduzierbarkeit der Messergebnisse gut (19). Allerdings müssen die Einschränkungen des Verfahrens berücksichtigt werden: Beim Vorliegen von kalzifizierten Arterien, insbesondere bei Diabetikern (Mönckeberg-Mediasklerose) oder sehr alten Patienten werden wegen der Inkompressibilität der Arterien sehr hohe und damit irreführende ABI-Werte bestimmt (> 1,5) (26, 28). Hiervon sind in der hausärztlichen Praxis aber nur weniger als ein Prozent der Patienten betroffen (8).
Patienten mit hochgradigen aorto-iliakalen Stenosen oder Verschlüssen können sich durch verzweigte Kollateralen mit einem normalen ABI präsentieren. Auch bei Patienten, die wegen bilateraler Stenosen der A. subclavia einen verminderten Druck in der A. brachialis haben (manchmal bei Diabetikern oder Patienten mit fortgeschrittener vaskulärer Erkrankung), ist der ABI irreführend und muss durch andere angiologische Untersuchungen ersetzt werden.
Anwendbarkeit als Screeningmaßnahme
Zur Durchführung der ABI-Untersuchung sind einfache und preiswerte Doppler-Ultraschallgeräte geeignet und oftmals bereits in den Praxen vorhanden. Die ABI-Untersuchung ist nichtinvasiv, kann ohne Vorbereitung des Patienten durchgeführt werden, und ist kostengünstig. Dabei ist zu beachten, dass derzeit noch keine spezifische Abrechnungsziffer vergeben wurde. Wenn eine PAVK besteht, ermöglicht das Doppler-Ultraschallgerät bei einiger Übung auch die Lokalisation der Stenose, wobei die farbkodierte Duplexsonographie als nichtinvasive Alternative präzisere Aussagen zu Lokalisation, Schweregrad und Morphologie liefern kann (9).
Die ABI-Untersuchung kann problemlos als zentrales Screeninginstrument für die Atherosklerose in der hausärztlichen Praxis, im fachärztlichen Bereich sowie in der Klinik, implementiert werden, wie eine Reihe von PAVK-Screeninginitiativen in den USA etwa PARTNERS (15), Legs for Life, und das American Vascular Association Screening Program (16), aber auch die deutsche getABI Studie oder das INVADE-Programm zeigen.
Die Patienten profitieren von der Diagnose, weil sie dann frühzeitiger und gezielter behandelt werden können (9, 12). Mehr als 95 Prozent der Patienten mit PAVK haben einen oder mehrere Risikofaktoren, die als Therapieziel infrage kommen (35). Aktuelle Daten zeigen, dass eine therapeutische Intervention bei PAVK die Ereignisraten senken kann, die Lebensqualität verbessert und auch Amputationen vorbeugt. Die Thrombozytenfunktionshemmung mit Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel (3), Senkung erhöhter Blutfette (13), Blutdruckkontrolle und weitere Maßnahmen (14) können die Ereignisraten verringern, wie es auch bei den anderen Manifestationen der Atherothrombose der Fall ist. Hier besteht aktueller Handlungsbedarf, weil die Patienten mit PAVK im Vergleich zu denen mit KHK deutlich seltener eine Sekundärprävention erhalten (15, 22, 33).
In den USA wird die Fachwelt und die Öffentlichkeit durch umfangreiche Programme (beispielsweise von National Heart, Lung and Blood Institute) (16) über die Bedeutung der PAVK aufgeklärt. In Deutschland verfolgen Initiativen wie die getABI-Studie oder das INVADE-Programm (18) eine ähnliche Zielsetzung, weil sie neben validen Daten auch eine Schulungskomponente beinhalten. Die Umsetzung der Studienergebnisse in umfassende Screeningprogramme unter Verwendung des ABI, insbesondere für ältere Patienten oder Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren, ist eine vorrangige Aufgabe zur Verbesserung der Gesundheitsvorsorge.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskript eingereicht: 24. 9. 2004, revidierte Fassung angenommen: 20. 12. 2004

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2310–2313 [Heft 34–35]


Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3405 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Curt Diehm
SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach
Guttmannstraße 1
76307 Karlsbad
E-Mail: Curt.Diehm@kkl.srh.de
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