ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2005Typ-2-Diabetes-mellitus: Betreuung von chronisch Kranken in der Hausarztpraxis

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Typ-2-Diabetes-mellitus: Betreuung von chronisch Kranken in der Hausarztpraxis

Type-2-Diabetes Mellitus: Therapy of the Chronically ill in General Medicine

Dtsch Arztebl 2005; 102(36): A-2408 / B-2028 / C-1921

Rothenbacher, Dietrich; Brenner, Hermann; Rüter, Gernot

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Versorgung von chronisch kranken Menschen nimmt in den Aufgabenfeldern des Hausarztes zu. In einem hausärztlichen Qualitätszirkel, der flächendeckend alle Hausarztpraxen einer Region (insgesamt elf Praxen im Kreis Marbach/Neckar und Umgebung) einbezieht, wurden in einem definierten Zeitraum alle relevanten Daten von Typ-2-Diabetikern erhoben, um die Versorgungsqualität und den Versorgungsbedarf der Diabetiker darzustellen. Die Übersichtsarbeit fasst die gewonnenen Erkenntnisse dieser Erhebung zusammen und diskutiert die versorgungspraktischen und ethischen Implikationen, die sich daraus für den ärztlichen Umgang mit chronisch Kranken ergeben. Dabei wurden auch entsprechende Defizite der Versorgung deutlich. Neue konzeptionelle Ansatzpunkte, um eine bessere Versorgungsqualität bei möglichst vielen Patienten mit chronischen Erkrankungen zu erreichen, werden aufgezeigt und diskutiert.

Schlüsselwörter: chronische Erkrankung, Typ-2-Diabetes, hausärztliche Versorgung

Summary
Type-2-Diabetes Mellitus: Therapy of the Chronically ill in General Medicine
The medical care of chronically ill persons is getting more important in the tasks of the primary care physicians. The authors summarize results of a quality control study including all patients with type-2-diabetes mellitus (DM) who visited the office of eleven general practitioners in a geographically coherent region during a defined time period in order to describe quality and needs of care of patients with type-2-diabetes. In addition the authors discuss practical and ethical implications and introduce conceptual alternatives to improve the situation of care especially in patients for whom the caring physicians' assessment of the compliance was assessed as bad. The latter might be a way to assure more successful management of many patients with chronic diseases.

Key words: chronic diseases, diabetes, primary care


Die Betreuung von chronisch kranken Menschen nimmt in den
Aufgabenfeldern des Hausarztes immer mehr Zeit in Anspruch. Der Diabetes mellitus ist eine derjenigen chronischen Erkrankungen, bei denen die Versorgungsqualität über viele Jahre hinweg die weitere gesundheitliche Entwicklung des Patienten maßgeblich bestimmt. Die Fähigkeit und Bereitschaft der Patienten zu krankheitsgerechtem Verhalten ist von enormer Bedeutung.
In Deutschland sind Schätzungen zufolge etwa vier bis fünf Millionen Personen von Diabetes betroffen (10), davon haben 90 Prozent den dem metabolischen Syndrom zugerechneten Typ-2-Diabetes-mellitus. Die Prävalenz steigt mit zunehmenden Alter an und erreicht bei den 60- bis 69-Jährigen bereits etwa 15 Prozent der Bevölkerung (11).
Durch den demographischen Wandel unserer Bevölkerung, einer Zunahme des primären Risikofaktorenprofils bei Kindern und Jugendlichen und einer Vorverlagerung der Manifestation in immer jüngere Altersjahrgänge, wird die Prävalenz des Typ-2-Diabetes in Zukunft noch stärker zunehmen (9, 12). Dadurch kommt dem Diabetes enorme medizinische und sozialpolitische Bedeutung zu. Dem erhöhten Versorgungsaufwand, der mit steigenden Kosten einhergehen wird, muss dringend durch entsprechende Vorsorgemaßnahmen und eine verbesserte Betreuung begegnet werden, um die medizinischen und sozialen Sicherungssysteme nicht zu gefährden.
Entsprechende Vorsorgemaßnahmen schon bei Kindern und Jugendlichen mit einer günstigen Beeinflussung des Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie eine verbesserte Früherkennung, sollten wichtige Schritte zur Minimierung der Krankheitslast sein (30).
Viele der betroffenen Patienten werden in erster Linie von hausärztlich tätigen Ärzten betreut. Über die Versorgungssituation von Patienten mit Typ-2-Diabetes auf der primärärztlichen Versorgungsebene sind aber noch wenig Daten vorhanden, auf deren Basis fundierte Aussagen und Entscheidungen getroffen werden können. Umfangreiche Versorgungsresultate über Typ-2-Diabetiker konnten aus den Strukturverträgen zum Beispiel in Sachsen, Thüringen, Bayern oder Nordrhein gewonnen werden. Die Ansätze sind aber immer auf die teilnehmenden Praxen und Patienten beschränkt, nicht populationsbezogen und so in ihrer Repräsentativität und in der Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt. In einem hausärztlichen Qualitätszirkel, der flächendeckend alle Hausarzt-
praxen einer Region (insgesamt elf Praxen im Kreis Marbach/Neckar und Umgebung) einbezieht, wurden im zweiten Quartal 2000 alle versorgungsrelevanten Daten von Typ-2-Diabetiker erhoben. Dabei wurden
alle Patienten in die Untersuchung eingeschlossen, die im Erhebungszeitraum in die Praxis kamen und bei denen nach den Kriterien der Deutschen Diabetes Gesellschaft ein Diabetes mellitus bekannt war (nicht nüchtern gemessener Blutzucker von > 200 mg/dL oder ein Nüchternblutzucker von ) 126 mg/dL). Patienten, die im Rahmen regelmäßiger Hausbesuche vom Arzt versorgt werden (inklusive Alten- und Pflegeheimbewohner), wurden nach denselben Kriterien separat erfasst, sofern im Erhebungszeitraum ein Arzt-Patienten-Kontakt bestand (Details zur Studienpopulation siehe [20]).
Dadurch konnte die Versorgungslage der Diabetiker, die sich in einer geographisch definierten Region in hausärztlicher Betreuung befinden, detailliert beschrieben und wissenschaftlich aufgearbeitet werden. Die vorliegende Übersichtsarbeit fasst die gewonnenen Erkenntnisse dieser Qualitätszirkelerhebung zusammen und diskutiert neben den versorgungspraktischen Implikationen auch neue konzeptionelle Ansatzpunkte, die bei wahrgenommenen Problemen der Arzt-Patienten-Kommunikation helfen könnten, eine bessere Versorgungsqualität bei möglichst vielen Patienten mit chronischen Erkrankungen zu erreichen.
Versorgungssituation des Diabetikers beim Hausarzt
Qualität der Diabeteseinstellung
In ihrer Untersuchung konnten die Autoren die Daten von 1 065 Patienten mit Typ-2-Diabetes-mellitus (mittleres Alter 69 Jahre, 55 Prozent Frauen) aus elf kooperierenden Praxen auswerten. Bei dem überwiegenden Teil der Patienten war der Diabetes schon fünf Jahre oder länger bekannt. Nach Arztangaben wurde bei 32 Prozent der Patienten der Diabetes nur diätetisch behandelt. Eine Insulintherapie erhielt jeder vierte Patient. 36 Prozent hatten Sulfonylharnstoffe, 32 Prozent Metformin verordnet bekommen. Bei Kombination mehrerer Wirkprinzipien wurden am häufigsten Sulfonylharnstoffe mit Metformin kombiniert (16 Prozent). Es zeigte sich, dass die glykämische Stoffwechseleinstellung bei einem Großteil der Patienten als gut einzustufen war (20). Der HbA1C-Wert lag im Mittel bei 7,1 Prozent (Standardabweichung 1,4 Prozent); etwa ein Fünftel der Patienten hatte allerdings einen HbA1C-Wert von acht Prozent oder mehr.
Große internationale Studien (28, 29) zeigen, dass die Qualität der glykämischen Stoffwechseleinstellung vor allem Einfluss auf das Risiko mikrovaskulärer Gefäßschäden hat. Die Autoren versuchten, die Patienten mit ungünstigen HbA1C-Werten näher zu charakterisieren und zu überlegen, wie eine verbesserte Stoffwechseleinstellung erreicht werden könnte. Erstaunlicherweise waren es in der Erhebung der Autoren vor allem die jüngeren Patienten unter 60 Jahren, die durch eine schlechtere Stoffwechseleinstellung auffielen (19). Das könnte auf Schwierigkeiten berufstätiger Personen hinweisen, die Belange einer erfolgreichen Diabetestherapie in ihren Alltag zu integrieren. Dies ist umso besorgniserregender, da die jüngeren Personen die größte Lebensspanne noch vor sich haben und deshalb von der Prävention diabetes-assoziierter Folgeerkrankungen am meisten profitieren könnten. In diesem Bereich ist unbedingt mehr Forschungsarbeit nötig, um diejenigen Faktoren bei Patient und Arzt aufzuzeigen, die mit einer guten oder schlechten Diabeteseinstellung assoziiert sind, um nachfolgend konkrete Ansätze zur Verbesserung abzuleiten.
Komorbidität der Patienten mit Diabetes
Die Diabetiker in hausärztlicher Betreuung wiesen eine erhebliche Komorbidität auf (20). So hatten 71 Prozent der Diabetespatienten bereits eine ärztlich dokumentierte Hypertonie, und bei 53 Prozent lag eine dokumentierte Hypercholesterinämie vor. Auch eine Makroangiopathie bestand häufig schon, manifestiert durch stattgehabte Schlaganfälle, koronare und periphere Gefäßkrankheiten und Herzinfarkte (Grafik 1). Eine Mikroalbuminurie (als Hinweis auf eine diabetische Nephropathie) und eine Retinopathie wurden mit einer Prävalenz von 23 Prozent beziehungsweise 14 Prozent gefunden, was im Einklang mit Daten aus anderen nationalen Studien steht (7).
Hypercholesterinämie, Hypertriglyzeridämie oder arterielle Hypertonie spielen eine entscheidende Rolle für die Entwicklung makrovaskulärer Folgeerkrankungen, und es ist klar belegt, dass die günstige Beeinflussung dieser Risikofaktoren – und weniger die glykämische Stoffwechseleinstellung – die Häufigkeit makrovaskulärer Komplikationen deutlich senkt (4, 28, 29). Dieser positive Effekt scheint auch bei älteren Personen gegeben. Da das kardiale Risiko von Diabetikern ähnlich hoch ist wie bei Patienten mit Herzinfarkt (aber ohne Diabetes), ergibt sich bei diesen Patienten die Notwendigkeit, sie im Hinblick auf ihre Gefäße ebenso wachsam und sorgfältig zu betreuen, wie Patienten mit kardiovaskulären Grunderkrankungen (zum Beispiel nach einem Herzinfarkt). Patienten mit Diabetes sterben hauptsächlich an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (16, 26).
Zur Behandlung der Begleiterkrankungen bei Typ-2-Diabetes-mellitus, besonders der arteriellen Hypertonie und der Fettstoffwechselstörung, werden in erster Linie ACE-Hemmer,
Betarezeptorenblocker, Acetylsalicylsäure (ASS) und Statine empfohlen (14). Gemessen an den Empfehlungen der Fachgesellschaften (17) wurden ASS und Lipidsenker in der hausärztlichen Praxis sicherlich nicht im wünschenswerten Umfang eingesetzt (Grafik 2). Daraus ergibt sich der konkrete Schluss, bei Patienten mit Diabetes entsprechend den Empfehlungen der Fachgesellschaften vermehrt ASS und lipidsenkende Medikation zur Sekundärprävention zu verordnen. Dies gilt vor allem für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen, aber auch zur Vorbeugung von Nierenerkrankungen. Die kurzfristig durch die intensivierte Behandlung erhöhten Versorgungskosten könnten durch die Vermei-
dung von Folgeerkrankungen langfristig mehr als kompensiert werden. Die höchsten Behandlungskosten entstehen aufgrund makrovaskulärer Erkrankungen (21), die die stationäre Einweisungen notwendig machen und so etwa 50 Prozent der Kosten der Versorgung von Patienten mit Diabetes verursachen (8, 13).
Neben der pharmakologischen Therapie sollten immer auch Lebensstilfaktoren wie die Ernährung, das Rauchen und die körperliche Aktivität als Interventionsziel klar angesprochen werden. Das hohe Risiko für kardiovaskuläre Zweiterkrankungen bei Patienten mit Diabetes ist zwar zum Teil durch die klassischen Risikofaktoren erklärbar, es wird aber im Zusammenhang mit Diabetes noch höher. Schon der Diabetes selbst scheint ein Exzessrisiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen zu bewirken, da selbst Personen mit Diabetes und ohne klassische Risikofaktoren ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen aufweisen (15). In dem untersuchten Patientenkollektiv hatte bei einem mittleren Bodymass-Index von nahezu 30 kg/m2 die Mehrzahl der Patienten dringend eine Gewichtsreduktion nötig. Ein Großteil der Patienten war nach eigenen Angaben körperlich nicht sehr aktiv, und neun Prozent gaben an, noch Zigaretten zu rauchen (34 Prozent waren Ex-Raucher).
Die großen Beobachtungsstudien aus England und den USA bestätigen, dass die günstige Beeinflussung des Blutdrucks, der Blutfette und das Aufgeben des Rauchens das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes entscheidend senkt (4, 6, 26, 28, 29). Diese Fakten sollten im Arzt-Patienten-Gespräch eindringlich dargelegt werden, mit dem Ziel, den Patienten für eine Verhaltensänderung zu motivieren. Eine Risikoreduktion bewirken schon das Ablegen der alten Essgewohnheiten, mehr körperliche Aktivität und das Aufgeben des Rauchens. Bereits regelmäßige einfache Aktivitäten wie Spazierengehen zeigt deutliche Effekte im Hinblick auf die Senkung des kardiovaskulären Risikos.
Die Erfahrung lehrt aber die Schwierigkeit, diese Verhaltensänderungen herbeizuführen und aufrecht zu erhalten (31).
Determinanten der Sterblichkeit
Ein Jahr nach Einschluss in die Basiserhebung konnten die Autoren bei einem Großteil der Patienten den Lebendstatus (gestorben oder lebend) erheben und so eine Analyse zu prognostischen Faktoren im Hinblick auf die Gesamtsterblichkeit durchführen.
In diesem 1-Jahres-Follow-up-Zeitraum waren insgesamt 4,7 Prozent (n = 48) der Patienten verstorben (18). Dabei zeigte sich, dass neben dem höheren Lebensalter eine bei Basiserhebung bereits vorhandene Makroangiopathie mit einem deutlichen Risiko für eine vorzeitige Sterblichkeit im Follow-up-Zeitraum zusammenhing (Odds Ratio 3,17, p = 0,001). Eine Mikroangiopathie, Parameter der Diabetes- und Fettstoffwechseleinstellung und der arterielle Blutdruck waren in der Untersuchung keine signifikanten prognostischen Parameter.
Jedoch ist der relative kurze Beobachtungszeitraum, die begrenzte Anzahl der Sterbefälle und die daraus resultierende begrenzte Aussagefähigkeit zur statistischen Absicherung eines eventuell vorhanden Unterschieds der Studie zu berücksichtigen.
Dagegen zeigte sich die Einschätzung der Compliance der Patienten durch die betreuenden Hausärzte als unabhängiger Prädiktor für die nachfolgende Sterblichkeit. Die Odds Ratio stieg, verglichen mit der Gruppe, deren Compliance als „sehr gut“ oder „eher gut“ eingeschätzt worden war, auf 2,67 (p = 0,04), wenn die Compliance des Patienten vom betreuenden Hausarzt als „sehr schlecht“ beurteilt wurde (23). Der prognostische Wert dieser Einschätzung war unabhängig von Einstellungsparametern des Diabetes und der Komorbidität der Patienten bei der Basiserhebung.
Die Autoren fragten in einer Nacherhebung mit vorgegebenen Vorschlägen die Ärzte in den beteiligten Praxen nach den Grundlagen ihrer Compliance-Einschätzung. Folgende Faktoren wurden dabei häufig angeführt: mangelnde Akzeptanz der Erkrankung durch den Patienten, fehlende Behandlungstreue, fehlendes Interesse des Patienten an Erklärungen des Arztes, Einschränkungen in der Arzt-Patienten-Beziehung allgemein, fehlende Einhaltung von Terminen. Weniger häufig spielten ein hoher HbA1C-Wert, Einschränkungen bezüglich des Selbstmanagement, sozialer oder familiärer Unterstützung des Patienten, die Komorbidität oder die Lebensqualität des Patienten eine Rolle.
Die Autoren wissen, dass sie nicht eine stringente Erhebung im Sinne der Erfassung von Compliance-Indikatoren vorgenommen haben. Umso bemerkenswerter ist der klare Zusammenhang mit der Prognose. In der scheinbar einfachen Einschätzung durch die behandelnden Ärzte spiegelt sich möglicherweise ein sehr komplexes Erleben der Arzt-Patienten-Beziehung und der Patientenwirklichkeit wider. Sie deuten auch auf
eine Störung der Arzt-Patienten-Kommunikation und die Beobachtung der Fähigkeit der Patienten zu krankheitsgerechtem Verhalten. Therapie- und Termintreue erscheint bedeutsam, insbesondere da eine schlechte Einschätzung der Compliance mit dem Krankheitsendpunkt Tod als möglichem Resultat eines weniger erfolgreichen Krankheitsmanagements assoziiert ist.
Wege zur Verbesserung der Versorgungsqualität chronisch Kranker
Die erfolgreiche Behandlung von chronischen Erkrankungen setzt vor allem auf ein gutes Selbstmanagement der Patienten. Natürlich bestimmen auch unterschiedliche Faktoren des versorgenden Arztes eine bessere Behandlung chronisch Kranker. Weitere Faktoren wie ein guter Teamgeist in der Arztpraxis können zur besseren Versorgungsqualität von Patienten mit chronischen Erkrankungen beitragen (2).
Von großer Bedeutung sind die Arzt-Patienten-Beziehung, persönliche Coping- beziehungsweise Bewältigungsstrategien des Patienten, aber auch das soziale Umfeld und kulturelle Wertvorstellungen spielen hier eine Rolle. Ein erfolgreiches Diabetesmanagement – und dies gilt auch für andere chronische Erkrankungen – sollte als gemeinsames Unterfangen zwischen Arzt und Patient angesehen werden, in das die Praxis, der Patient, sein familiäres und sein soziales Umfeld mit einbezogen werden (3).
Eine ärztliche Haltung, die ein paternalistisches Arzt-Patienten-Modell zugrunde legt und auf Maßnahmen baut, die bei Korrekturbedarf nur auf verstärkte Kontrollen abzielen, könnte bei manchen Patienten (insbesondere bei einer schlechten Compliance) kontraproduktiv sein und nur mehr Widerstand beim Patienten bewirken (5).
Für den täglichen Umgang mit chronisch Kranken in der hausärztlichen Praxis gibt es bisher noch kein durchgängiges Konzept. Vorgeschlagen wurde eines, bei dem die Arzt-Patienten-Individualität in Beziehung gesetzt wird zu generellem Wissen, für das Evidenz vorliegt; das von Siebolds eingeführte Konzept der „Patientenfallkonferenz“ (25) wurde mittlerweile von der „Ärztlichen Zentralstelle für Qualität in der Medizin (ÄZQ)“ übernommen. Ein anderer Vorschlag greift das von Antonovsky initiierte Konzept der „Salutogenese“ auf (Kasten 1) (1, 24). Dabei wird (im Gegensatz zum Pathogenesekonzept) vor allem untersucht, welche Faktoren und Ressourcen unter widrigen Umständen gesund halten. Dabei rücken Aspekte der Lebensqualität der Patienten und ressourcenorientierte Arbeit in den Vordergrund.
Den Untersuchungen Antonovskys und Kollegen folgend, vermag ein Mensch trotz Krankheit und Belastung in gewisser Weise gesund zu bleiben, wenn er über etwas verfügt, was Antonovsky mit „sense of coherence“ bezeichnete. Auf den Umgang mit chronisch Kranken, wie Diabetikern, angewandt, könnte das bedeuten, dass man sich von einem Arztkonzept des „Du musst“, oder „Du darfst nicht“ lösen und offene Fragen mit Ressourcen aufzeigender Wirkung an den Patienten richten könnte, um dessen eigene Ressourcen zu mobilisieren (Kasten 2).
Ein weiteres viel versprechendes Konzept für den Umgang besonders mit chronisch Kranken bietet die „Integrierte Medizin“ nach Thure von Uexküll et al. (27). Auch sie geht in ihrer Arbeitsweise von einem Gruppenkonzept aus und bezeichnet ihre Art der Gruppenarbeit der Therapeuten als „reflektierte Kasuistik“.
Es erscheint lohnend, diese Konzepte in zukünftige Überlegungen zur besseren Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen einzubeziehen (22). Allen ist zu eigen, dass sie nicht einem paternalistischen Modell ärztlichen Handelns folgen, sondern den Patienten, seine Weltsicht, seine Möglichkeiten, seine Kräfte und sein Wollen heranziehen, um gemeinsam getragene Therapieentscheidungen zu treffen. Allerdings sind alle Modelle noch wenig in den (haus)ärztlichen Alltag implementiert und erscheinen in ihrer Anwendung sperrig und zeitaufwendig. Breite ergebnisorientierte Berichte über ihre Anwendung liegen leider noch zu wenig vor. Insbesondere fehlen auch systematische Evaluationen ihrer Effektivität; hier erscheinen kontrollierte Studien wünschenswert und notwendig.
Fazit
Die Betreuung chronisch kranker Menschen nimmt bei hausärztlichen tätigen Ärzten immer mehr Raum ein. Einer verbesserten Prävention chronischer Erkrankungen und verbesserten Betreuung von Patienten mit chronischen Erkrankungen kommt deshalb zukünftig eine herausragende Bedeutung zu. Alternative Konzepte zum herkömmlichen paternalistischen Modell ärztlichen Handels könnten bei manchen Patienten hilfreich sein, ein erfolgreicheres Selbstmanagement der Patienten zu ermöglichen und sollten deshalb neben dem pathogenetischen Modell in der ärztlichen Praxis unter wissenschaftlicher Begleitung erprobt werden.

Danksagung
Unser besonderer Dank gilt den Kolleginnen und Kollegen, ohne deren engagierte Mitarbeit und Diskussionsfreude die Studie nicht zu Stande gekommen wäre: Dres. Faust, Gierath, Heilgeist/Wirth, Jörger/Schrödter/Müller, Kieferle, Lang, Rauchstädt, Rüter/Walliser-Klöpfer, Schlotzer, Spiel, Stephan/ Lechner, Strodtbeck. Der AOK Baden-Württemberg danken wir für die finanzielle Unterstützung zur Durchführung der Nachbeobachtung aller Patienten. Dank auch an Dr. Markus Gulich für seine hilfreiche Kommentierung einer früheren Version.

Manuskript eingereicht: 29. 10. 2004, revidierte Fassung angenommen: 5. 4. 2005

Die Autoren versichern, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2408–2412 [Heft 36]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3605 abrufbar ist.

Anschrift für die Autoren:
Prof. Dr. med. Dietrich Rothenbacher, MPH
Abteilung Epidemiologie
Deutsches Zentrum für Alternsforschung
an der Universität Heidelberg
Bergheimer Straße 20
69115 Heidelberg
E-Mail: rothenbacher@dzfa.uni-heidelberg.de
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