Frühzeitige psychologische Interventionen nach Traumatisierung

Zusammenfassung
Traumata, etwa schwere Unfälle, Vergewaltigungen oder Kriegshandlungen, rufen bei den meisten Menschen Symptome wie ein ungewolltes Wiedererleben, Albträume, die Vermeidung von traumarelevanten Stimuli und Schreckhaftigkeit hervor. Diese Anzeichen remittieren bei den meisten Betroffenen spontan. Bei 15 bis 24 Prozent bleibt die Symptomatik bestehen, und es entwickelt sich eine chronische posttraumatische Belastungsstörung (PTB). Das bekannteste psychologische Konzept zur frühzeitigen Reduktion von traumabedingten Belastungen ist das Debriefing. Das ist eine standardisierte Kurzintervention von einer Sitzung, die im unmittelbaren Anschluss an das traumatische Erlebnis angeboten wird. Bisher gibt es wenige Belege dafür, dass Debriefing effektiv die akute Symptomatik vermindert. Manche Studien berichten sogar von höheren PTB-Raten nach dieser Behandlung. Positive empirische Ergebnisse liegen für kurze kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen vor, die in der Regel zwischen einem und vier Monaten nach dem Trauma stattfinden. Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) hat sich sowohl bei der Verringerung von akutem Leid als auch bei der Vorbeugung von PTB als wirksam erwiesen. Offen sind die Fragen zum Zeitpunkt des Beginns einer KVT und zur Anzahl der Sitzungen. Psychologische Frühinterventionen anderer Therapierichtungen wurden bisher noch nicht überprüft.

Schlüsselwörter: Krisenintervention, posttraumatische Belastungsstörung, Trauma, Debriefing, kognitive Verhaltenstherapie, Therapieerfolg

Summary
Early Psychological Interventions After Traumatic Events
Traumatic events (severe accidents, rapes, acts of war) cause symptoms such as involuntary intrusive memories, nightmares, avoidance of stimuli associated with the trauma and hyperarousal in most individuals. These symptoms subside spontaneously in the majority of people. However, they become chronic in a significant minority (15 per cent – 24 per cent) that develops posttraumatic stress disorder (PTSD). The most wellknown psychological method for reducing trauma-related symptoms is debriefing. It is a one-off standardised brief intervention offered in the immediate aftermath of the traumatic event. Studies showed that debriefing does not seem to reduce acute distress or prevent subsequent PTSD. In fact, debriefing is even associated with higher PTSD rates. At present, there is good empirical evidence that brief cognitive behavioural interventions offered a few weeks after the traumatic event are associated with positive results both with respect to reducing acute symptoms and preventing subsequent posttraumatic psychopathology. The questions of when to begin with the treatment and how many sessions should be offered needs further clarification. The effectiveness of further early psychological interventions has not yet been examined.

Key words: crisis intervention, posttraumatic stress disorder, trauma, debriefing, cognitive behavioural therapy, success of therapy

Die Wahrscheinlichkeit mindestens einmal im Leben ein emotionales Trauma zu erleiden – beispielsweise einen sexuellen Übergriff, eine Naturkatastrophe, einen schweren Unfall oder eine Kampfhandlung – ist hoch. Epidemiologische Studien zeigen, dass bis zu zwei Drittel der Bevölkerung mit einem potenziell traumatisierenden Ereignis konfrontiert werden (1). Durch eine Traumatisierung werden Symptome wie ungewollte belastende Erinnerungen, Schreckhaftigkeit, Alpträume und eine Vermeidung von Stimuli, die an das Trauma erinnern, hervorgerufen. Bei den meisten Menschen bilden sich diese Anzeichen spontan zurück. Nach neueren Untersuchungen entwickeln aber 15 bis 24 Prozent der Exponierten eine posttraumatische Belastungsstörung (PTB) (2, 3). Bei einem Drittel der Betroffenen chronifiziert die PTB und bleibt über Jahre bestehen (4).
Diese Beobachtungen legen den Schluss nahe, dass einerseits ein Bedarf nach effektiven frühzeitigen Präventionsmaßnahmen zur Vermeidung einer PTB besteht. Andererseits dürfen aber jegliche Interventionen dem spontanen Verlauf, nämlich dem Abklingen der posttraumatischen Symptome, nicht im Wege stehen.
Im Folgenden werden die am häufigsten frühzeitig durchgeführten psychologischen Therapieformen – das Debriefing als Soforthilfe und die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als Frühintervention – dargestellt, und ihre Wirksamkeit analysiert. Dabei geht es nicht nur um die Behandlung von Opfern, sondern auch von Krisenhelfern. Die Frage nach der Identifizierung von Hilfsbedürftigen ist ein weiterer Schwerpunkt.
Debriefing
Basierend auf der Annahme, dass ein früher Behandlungsbeginn mit besseren Ergebnissen korreliert, beschrieb Jeffrey Mitchell in den 1980er-Jahren die erste psychologische standardisierte Kurzintervention – das Debriefing (5). Diese salutogenetische und routinemäßig angebotene Maßnahme wurde ursprünglich als Gruppentherapie für Nothelfer konzipiert. Sie sollte in den ersten zwei bis 14 Tagen nach der Traumaexposition durchgeführt werden, unabhängig von der Art des Traumas, vom Ausmaß psychischer oder physischer Beeinträchtigung sowie unabhängig davon, ob Traumatisierungssymptome vorliegen. Im Fall einer Massenkatastrophe ist das Debriefing erst nach drei bis vier Wochen indiziert (6).
Obwohl Mitchell das Debriefing weder als einmalige noch als monomodale Intervention schilderte (6), wird es in der Praxis häufig als gerade solche angewendet und für alle Traumaopfer, Angehörige, medizinisches und psychologisches Hilfspersonal als geeignet erachtet. Mit Debriefing wird versucht zu verhindern, dass sich aus einer normalen Stressreaktion eine pathologische entwickelt. Die Methode ist primär informationsvermittelnd und instruierend (7). Hauptkomponenten sind:
- die Wissensvermittlung über normale Stressreaktionen und über Umgangsstrategien mit diesen Effekten
- eine Normalisierung posttraumatischer Symptome
- die Verhinderung der Unterdrükkung von Emotionen und Gedanken in Bezug auf die mit dem Trauma verbundenen Reize, und
- die Aufklärung über weitere Behandlungsmöglichkeiten.
Die Behandlungsform des Debriefing breitete sich rasch aus und wurde positiv angenommen, sowohl von den Patienten als auch von den Therapeuten. Gründe für diese Entwicklung sehen Raphael und Kollegen in der Möglichkeit, durch diese Interventionsmethode verschiedenste Bedürfnisse zu decken:
- den Wunsch der direkt Betroffenen, über das Erlebte zu reden, es zu verstehen und wieder Kontrolle zu gewinnen
- das Bedürfnis von Angehörigen oder der nicht direkt Betroffenen, die Schuldgefühle des Überlebens und der Hilflosigkeit zu überwinden, und
- das Bedürfnis von Krisenhelfern, Hilfestellung zu leisten und Besorgnis zu zeigen (8).
Allerdings berichten die wenigen durchgeführten kontrollierten Studien, in denen die Wirksamkeit einer einmaligen Debriefingintervention untersucht wurde, von enttäuschenden Ergebnissen (9). Es zeigte sich, dass nur drei von elf Studien mit einem positiven Behandlungsresultat assoziiert waren; die Katamnesedauern lagen zwischen drei Wochen und vier Monaten. Sechs Studien, mit Katamnesedauern zwischen drei und elf Monaten, ergaben keinen Behandlungseffekt. Zwei Untersuchungen verwiesen sogar auf eine negative Wirkung, das heißt, den Probanden in den mit Debriefing behandelten Gruppen ging es schlechter als den Teilnehmern in den nichtbehandelten Kontrollgruppen. Es ist zu betonen, dass diese Studien zugleich auch die längsten Katamnesedauern von 13 Monaten beziehungsweise drei Jahren hatten (10, 11). Dies zeigt entgegen den Erwartungen den paradoxen Effekt, dass die mit Debriefing behandelten Gruppen eine höhere Rate an chronischer PTB aufwiesen als die unbehandelten Gruppen.
In Bezug auf eine pathogene Symptomatik ist Debriefing demnach eine ungeeignete Intervention für Traumaopfer (9). Stattdessen hat Debriefing scheinbar negative langfristige Folgen für die psychische Gesundheit.
Offene Fragen
Die zitierten Studien lassen jedoch die Frage offen, ob Debriefing positive Auswirkungen auf professionelle Helfer hat, weil nur der Effekt dieser Methode auf primär Betroffene untersucht wurde. Helferberufe stellen eine Hochrisikopopulation für das Erleben von Traumata dar: die Wahrscheinlichkeit, im Laufe der Dienstzeit mit einem potenziellen Trauma konfrontiert zu werden, beträgt für Notfallhelfer 93 Prozent (12). Trotz häufiger Traumaexposition gibt es Hinweise, dass die Prävalenz von PTB bei Helfern gleich oder sogar etwas niedriger ist im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung (12, 13). Eine Studie zur Wirksamkeit von Debriefing bei Feuerwehrleuten kam zu folgenden Ergebnissen: 58 Feuerwehrleute, denen zwei Wochen nach dem traumatischen Ereignis ein Debriefing angeboten wurde, fanden diese Intervention hilfreich und sahen dadurch ihr Selbstwertgefühl gesteigert. Hinsichtlich messbarer Beeinträchtigungen, wie intrusive Gedanken und Vermeidungsverhalten, war jedoch kein Unterschied zu der Gruppe zu verzeichnen, die ein informelles Gespräch mit Kollegen geführt hatte (14).
Eine Studie mit Nothelfern bei schweren Busunglücken ergab, dass ein Jahr nach dem Unglück fast die Hälfte der Nothelfer von beträchtlichen Symptomen berichtete und 13 Prozent befürchteten, nie wieder zu genesen. Diejenigen, die an einem Debriefing teilgenommen hatten, hatten zu diesem Zeitpunkt sogar signifikant häufiger traumabedingte Symptome als diejenigen, die nicht an einem Debriefing teilgenommen hatten (15). In einer weiteren Studie, an der 469 australische Feuerwehrmänner teilnahmen, zeigte sich ein positiver kurzfristiger Effekt von Debriefing. Die Mitglieder der sofort nach dem Ereignis behandelten Gruppe hatten eine geringere akute Symptombelastung im Anschluss an das erlebte Trauma (16). Allerdings wies diese Studie auf einen negativen langfristigen Effekt des Debriefings hin. Zum Katamnesezeitpunkt von 25 Monaten kam PTB häufiger in der Debriefing-Gruppe vor als in der unbehandelten Gruppe. Die Resultate deuten darauf hin, dass Debriefing subjektiv durchaus als hilfreich wahrgenommen werden kann. Gleichzeitig hat das Debriefing nicht nur geringe positive Effekte, sondern kann sogar negative Folgen hervorrufen.
Das heißt, Menschen, die mit Debriefing behandelt werden, sind nicht immun gegen die Entwicklung psychologischer Spätfolgen. Die wiederholten Befunde, dass Debriefing der Langzeitremission von Traumasymptomen sogar im Wege steht (9–11), lassen vermuten, dass durch Debriefing der natürliche Heilungsprozess behindert wird.
Identifikation von Risikopopulationen
Ein besonderes Problem für Frühinterventionen ist die Tatsache, dass die Rate der Spontanremission im ersten Jahr nach dem Trauma sehr hoch ist (4). Damit verbunden ist die Gefahr, dass durch Frühinterventionen Menschen behandelt werden, die keine Behandlung benötigen. Deswegen wurde in der Forschung versucht, diejenigen Traumaopfer reliabel zu identifizieren, die besonders gefährdet sind, eine chronische PTB zu entwickeln. Das birgt die Hoffnung, dass dadurch die Effizienz von Frühinterventionen gesteigert wird, und nur die Individuen behandelt werden, die Hilfe brauchen.
Weibliches Geschlecht, mittleres Alter, niedriger sozialer Status – dies sind nur einige der bisher identifizierten prätraumatischen Prädiktoren für die Entwicklung einer PTB (17). Die Vielzahl von individuumbezogenen Prädiktoren basiert jedoch auf schwachen Korrelationen mit PTB und es zeigte sich, dass traumabezogene Merkmale, wie die Schwere des Traumas und die daraus resultierende Beeinträchtigung, und posttraumatische Umgebungsfaktoren, etwa soziale Unterstützung oder die Anwesenheit von Lebensstressoren, bessere Prädiktoren für die Entwicklung einer PTB darstellen (17, 18).
Eine einfache und standardisierte Identifikation von besonders gefährdeten Menschen wird durch die Diagnose einer akuten Stressreaktion (ASR) gewährleistet (19). Die ASR beschreibt posttraumatische Stressreaktionen, die zwischen zwei Tagen und vier Wochen nach der Traumaexposition auftreten können. Zwischen den Diagnosen der ASR und der PTB besteht große Ähnlichkeit. Wie die PTB ist auch die ASR durch das Wiedererleben der traumatischen Situation, die Vermeidung der traumaverbundenen Reize und eine erhöhte physiologische Reaktivität charakterisiert. Im Unterschied zur PTB stehen jedoch bei der Diagnose der ASR dissoziative Symptome im Vordergrund. Eine ASR stellt einen zuverlässigen Prädiktor für eine PTB (19, 20) dar und kann als Indikator dafür dienen, ob eine Person von einer Frühintervention profitieren würde.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionen
Die Datenlage zur empirischen Evidenz für eine Behandlungseffizienz ist bei weitem nicht so umfangreich wie die bei chronischer PTB. Bei PTB haben sich „eye movement desensitization and reprocessing“ (EMDR) (21, 22), psychodynamische Psychotherapie (23) und KVT als wirksam erwiesen (22, 24). Nähere Informationen zur Behandlung einer PTB findet man im deutschsprachigen Raum zum Beispiel in den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (25). Von kognitiv verhaltenstherapeutisch orientierten Forschungsgruppen sind in jüngster Zeit relativ kurze Therapierationale als Frühinterventionsmethode entwickelt worden. Diese werden im Gegensatz zur Standard-KVT bei PTB in zeitlich verkürzter und vorverlegter Form angeboten und zielen auf die Prävention einer chronischen PTB. Im Vergleich zu Debriefing sind solche kognitiv verhaltenstherapeutischen Frühinterventionen jedoch keine Sofortmaßnahmen, die im unmittelbaren Anschluss an das Trauma durchgeführt werden, sondern in der Regel erst einige Wochen danach. Derzeit liegen solche Manuale zur Frühintervention weder von psychodynamischen Therapien noch von EMDR vor. Somit kann keine Aussage über ihre potenzielle Wirksamkeit zur Prävention einer chronischen PTB getroffen werden. Daher wird im Weiteren nur auf die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Manuale zur Frühintervention eingegangen.
Die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieprogramme sollen dem Patienten helfen, die Unterscheidung zwischen dem bedrohlichen „damals“ und dem sicheren „jetzt“ vornehmen zu können (26), denn häufig erleben Traumaopfer so genannte Flashbacks. Bei Flashbacks werden vergangene Ereignisse lebhaft erinnert, wodurch Vergangenheit und Gegenwart nicht voneinander getrennt wahrgenommen werden können (27).
Elemente der KVT als posttraumatische Frühintervention sind:
- die Wissensvermittlung über psychische Auswirkungen eines Traumas
- das Wiedererleben des Traumas in sensu oder in vivo
- die kognitive Restrukturierung und Aufhebung des Vermeidungsverhaltens (28).
Das Wiedererleben des Traumas in vivo oder in sensu als zentrale Thera-
piemethode dient dem Ordnen der
Gedächtnisinhalte in chronologischer Reihenfolge und ermöglicht die Zuordnung der Traumamerkmale zur Vergangenheit. Wenngleich kognitiv verhaltenstherapeutische Frühinterventionen erst seit kurzem zur Prävention von psychischen Folgen einer Traumaexposition eingesetzt werden, sind die Therapieergebnisse vielversprechend. Eine Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass Kurzzeitinterventionen mit KVT, die zwischen einem und vier Monaten nach dem traumatisierenden Erlebnis durchgeführt werden, positive Ergebnisse zeigen. Die Heilungsraten übertreffen die Spontanremissionsraten. Die KVT hat sich auch als überlegen erwiesen im kontrollierten Vergleich mit Selbsthilfe und unbehandelten Kontrollgruppen (28). Des Weiteren beschleunigt diese Therapieform im Vergleich zu einer unterstützenden Beratung den Erholungsprozess und führt zu einer signifikant geringeren Häufigkeit von PTB-Symptomen, allgemeiner Ängstlichkeit und Depressivität. Dabei ist besonders beachtenswert, dass bereits gezeigt werden konnte, dass die Symptomreduktion auch in einer Vier-Jahres-Katamnese bestehen blieb (28).
Unterschiede zum Debriefing
Bislang ist noch ungeklärt, warum Debriefing nicht hilfreich beziehungsweise sogar schädlich ist, kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionen sich hingegen als wirksam erwiesen haben. Dieser Unterschied kommt vermutlich unter anderem dadurch zustande, dass Debriefing generell für alle Betroffenen angeboten wird, wohingegen sich bei KVT-Programmen die Betroffenen anmelden, die selber der Meinung sind, Hilfe zu brauchen. Des Weiteren wird angenommen, dass die Konfrontation mit den traumatischen Erinnerungen im Debriefing zu früh erfolgt. Während der Konfrontation mit dem Erlebten sollen die Betroffenen erfahren, dass das Trauma ein Teil ihrer Vergangenheit ist. Um zu dieser Erkenntnis zu gelangen ist es essenziell für den Patienten, ein Gefühl dafür zu haben, dass eine Erinnerung durchlebt wird und er sich nicht in der ursprünglich traumatischen Situation befindet. Für Menschen, die kurz zuvor traumatisiert wurden, ist es wahrscheinlich schwer, diese Empfindung während der Exposition aufzubringen und das Trauma als abgeschlossen wahrzunehmen. Zudem können die Betroffenen leicht von lebhaften sensorischen Erinnerungen an das Trauma überschwemmt werden. Geschieht dies, wirkt die Exposition nicht therapeutisch und im schlimmsten Fall sogar retraumatisierend. Eine solche fehlgeschlagene Behandlung verstärkt eventuell überdies ein späteres Vermeidungsverhalten, das den Selbstheilungsprozess behindert (28).
Resümee
Für die KVT liegen hinsichtlich der akuten Symptomatik und der Prä-
vention einer chronischen PTB konsistent positive Ergebnisse vor. Die meisten KVT-Frühinterventionen umfassen vier bis sechs Sitzungen; die erfolgreichsten Programme starteten die Behandlung erst vier Wochen nach dem Trauma. Bislang noch offen sind die Fragen nach dem effektivsten Zeitpunkt des Therapiebeginns und der effizientesten -dauer. Um dies zu klären, sind weitere empirische Studien notwendig (28). Solche Untersuchungen sollten auch der Frage nachgehen, ob der am besten geeignete Interventionsbeginn von der Schwere des Traumas abhängt. Vermutlich können nach einem leichteren Trauma Interventionen eventuell schon innerhalb des ersten Monats nach dem Trauma sinnvoll sein. Demgegenüber sollten therapeutische Maßnahmen bei schwereren Traumata erst nach einem Monat beginnen (27), weil ansonsten der natürliche Heilungsprozess eventuell beeinträchtigt wird. Während dieser Zeit sollten alle Hilfeleistungen den natürlichen Erholungsprozess fördern und folgende Komponenten enthalten:
- Wiederherstellung von Sicherheit
- angemessene Anerkennung der Traumaauswirkungen
- Verfügbarkeit formeller oder informeller Unterstützung; dabei liegt die Entscheidung, ob und wann die Hilfe genutzt wird, beim Opfer.
Im Sinne dieser Überlegungen sollte man bei jeder Art präventiver Interventionen stets daran denken, dass zuviel zu machen genau so wenig hilfreich sein kann, wie zu wenig (27).

Manuskript eingereicht: 16. 3. 2005; revidierte Fassung angenommen: 18. 4. 2005

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2240–2243 [Heft 33]


Anschrift für die Verfasser:
Tanja Michael, D Phil.
Abteilung für Klinische Psychologie und Psychotherapie
Universität Basel
Missionsstraße 60/62, 4055 Basel, Schweiz
E-Mail: [e-mail]

Literatur

1. Green BL: Psychosocial research in traumatic stress: an update. J Trauma Stress 1994; 7: 341–62.

2. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E: Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 216–22.

3. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Nelson CB: Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048–60.

4. Breslau N, Kessler RC, Chilocat HD, Schultz LR, Davis GC, Andreski P: Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: The 1996 Detroid Area survey of trauma. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 626–32.

5. Mitchell JT: When disaster strikes: The critical incident stress debriefing process. JEMS 1983; 8: 36–39.

6. Mitchell JT, Everly GS: Critical incident stress debriefing: An operations manual for the prevention of traumatic stress among emergency services and disaster workers. Ellicot City: Chevron 1995.

7. Deahl M: Psychological debriefing: controversy and challenge. Aust N Z J Psychiatry 2000; 34: 929–39.

8. Raphael B, Meldrum L, McFarlane AC: Does debriefing after psychological trauma work? BMJ 1995; 310: 1479–80.

9. Rose S, Bisson J, Wessely S: A systematic review of single-session psychological interventions („Debriefing“) following trauma. Psychother Psychosom 2003; 72: 176–84.

10. Bisson JI, Jenkins PL, Alexander J et al.: Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. Br J Psychiatry 1997; 171: 78–81.

11. Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M: Psychological debriefing for road traffic accident victims. Three-year follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000; 176: 589–93.

12. Teegen F, Domnick A, Heerdegen M: Hochbelastende Erfahrungen im Berufsalltag von Polizei und Feuerwehr: Traumaexposition, Belastungsstörungen, Bewältigungsstrategien. Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis 1997; 29: 583–599.

13. North CS et al.: Coping, functioning, and adjustment of rescue workers after the Oklahoma City bombing. J Trauma Stress 2002; 15: 171–175.

14. Hytten K, Hasle A: Fire fighters: a study of stress and coping. Acta Psychiatr Scand 1989; 355 (Suppl.): 50–55.

15. Griffiths J, Watts R: The Kempsey and Grafton bus crashes: the aftermath. East Lismore: Instrucional Design Solutions 1992.

16. McFarlane AC: The longitudinal course of posttraumatic morbidity. The range of outcomes and their predictors. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 30–39.

17. Norris FH, Friedman MJ, Watson PL et al.: 60 000 disaster victims speak, pt 1: an empirical review of the empirical literature, 1981–2001. Psychiatry 2002; 65: 207–239.

18. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD: Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68: 748–766.

19. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 1994; 151: 888–94.

20. Murray J, Ehlers A, Mayou RA: Dissociation and posttraumatic stress disorder: Two prospective studies of road traffic accident victims. Br J Psychiatry 2002; 180: 363–68.

21. Shapiro F: Eye movement desensitization and reprocessing: basic principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press 1995.

22. Chambless, DL, Ollendick, TH: Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology 2001; 52: 685–716.

23. Plakun EM, Shapiro ER: Psychodynamic psychotherapy for PTSD. J Clin Psychiatry 2000; 61: 787–788.

24. Harvey AG, Bryant RA, Tarrier N: Congnitive behaviour therapy for posttraumatic stress disorder. Clin Psych Rev 2003; 23: 501–522.

25. AWMF online: Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik. Posttraumatische Belastungsstörung. April 2005; www.leitlinien.net

26. Ehlers A, Clark DM: A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 2000; 38: 319–345.

27. Brewin CR: Cognitive and emotional reactions to traumatic events: implications for short-term intervention. Adv Mind Body Med 2001; 17: 163–68.

28. Ehlers A, Clark DM: Early psychological interventions for adult survivors of trauma: a review. Biol Psychiatry 2003; 53: 817–26.