ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2005Integrierte Versorgung: Barmer plädiert für exaktere Indikationsstellung

POLITIK

Integrierte Versorgung: Barmer plädiert für exaktere Indikationsstellung

Dtsch Arztebl 2005; 102(38): A-2525 / B-2135 / C-2016

Clade, Harald

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LNSLNS Mehr Effizienz durch Patienten-Umsteuerung

Aus der Sicht der Barmer Ersatzkasse kommt die Integrierte Versorgung (IV) nur zögerlich voran. Sie ist noch weit davon entfernt, zur Regelversorgung und zur interdisziplinären Verzahnung von mindestens zwei, im günstigsten Fall drei Versorgungssektoren zu werden. Dies ist die Quintessenz einer aktuellen Bewertung durch den Vorstandsvorsitzenden der Barmer, Dr. med. Eckart Fiedler.
Schnittstellenproblem
Vor dem Bundeskongress des Bundesverbandes Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. am 29./30. Juni in Berlin bezeichnete Fiedler die exakte Definition und das Reglement an der Schnittstelle zwischen Hausarzt-Facharzt einerseits und dem Krankenhaus andererseits als den neuralgischen Punkt der Integrierten Versorgung. Aus der Sicht der Barmer, die seit geraumer Zeit unter Mitglie-derschwund leidet, sei die Integrierte Versorgung geeignet, die Strukturen im gegliederten Versorgungssystem sektorenübergreifend neu auszurichten, effizienter zu gestalten und das Qualitäts- und Leistungsniveau zu verbessern. Allerdings sei man vom Idealzustand, wie er vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung vor dem Start der Gesundheitsreform 2004 herbeigesehnt wurde, noch weit entfernt.
Für die Barmer gibt es vier unverzichtbare Voraussetzungen für die Ingangsetzung der Integrationsversorgung, die übrigens formal bereits in der Gesundheitsreform 2000 im Sozialgesetzbuch V (§ 140 a ff. SGB V) verankert war:
- Eine eindeutige und justiziable Schnittstellendefinition der betroffenen Sektoren: ambulante haus- und fachärztliche Versorgung, Krankenhausversorgung, Rehabilitation und Pflege. In jedem Fall müsse eine disziplin- und sektorenübergreifende Behandlung nach Maßgabe von wissenschaftlichen, evidenzbasierten Leitlinien garantiert sein.
- Unverzichtbar sei außerdem eine lückenlose Dokumentation über das Vertragsgeschehen und die Vertragswirksamkeit, eine umfassende Qualitätssicherung, mehr Transparenz für die Leistungserbringer ebenso wie für die Krankenkassen und die Versicherten. Außerdem müssten sämtliche Vertragsbeteiligten sich verpflichten, dass sich die an der Integrationsversorgung teilnehmenden Versicherten intensiv durch die Therapeuten schulen lassen und aktiv am Geschehen teilnehmen. Außerdem fordert der Barmer-Vorstandsvorsitzende eine völlige Gestaltungsfreiheit bei der Ausfüllung der Verträge und beim Aushandeln der Honorarkonditionen. Dies bedingte ein flexibles Budget und eine größere Definitionsmacht derer, die anschaffen – also der Krankenkassen.
- Fiedler dringt darauf, dass erkennbare Effizienz- und Reibungsverluste rasch abgestellt und ein überhöhter Aufwand bei Diagnostik und Therapie infolge einer noch nicht abgestimmten Patientenverteilung behoben werden. Ziel sei es deshalb, die Zusammenarbeit der Netz- und Integrationsärzte mit den Vertragspartnern (Krankenhaus; Rehabilitationseinrichtungen) vertragsgesteuert zu verstärken. Es könne von den Kostenträgern nicht toleriert werden, dass beispielswei-
se Herzkatheter-Untersuchungen mit Koronarangiographie in Deutschland auch im internationalen Vergleich überdimensioniert häufig und unnötig vorgenommen werden.
Wenig Strukturinnovation
In bestimmten Indikationsgebieten vermisst Fiedler noch zu wenig kreative Vertragsausgestaltungen mit echten Strukturfortschritten und einer dreifachen Win-win-Situation, wobei jeder Vertragspartner finanziell profitiert, und zwar der Versicherte/Patient (Qualitäts-, Innovations- und Finanzplus) ebenso die Leistungserbringer (Honorar-, Image- und Zukunftsplus) und nicht zuletzt auch die Krankenkassen (Finanz-, Wettbewerbs- und Zukunftsplus).
Die meisten bisher 80 von der Barmer umgesetzten Integrationsverträge sind von der Marke „Integration light“. Das Gros der Verträge entfällt nämlich auf spezielle Indikationen, bei denen sich Kostendegressionseffekte ergeben und Preisrabatte aushandeln lassen,
so Indikation Endoprothetik
(38 Verträge), Interventionelle Kardiologie/Chronikerversorgung koronare Herzerkrankung: acht, Kardiochirurgie: acht. Auf die übrigen elf Indikationen, die die Barmer in Indikationsverträge einbezogen hat, kommen jeweils drei Verträge bis ein Vertrag (Kasten). Für die Kran-kenkassen sei es unverzichtbar, dass der Grundsatz „ambulant vor stationär“ auch bei den IV-Verträgen berücksichtigt wird. Dies erfordere eine „Umsteuerung der Patienten“ durch die IV-Ärzte in die Vertragskrankenhäuser. Bei der Indikation „koronare Herzerkrankung“ sei dies halbwegs gelungen: 70 Prozent der Patienten seien in Vertragskrankenhäuser umgesteuert worden (bisher acht Krankenhäuser). Die ambulante koronare Angiographie vereinigt jetzt 60 Prozent auf sich, bisher 40.
Durchgängiges Abrechnungssystem
Bei der Weiterentwicklung der Integrationsversorgung steht für die Barmer die Implementation eines durchgängigen indikationsbezogenen Abrechnungssystems ganz oben auf der Dringlichkeitsliste – sowohl im ambulanten als auch im stationären, ebenso im rehabilitativen Sektor. Die bisher üblichen kassenindividuellen Abrechnungskomplexe führten zur Intransparenz und zu einem „Abrechnungschaos“ (Fiedler). Geklärt werden müsse auch, welche Regelfinanzierung nach Auslaufen der Anschubfinanzierung (31. Dezember 2006) finanziert wird. Es müssten finanzielle Anreize zur Umsetzung implementiert werden. Erforderlich ist aus der Sicht der Barmer eine allmähliche Umschichtung aus dem sektoralen Budget in ein Globalbudget Integrationsversorgung. Die Fehlanreize des Risiko­struk­tur­aus­gleichs behinderten die Flächenwirkung der Integrationsversorgung.
Im Übrigen sollte eine Finanzierungsreform der Kran­ken­ver­siche­rung erfolgen, indem die Entwicklung der Einnahmen der Kassen in Einklang
mit dem Bruttoinlandsprodukt gebracht wird. Die Nachhaltigkeit der Finanzierung stehe und falle, wie die Devise „mehr Wirtschaftlichkeit durch Qualität und Effizienz“ umgesetzt wird. Dr. rer. pol. Harald Clade

80 Integrations-Verträge bislang umgesetzt (Stand Juni 2005)

Indikationen
- Endoprothetik (38)
- Kardiochirurgie (8)
- Interventionelle Kardiologie/Chroniker-Versorgung KHK (9)
- Brustkrebs – Diagnostik und Therapie (1)
- Rheumatologie (1)
- Stationsersetzende Leistungen § 115 b SGB V (7)
- Neurochirurgische Leistungen (2)
- Schlaganfall (3)
- Prostata-/Bronchialkarzinom (2)
- Asthma COPD (1)
- Lumboischialgie (1)
- Parkinson (3)
- Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätssyndrom (1)
- psychische Erkrankungen (1)
- Diabetes mit akutem Koronarsyndrom (1)

Vertrag mit Hausärzten und Hausapotheken
- (bundesweit)

Quelle: Barmer, Juli 2005
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