ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2005Psychiatrische Versorgung: Kein Anreiz zur Fallzahlausweitung

POLITIK

Psychiatrische Versorgung: Kein Anreiz zur Fallzahlausweitung

Dtsch Arztebl 2005; 102(38): A-2532 / B-2140 / C-2020

Deister, Arno; Roick, Christiane; Zeichner, Dirk; Ziegler, Bernhard

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LNSLNS Ein Modellprojekt aus Schleswig-Holstein, das ein regionales Psychiatriebudget einführt, zeigt bereits in der Halbzeitbilanz die gewünschten Steuerungseffekte.

Mehr als in den meisten somatischen Disziplinen der Medizin haben sich in der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung in den letzten drei Jahrzehnten verstärkt komplexe integrierte und integrative Versorgungsstrukturen entwickelt. Der zunehmende Kostendruck im Gesundheitswesen ist aber auch an der Psychiatrie nicht spurlos vorübergegangen, sondern hat eine Entwicklungsphase eingeleitet, in der die Chancen und Risiken neuer Finanzierungssysteme diskutiert werden und in der verstärkt nach einem optimalen Ausbaugrad gemeindepsychiatrischer Versorgung sowie nach Möglichkeiten einer effizienten Vernetzung mit stationären Einrichtungen gesucht wird. Dabei mangelt es aber in Deutschland in der Psychiatrie – wie auch in den anderen Fachgebieten – noch an Steuerungsinstrumenten, die geeignet sind, einen nachhaltigen Strukturwandel im Gesundheitssystem herbeizuführen (2, 3, 6, 9, 11).
Psychiatrie außerhalb des DRG-Systems
Seit Beginn der 1990er-Jahre orientiert sich die Personalbesetzung in den stationären und teilstationären psychiatrischen Versorgungseinrichtungen an der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV). Diese definiert differenzierte Behandlungsleistungen für Patienten mit vergleichbarem Hilfebedarf. Die Umsetzung der Psych-PV hat dazu geführt, dass sich die Versorgungssituation der Psychiatrie der der anderen medizinischen Fächer weitgehend angeglichen hat. Es gibt jedoch deutliche Hinweise darauf, dass insbesondere aufgrund der in den letzten Jahren erheblich verkürzten stationären Verweildauer die Leistungssituation durch die Psych-PV weniger realistisch abgebildet wird (1, 7, 12).
Das in der somatischen Medizin inzwischen etablierte DRG-System wird weitgehend übereinstimmend nicht als das geeignete Modell zur Finanzierung stationärer psychiatrischer Versorgung angesehen. Die psychiatrische Versorgung wurde deshalb aus dem DRG-System herausgenommen (4, 5). Die für die Psychiatrie diskutierten Finanzierungssysteme setzen auf unterschiedliche Anreize zur Leistungssteuerung. Es erschien daher aufschlussreich zu erproben, zu welcher Versorgungsqualität ein Finanzierungssystem führt, das sich allein an der zu leistenden Aufgabe, der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Menschen einer definierten Region, unter Berücksichtigung der dafür zur Verfügung stehenden Ressourcen orientiert (7, 13).
Das im Kreis Steinburg in Schleswig-Holstein erprobte „Regionale Psychiatriebudget“ ist ein solches Finanzierungssystem, denn es ermöglicht eine settingübergreifende regionale Versorgung für das gesamte Spektrum psychiatrischer Erkrankungen. Dies ist für die Psychiatrie bislang einmalig. Es handelt sich dabei um ein zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern vereinbartes Modellprojekt (gemäß § 26 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung in der 2002 gültigen Fassung), das auf fünf Jahre befristet ist. Das Modellprojekt basiert auf zwei Grundprinzipien: Einerseits erhalten die Versorgungsanbieter der Region, das Klinikum Itzehoe und das Psychiatrische Centrum Glückstadt, über die Projektdauer ein festgeschriebenes jährliches Budget, das sich an den Budgets für die vollstationäre und teilstationäre Versorgung sowie an den Erlösen der psychiatrischen Institutsambulanz von 2002 orientiert. Dafür verpflichten sich die Leistungsanbieter, die psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung für alle Patienten der Region (135 000 Einwohner) sicherzustellen, die durch einen Vertragsarzt stationär eingewiesen beziehungsweise als Notfall aufgenommen werden oder die die Voraussetzungen zur Behandlung in einer Institutsambulanz gemäß § 118 SGB V erfüllen. Auf der anderen Seite erhalten die Kliniken dafür die Möglichkeit, die Behandlungsmodalität und den Behandlungsort (vollstationär, teilstationär, ambulant oder Behandlung zu Hause) frei zu wählen (7, 13).
Vom „Fall“ zum Menschen
Um ihr Budgetziel zu erreichen, müssen die Versorgungsanbieter in jedem Jahr des regionalen Psychiatriebudgets eine festgelegte Anzahl von Patienten behandeln, unabhängig von der Form der Therapie. Die Zahl der behandelten „Fälle“ ist somit nicht mehr von Bedeutung, sondern nur noch die Zahl der Personen, die innerhalb eines Jahres versorgt werden. Die Kostenträger verzichten für die Dauer des Modellprojekts auf die Befristung von Kostenübernahmen; Verweildauerüberprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) finden nicht mehr statt. Die Regelungen der Psychiatrie-Personalverordnung werden für diesen Zeitraum einvernehmlich außer Kraft gesetzt. Das Budget der niedergelassenen Ärzte, Psychotherapeuten und komplementäre Einrichtungen ist in diesem ersten Schritt noch nicht in das Regionalbudget einbezogen.
Für den Erfolg des Projekts ist entscheidend, dass im Rahmen des neuen Finanzierungssystems (diagnosebezogene Fallpauschalen) ein – auch ökonomisch geprägter – Anreiz gesetzt wird, die Dauer der stationären Behandlung ausschließlich an medizinisch-psychiatrischen Kriterien auszurichten. Eine zu lange stationäre Behandlung würde zu erhöhten Kosten allein beim Leistungsanbieter führen, eine zu kurze Behandlung zu einer wahrscheinlichen Zunahme der Krankheitssymptomatik und damit einer erneuten stationären Einweisung. Die dadurch entstehenden Kosten würden wiederum vollständig zulasten des Leistungserbringers gehen („Gewährleistungsprinzip“).
Eine grundlegende inhaltliche und organisatorische Umstrukturierung des Leistungsangebots ist erforderlich. Das Hauptziel ist die verbesserte Anpassung der personellen und finanziellen Ressourcen der Leistungsanbieter an die Erfordernisse der Patientenversorgung. Dies bedeutet aber auch, dass sich die Therapie im Rahmen des Regionalen Psychiatriebudgets nicht mehr wie bisher vorwiegend an der organisatorischen Struktur einzelner Behandlungsbereiche orientieren kann, sondern dass sie primär nach der Versorgungsnotwendigkeit ausgerichtet werden wird.
Im Rahmen der Erprobung erfolgt eine unabhängige wissenschaftliche Evaluation durch die Psychiatrische Universitätsklinik Leipzig. Dabei werden die ökonomischen Auswirkungen des Budgets aus gesellschaftlicher Perspektive und aus Sicht der Krankenkassen analysiert, die Entwicklung der Versorgungsqualität wird evaluiert, und die mit der Einführung verbundenen Veränderungen der psychiatrischen Versorgungsstrukturen werden untersucht. Den Schwerpunkt der Begleitforschung bildet eine detaillierte Effizienz-Analyse in einem Prä-Post-Kontrollgruppendesign bei 503 Patienten aus der Modellregion und dem benachbarten Westküstenklinikum in Heide, für das das Regionale Psychiatriebudget nicht angewendet wird (7, 13).
Inzwischen liegen erste Ergebnisse für 2003 und 2004 vor, die in Relation zur Ausgangssituation im Jahr 2002 gesetzt werden können. Dabei wird deutlich, dass der vermutete Steuerungseffekt bereits jetzt Auswirkungen zeigt. Die Zahl der behandelten Menschen hat sich in diesem Zeitraum kaum relevant verändert. Unverändert wurden 84 Prozent der behandelten Menschen aus der Versorgungsregion und weitere zwölf Prozent aus den angrenzenden Kreisgebieten aufgenommen.
Gravierende Veränderungen haben sich aber in der Art der Behandlung ergeben: Der Anteil der innerhalb eines Jahres nur vollstationär behandelten Menschen hat sich um 7,8 Prozent verringert, die Anzahl der nur ambulant behandelten Patienten stieg dagegen um 46,3 Prozent. Die Zahl der in stationärer Behandlung verbrachten Tage innerhalb eines Jahres („kumulierte Verweildauer“) hat sich von 24,6 Tagen auf 21,9 Tage vermindert. Die Analyse psychopathologischer Kriterien hat gezeigt, dass die in diesem System noch vollstationär behandelten Patienten eine insgesamt höhere Krankheitsschwere haben.
Flexiblere Behandlung in unterschiedlichen Settings
Das Regionale Psychiatriebudget könnte ein erfolgversprechendes Modell für die künftige Finanzierung der Versorgung psychisch Kranker sein. Es scheint eine flexiblere Behandlung der Patienten in unterschiedlichen Settings zu ermöglichen sowie teilstationäre und ambulante Interventionen als Alternative zur vollstationären Versorgung zu etablieren. Das Regionale Psychiatriebudget setzt – im Gegensatz zum DRG-System und tagesgleichen Pflegesätzen – keine Anreize zu einer Fallzahlausweitung beziehungsweise einer Verweildauererhöhung, sondern verfolgt einen personenbezogenen Ansatz, der die Leistungsanbieter motiviert, ihre Patienten so zu behandeln, dass bei möglichst geringem Ressourcenverbrauch eine langfristige Beschwerdefreiheit erreicht wird.
Wünschenswert wäre eine Einbindung der niedergelassenen Vertragsärzte und des komplementären Bereichs, was allerdings den Komplexitätsgrad der Koordinierung innerhalb des Systems erhöhen würde.
Arno Deister¹, Christiane Roick², Dirk Zeichner³, Bernhard Ziegler¹
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Arno Deister
Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin des Klinikums Itzehoe
Robert-Koch-Straße 2, 25524 Itzehoe,
E-Mail: a.deister@kh-itzehoe

1 Klinikum Itzehoe
2 Klinik für Psychiatrie der Universität Leipzig
3 Psychiatrisches Centrum Glücksstadt
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