ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2005Europäischer Kardiologenkongress: Update in Therapie und Prävention

MEDIZINREPORT

Europäischer Kardiologenkongress: Update in Therapie und Prävention

Dtsch Arztebl 2005; 102(38): A-2536 / B-2142 / C-2022

Bischoff, Angelika

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Ergebnisse zur Therapie des akuten Koronarsyndroms, zur Sekundärprävention nach Infarkt und zur Bedeutung kardiovaskulärer Risikofaktoren wurden diskutiert.

Der Erfolg einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) hängt in hohem Maße von der begleitenden medikamentösen Therapie ab, die darauf abzielt, die Thrombozytenfunktion zu hemmen. Die CLARITY-TIMI-28-Studie hatte bereits gezeigt, dass der Zusatz von Clopidogrel zu Acetylsalicylsäure (ASS) die Ergebnisse der Fibrinolyse bei Patienten mit ST-Hebungs-Infarkt verbessert. Zwei bis acht Tage nach der Fibrinolyse erhielt ein Teil der Patienten eine PCI. Eine neue Analyse, die PCI-CLARITY-Studie, fand nun, dass die Vorbehandlung mit Clopidogrel zum Zeitpunkt der Fibrinolyse die Patienten auch vor kardiovaskulären Ereignissen nach der PCI schützte.
In die Analyse, die anlässlich des Europäischen Kardiologenkongresses in Stockholm präsentiert wurde, gingen Daten von 1 863 Patienten ein. Davon hatten 933 zusätzlich Clopidogrel bekommen (300 mg Startdosis, dann 75 mg einmal täglich) und 930 Placebo. Primärer Endpunkt waren kardiovaskulärer Tod, Re-Infarkt oder Schlaganfall in einem Zeitraum bis 30 Tage nach der PCI.
Bei 3,6 Prozent der mit Clopidogrel vorbehandelten Patienten, aber bei 6,2 Prozent der Patienten, die Placebo erhalten hatten, waren solche Ereignisse aufgetreten (relative Risikoreduktion 47 Prozent). Dieser Schutzeffekt erwies sich als unabhängig vom Alter oder Geschlecht des Patienten oder von der Zeit bis zum Eingriff. Auch in der Wartezeit vor dem Zeitpunkt der PCI traten in der Clopidogrel-Gruppe um 38 Prozent weniger Herzinfarktrezidive und Schlaganfälle auf. Wie Studienleiter Prof. Dr. med. Christopher P. Cannon (Boston) ergänzte, konnte pro 23 Patienten, die vor der PCI mit Clopidogrel behandelt wurden, ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis verhindert werden: „Das ist ein erstaunlich großer Nutzen“, so Cannon.
Mit Faktor-Xa-Hemmer weniger Blutungen: In der multizentrischen, randomisierten, doppelblinden und Placebo-kontrollierten OASIS 5/MICHELANGELO-Studie erhielten mehr als 20 000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom das Antithrombotikum Fondaparinux – einen synthetischen Faktor-Xa-Hemmer – oder das niedermolekulare Heparin Enoxaparin zusätzlich zur Standardtherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern. In beiden Gruppen traten gleich häufig Herzinfarkte, Todesfälle oder kardiale Ischämien innerhalb von neun Tagen nach dem akuten Ereignis auf. Aber Patienten, die Fondaparinux bekamen, erlitten weniger Blutungskomplikationen, wie Prof. Dr. med. Salim Yusuf (Hamilton/Kanada) berichtete.
Der Anteil der Patienten, die wegen schwerer Blutungen mehr als vier Blutkonserven brauchten, betrug 1,3 Prozent im Vergleich zu 1,7 Prozent in der Heparin-Gruppe. Nach sechs Monaten waren in der Heparin-Gruppe 6,3 Prozent, in der mit dem Faktor-Xa-Hemmer behandelten Vergleichsgruppe 5,6 Prozent der Patienten verstorben. Die Häufigkeit von Tod und Herzinfarkt war mit 10,3 Prozent unter Fondaparinux ebenfalls niedriger als unter Heparin mit 11,2 Prozent.
Fibrinolyse vor PCI bringt keinen Benefit
Viele Untersuchungen haben gezeigt, dass die primäre PCI in der Therapie des akuten Herzinfarkts der Fibrinolyse überlegen ist. Doch nur eine Minderheit der Patienten kann innerhalb der in Richtlinien empfohlenen 90 Minuten nach Eintritt des Infarkts behandelt werden. In der ASSENT-4-PCI-Studie wollte man deshalb prüfen, ob eine Fibrinolyse in voller Dosis vor einer verzögerten PCI die Ergebnisse verbessern würde. Von insgesamt 4 000 Patienten mit akutem Myokardinfarkt erhielt eine Gruppe Tenecteplase plus unfraktioniertes Heparin und anschließend eine PCI innerhalb von ein bis drei Stunden. Die zweite Gruppe erhielt vor der PCI nur unfraktioniertes Heparin. Die vorausgehende Fibrinolyse brachte jedoch keinen Nutzen – im Gegenteil: Nach 30 Tagen waren sechs Prozent der Patienten der Fibrinolyse-Gruppe, aber nur 3,8 Prozent der Vergleichsgruppe verstorben.
Diabetiker profitieren besonders von GPIIb-IIIa-Antagonisten: Bis zu einem Fünftel der Patienten mit akutem Koronarsyndrom sind Diabetiker. Diese weisen häufiger zusätzlich eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine linksventrikuläre Funktionsstörung sowie eine periphere Gefäßerkrankung auf. Die Koronarien selbst sind meist diffus von Atherosklerose befallen, es findet sich gehäuft eine Mehrgefäßerkrankung. Nach koronaren Interventionen treten bei Diabetikern vermehrt Restenosen auf. Ihre 30-Tage-Mortalität nach akutem Koronarsyndrom liegt fast doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Diabetes.
Aber sie profitieren auch signifikant mehr von einer frühen perkutanen Intervention, von GPIIb-IIIa-Antagonisten sowie medikamentenfreisetzenden Stents. Die ESC-Leitlinien empfehlen für Diabetiker mit akutem Koronarsyndrom ausdrücklich den Einsatz von
GPIIb-IIIa-Antagonisten. Diese Substanzen können die 30-Tage-Mortalität von herzkranken Diabetikern nach den Ergebnissen einer Metaanalyse um 26 Prozent vermindern. Bei Diabetikern mit perkutaner Intervention wurde sogar eine Reduktion um 70 Prozent erreicht.
Auch langfristig kann das Risiko für Tod oder Myokardinfarkt durch eine invasive Strategie besonders deutlich bei Diabetikern gesenkt werden, wie eine Reihe von Studien zeigt. Registerstudien in den USA und in Europa weisen allerdings aus, dass gerade den Diabetikern die Vorteile der interventionellen Therapie oft vorenthalten würden, wie Prof. Dr. med. Marco Roffi (Zürich) bedauerte.
Stents differenziert einsetzen: Bei der Mehrzahl perkutaner koronarer Interventionen werden heute Stents eingesetzt. Neue medikamentenbeschichtete Stents (Drug eluting stents/DES) ersetzen in der Behandlung von Gefäßverengungen immer mehr die herkömmlichen Metallstents, weil sie das Restenose-Risiko deutlich senken. In Deutschland ist man mit ihrer Implantation zurückhaltender als in anderen Ländern, weil die Kosten für DES hierzulande besonders hoch sind. Ein routinemäßiger Einsatz sei weder aus medizinischen noch aus Kosteneffektivitätsgründen sinnvoll, hieß es in Stockholm.
Wirkstoff-Kombinationen
Für zwei Drittel aller koronaren Interventionen mit Indikation zur Stent-Implantation genügten auch heute noch Metallstents. Das ist der Fall bei Gefäßen mit einem Durchmesser von mehr als 2,7 Millimetern, da die Restenoserate gering ist. Bei Patienten mit längeren Läsionen, Hauptstammstenosen, Stenosen an kleinen Gefäßen und Diabetes mellitus aber können DES kosteneffektiv sein, da sie das Restenose-Risiko stärker senken.
Perindopril/Amlodipin überlegen: Die Ergebnisse des Hypertonie-Arms der ASCOT-Studie lieferten neue Evidenz dafür, dass moderne Antihypertensiva-Kombinationen kardio- und zerebrovaskuläre Endpunkte effektiver verhindern als ältere Standardkombinationen. In der ASCOT-Studie wurde Perindopril/Amlodipin mit Atenolol/Thiaziddiuretikum in seinem Einfluss auf kardiovaskuläre Endpunkte verglichen. Eingeschlossen wurden mehr als 19 000 Hypertoniker, die keine koronare Herzerkrankung, aber mindestens drei weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufwiesen, wie Prof. Dr. med. Peter Sever (London) berichtete.
Das Risiko, den primären Endpunkt (Myokardinfarkt oder Koronartod) zu erreichen, senkte die moderne Kombination innerhalb der fünf Jahre Beobachtungszeit gegenüber der etablierten um zehn Prozent. Dieser Unterschied verfehlte die statistische Signifikanz knapp, während sich bei anderen Endpunkten signifikante Unterschiede zugunsten von Perindopril/Amlodipin ergaben:
- fataler und nichtfataler Schlaganfall minus 23 Prozent
- kardiovaskuläre Ereignisse insgesamt minus 16 Prozent
- Gesamtmortalität minus 11 Prozent
- kardiovaskuläre Mortalität minus 24 Prozent
- instabile Angina pectoris minus 32 Prozent
- periphere arterielle Erkrankung minus 35 Prozent
- Neuauftreten von Niereninsuffizienz minus 15 Prozent
- Neuauftreten von Diabetes minus 30 Prozent.
„Für viele Patienten sind moderne Antihypertensiva deshalb einfach die bessere Alternative“, betonte Yusuf. Dabei gehe es heute nicht mehr um die Frage, welches Medikament überlegen sei, sondern welche Kombinationen sich besser auf das Outcome auswirkten. Die Mehrzahl der Patienten benötige ohnehin mehrere Medikamente.
Zur optimalen kardiovaskulären Prävention gehört auch die Lipidsenkung, deren Effektivität der andere Arm der ASCOT-Studie belegt. Nimmt man beide zusammen, zeigt sich, dass das kardiovaskuläre Risiko durch eine moderne Therapiestrategie (Perindopril-Kombination plus Statin) im Vergleich zu einer antihypertensiven Standardkombination ohne Statin fast halbiert werden kann.
Homocystein-Senkung beugt Neu-Infarkten nicht vor: Nicht erfüllt haben sich die Erwartungen, dass eine Senkung des Homocystein-Spiegels mit Vitamin B6 und Folsäure Herzinfarkt-Patienten vor einem Reinfarkt oder einem Schlaganfall schützt. Dies jedenfalls ist das Ergebnis der norwegischen NORVIT-Studie mit 3 749 Patienten. Wie zu erwarten, wurden durch die Gabe von Vitamin B6 und Folsäure zwar die Serum-Homocystein-Spiegel deutlich von 14 auf 9 µmol/L gesenkt. Aber es traten sogar mehr Herzinfarkte als in der Kontrollgruppe auf.
Betablocker initial bei Herzinsuffizienz: ACE-Hemmer bremsen die Progression der Herzinsuffizienz und vermindern die Mortalität um etwa 25 Prozent. Die Sterblichkeit lässt sich nochmals signifikant um 35 Prozent senken, wenn man der Standardtherapie mit ACE-Hemmern und Diuretika noch einen Betarezeptorenblocker hinzufügt. Dieser relativ starke Effekt der Betablocker warf die Frage auf, ob man Patienten nicht zuerst mit einem Betablocker behandeln sollte und später erst den ACE-Hemmer hinzufügen sollte. Die CIBIS-III-Studie war darauf ausgerichtet zu klären, ob diese Option dem Standardvorgehen (ACE-Hemmer zuerst) nicht unterlegen ist. Insgesamt 1 010 Patienten über 65 Jahren mit einer stabilen leichten bis mittelschweren Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse II-III) erhielten entweder zunächst Bisoprolol (Zieldosis 10 mg) oder Enalapril (Zieldosis 10 mg). Ein halbes Jahr später wurde für die zweite Therapiephase das jeweils andere Medikament hinzugefügt.
Die Intent-to-treat-Analyse zeigte Signifikanz dafür, dass die Bisoprolol-Enalapril-Therapie der Enalapril-Bisoprolol-Therapie nicht unterlegen war im Einfluss auf den primären Endpunkt Gesamtmortalität plus Hospitalisationen. Die Mortalität alleine war bei Beginn mit Bisoprolol relativ um zwölf Prozent, aber nicht signifikant geringer. Es zeigte sich aber ebenfalls ein Trend zu mehr Krankenhausaufnahmen wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz in der Bisoprolol-Gruppe vor allem in der frühen Studienphase. In der Verträglichkeit und Sicherheit waren beide Strategien gleich.
„Die Studie gibt dem Arzt die freie Wahl, die Therapie der Herzinsuffizienz entsprechend seinem klinischen Eindruck entweder mit dem Betarezeptorenblocker oder dem ACE-Hemmer zu beginnen“, so Prof. Dr. med. Ronnie Willenheimer (Malmö) zu den praktischen Konsequenzen. Dr. med. Angelika Bischoff

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