ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2005Niederlande: Reform mit Fallstricken

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Niederlande: Reform mit Fallstricken

Dtsch Arztebl 2005; 102(38): A-2542 / B-2147 / C-2026

Spielberg, Petra

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Die Niederländer wagen den Schritt in die Privatisierung des Versicherungssystems.

Ab Januar 2006 wird es in den Niederlanden keine Krankenkassen mehr geben. Vor einigen Wochen hat die rechts-liberale Regierung ein Gesetz durchgebracht, dass die vollständige Privatisierung des Versicherungssystems vorsieht. Für die 16 Millionen Einwohner gilt dann eine allgemeine Versicherungspflicht für medizinische Grundleistungen bei freier Wahl eines Unternehmens.
Um eine Risikoselektion zu vermeiden, müssen die Versicherungen jeden Antragsteller aufnehmen, unabhängig von seinem Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko. Auch müssen sowohl bereits bestehende Versicherungen als auch die neuen Gesellschaften gleichermaßen den von der Regierung vorgeschriebenen Katalog an Grundleistungen anbieten.
Der Direktor für Gesetzgebung und Rechtsangelegenheiten im niederländischen Ge­sund­heits­mi­nis­terium begründet die Reform: „Das neue System soll den Versicherungen mehr Handlungsspielraum und Steuerungsmöglichkeiten einräumen und die Eigenverantwortung der Versicherten stärken.“ Außerdem will die Regierung unter Premier Jan Peter Balkenende mit der Abschaffung der gesetzlichen Krankenkassen einen Schritt zur Entkopplung der Beiträge vom Faktor Arbeit vollziehen. Deutsche Gesundheitspolitiker werden daher vermutlich mit Interesse darauf schauen, inwieweit sich der neue Finanzierungsmix der niederländischen Bürgerversicherung bewährt.
Ge­sund­heits­mi­nis­ter Hans Hoogervorst will langfristig die Kassenbeiträge vom Faktor Arbeit abkoppeln. Foto: Niederländisches Außenministerium
Ge­sund­heits­mi­nis­ter Hans Hoogervorst will langfristig die Kassenbeiträge vom Faktor Arbeit abkoppeln. Foto: Niederländisches Außenministerium
Bislang fließen acht Prozent des Einkommens an die Krankenkassen (den Hauptanteil von 6,75 Prozent trägt der Arbeitgeber). Hinzu kommt eine jährliche Prämie je Versicherten von 356 Euro. Die neu berechnete Kopfprämie für Erwachsene hingegen liegt bei durchschnittlich 1 100 Euro im Jahr. Die einzelnen Versicherungen dürfen die exakte Höhe ihrer jeweiligen Prämien jedoch selbst bestimmen. Damit sowie über private Zusatzleistungen will der Gesetzgeber den Wettbewerb ankurbeln.
Zudem müssen künftig alle selbstständig und angestellt Tätigen 6,25 Prozent ihres Einkommens für die Finanzierung der Bürgerversicherung aufwenden. Derzeit gilt noch eine Einkommensgrenze von rund 29 500 Euro (Arbeitnehmer) beziehungsweise knapp 21 000 Euro (Selbstständige) für die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung. Niederländer mit einem höheren Einkommen sind automatisch privat versichert. Rund sechs Millionen Einwohner verfügen somit bereits über eine private Vollversicherung.
Diese Trennung fällt im Zuge der neuen allgemeinen Versicherungspflicht zwangsläufig weg. Um eine soziale Schieflage zulasten kinderreicher Familien oder finanziell schlechter gestellter Bürger zu vermeiden, schießt der Staat jährlich 2,5 Milliarden Euro aus Steuergeldern hinzu. Die Regierung schätzt, dass etwa sechs Millionen Niederländer Anspruch auf Transferzahlungen haben.
Den Versicherten soll das neue System mit mehr Wahlmöglichkeiten schmackhaft gemacht werden. So können die Niederländer beispielsweise künftig zwischen Kostenerstattung und Sachleistungsprinzip wählen. Darüber hinaus soll es Tarife mit oder ohne Selbstbehalt geben sowie Angebote, bei denen die Versicherten nur zu einem ausgewählten Kreis von Ärzten Zugang erhalten. Im Rahmen des Sachleistungssystems erhalten die Versicherungsgesellschaften daher die Möglichkeit, in allen Versorgungsbereichen selektiv Verträge mit Leistungserbringern abzuschließen.
Nicht nur die politische Linke sowie viele Niederländer selbst sehen der Reform mit gemischten Gefühlen entgegen. Auch Juristen und Gesundheitsökonomen haben Bedenken. Problematisch sind aus Sicht von Dr. rer. pol. Stefan Greß, wissenschaftlichem Assistenten am Lehrstuhl für Medizin-Management der Universität Duisburg-Essen, unter anderem die steuerfinanzierten Ausgleichszahlungen. „Je größer der Kreis der Anspruchsberechtigten – beispielsweise aufgrund einer konjunkturell schwachen Lage –, desto schwieriger wird es für die Regierung, die Stetigkeit der Transferzahlungen zu garantieren. Sie hat dann nur die Möglichkeit, die Steuern zu erhöhen oder Leistungen zu kürzen.“
Als Fallstrick könnte sich auch das Europarecht entpuppen. Noch ist unklar, ob die Spielregeln der Kran­ken­ver­siche­rung auch für private Unternehmen gelten dürfen, ohne dabei gegen EU-Recht beziehungsweise die europäischen Grundfreiheiten zu verstoßen. „Was ist, wenn zum Beispiel eine ausländische Kran­ken­ver­siche­rung die niederländische Regierung vor dem Europäischen Gerichtshof verklagt, weil er die gesetzlichen Vorgaben für die medizinische Grundversicherung nicht erfüllen kann und ihm somit der Marktzugang erschwert oder gar unmöglich gemacht wird?“ fragt Greß. Bislang erlaubt die europäische Rechtsprechung keinen konkreten Aufschluss darüber, wie die Luxemburger Richter in einem solchen Fall entscheiden würden. Für den Erfolg der Reform sei allerdings nicht die Rechtsform der Kran­ken­ver­siche­rung entscheidend, so Greß. Wichtig sei vielmehr, dass für alle Kran­ken­ver­siche­rungen die gleichen Spielregeln im Wettbewerb gelten. Petra Spielberg
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