ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2005Krankenhäuser: Der lange Weg zum Preissystem

POLITIK

Krankenhäuser: Der lange Weg zum Preissystem

Dtsch Arztebl 2005; 102(40): A-2682 / B-2265 / C-2140

Clade, Harald

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Jörg Robbers
Jörg Robbers
Deutsche Krankenhausgesellschaft lobt inzwischen das Fallpauschalensystem als Erfolg der Selbstverwaltung.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), Berlin, hat nach anfänglichen Widerständen bei der Umsetzung des diagnosebezogenen Fallpauschalensystems (Diagnosis Related Groups; DRGs) den Paradigmenwandel als unumkehrbar akzeptiert. Hauptgeschäftsführer Jörg Robbers erklärte vor 220 Krankenhausmanagern während der 25. Biersdorfer Krankenhaus-Management-Gespräche am 16. September in Biersdorf (Eifel), die DKG habe erreicht, dass das „lernende System“ nach den Versorgungsbedürfnissen der Krankenhauspraxis ausgerichtet und ständig verfeinert werde.
Allerdings wäre es den Krankenhausträgern lieber gewesen, das deutsche DRG-System hätte den Fast-100-Prozent-Ansatz vermieden und bei der Implementierung nicht ein zu hohes Tempo vorgelegt. Die DKG habe als Dachorganisation der Krankenhausträger ohnedies eine Menge Arbeit, um die Interessen aller Krankenhausträger auf den kleinsten gemeinsamen Nenner zu bringen. Die Krankenhausgesellschaft könne nicht alle Krankenhäuser gleichermaßen und mit vollem Erfolg vertreten – vom kleinen Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung bis hin zu den Maximalversorgern und den Universitätskliniken. Auch die divergierenden Interessen, je nach Trägerschaft, blokkierten oftmals eine starke Interessenvertretung. Immerhin habe die DKG als eingetragener Verein – nach dem Urteil von Rechtsanwalt Robbers die modernste Rechtsform – eine Verkörperschaftung verhindern können. Diese war Teil
eines vom damaligen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Horst Seehofer (CSU) initiierten Reformprojekts. Die DKG und die Krankenhausgesellschaften der Länder könnten dadurch heute flexibler und sachbezogener agieren. Sie seien von der Last der mittelbaren Staatsgewalt befreit, die sonst als Körperschaften nur noch politisch bestimmte Gesamtbudgets unter dem Schutz von „Body-Guards“ verteilen müssten.
Robbers bezeichnete es als einen Erfolg der Spitzenverbände, dass der Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2006 rechtzeitig und ohne Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung beschlossen werden konnte. Die DKG, die Spitzen-
verbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversiche-rung e.V. hätten sich auf den verfeinerten DRG-Katalog, das Abrechnungsverfahren und die Kodier-Richtlinien verständigen können. Die DKG schreibt sich den Erfolg auf die Fahnen, dass ab dem kommenden Jahr 954 Fallgruppen (DRGs) und zusätzlich 83 Zusatzentgelte abgerechnet und vereinbart werden können. Adaptionen, Neudefinitionen, Splittungen und Änderungen seien notwendig gewesen, um die Pauschalen zu verfeinern und das komplexe Behandlungsgeschehen genauer und differenzierter abzubilden und dadurch gerechter zu vergüten.
Ein weiterer Erfolg sei es, dass die Selbstverwaltung erstmals auch zwei Fallpauschalen für die Abrechnung von teilstationären Krankenhausleistungen in den Katalog aufgenommen habe. Künftig ist eine teilstationäre Dialysebehandlung über eine bewertete Pauschale für Erwachsene und eine unbewertete Pauschale für Kinder abrechnungsfähig. Die unbewertete Pauschale wird je Krankenhaus vereinbart.
Im Vorstand der DKG gibt es allerdings immer noch unterschiedliche Bewertungen, was die Ausfüllung der Konvergenzphase und die Überleitung in den Routinebetrieb betrifft. Die Forderung der Krankenhäuser: Das System muss so weiterentwickelt und verfeinert werden, dass es in der Endstufe als Preissystem funktioniert. Erst dann könnten neu austarierte ordnungspolitische Rahmenbedingungen implementiert und der Leistungwettbewerb freigegeben werden.
Abgestimmte Schritte
Für DKG-Verwaltungschef Robbers gibt es aufeinander abgestimmte Schritte für das Funktionieren des neuen Pauschalpreissystems: Implementierung des Fallpauschalensystems unter „geschützten Bedingungen“, zunehmende „Scharfschaltung“ in der Konvergenzphase mit ausreichender Vorbereitungs- und Anpassungszeit, zuzüglich X-Jahre bis zum Routinelauf des Systems.
Bei den vom Gesetzgeber bereits für 2007 avisierten ordnungspolitischen Eckpunkten für eine Neuordnung nach dem Ende der Konvergenzphase (Ende 2009) müssten Grundsatzfragen rechtzeitig erörtert werden, wie diese: Soll das System ein Festpreis-, ein Höchstpreis- oder ein Richtpreissystem werden? Wie steht es mit der Privatliquidation und dem Anspruch der Krankenhäuser auf wirtschaftliche und autonome Betriebsführung?
Ungeachtet dessen hat die Schweiz bereits bei der DKG sondiert, ob das
G-DRG-System exportiert werden könne (Deutschland hatte im Jahr 2001 für das australische DRG-System eine „Freundschafts“-Lizenzgebühr von damals 225 000 DM bezahlt). Robbers erinnerte daran, was zu wenig beachtet wird: Das australische DRG-System ist weit von einem 100-Prozent-Ansatz entfernt. Das dortige AR-DRG-System ist ein Versorgungsstrukturinstrument, kein reines Preis- und Budgetfindungssystem wie in Deutschland.
Kritik übten die Praktiker an der Integrierten Versorgung nach Maßgabe der 2003 novellierten §§ 140 a ff. SGB V. Wegen der Koppelung an den Risiko­struk­tur­aus­gleich sei die Integrierte Versorgung für Krankenhäuser „nicht so interessant“. Der Bürokratieaufwand und das komplizierte Vertragsgeschäft beanspruchten viele Ressourcen, und der Nutzen sei relativ gering.
Viele Krankenhauspraktiker und Gesundheitsökonomen sehen Probleme in der Beibehaltung von parallelen Vertrags- und Versorgungsstrukturen. Ein Pauschalabzug von bis zu einem Prozent an den Klinikbudgets, um den Integrationstopf zu füllen, ist aus der Sicht der Krankenhäuser viel zu schematisch und führe zu kontraproduktiven Umverteilungsprozessen. Eine vom Essener Gesundheitsökonomen Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem ins Gespräch gebrachte Erhöhung der Integrationsabgabe von maximal einem auf maximal drei Prozent lehnen die Kranken-
hausfunktionäre ab.
Ein Kritikpunkt der DKG ist § 115 b SGB V, der die institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für das klinikambulante Operieren über dreiseitige Verträge regelt. Die DKG verlangt eine rasche Gesetzesänderung und eine Umstellung der Verträge auf zwei Partner-Verträge, bei denen die Krankenkassen und die Krankenhäuser das Sagen haben. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) habe sich als „Dauerblockierer“ erwiesen. Sie müsse künftig ausgeschaltet werden. Robbers: „Ich habe keine Lust mehr, mich mit den Kassenärzten und der KBV herumzuärgern.“
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss
Die DKG hat offenbar Schwierigkeiten, sich mit dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) als einem „zentralen Steuerungsinstrument“, ohne Wenn und Aber, anzufreunden. Der G-BA sei als ein „kleiner Gesetzgeber“ legalisiert worden. Der G-BA sanktioniert die zulasten der Krankenkassen abrechenbaren Leistungen, widerruft diese, falls erforderlich, oder konkretisiert sie. Der G-BA habe sich darauf festgelegt, den evidenzbasierten Nutzen von neuen Verfahren, Methoden und Medikamenten zu überprüfen und dieses auch in der Verfahrensordnung festzuschreiben. Prinzipiell sollen Studien die Effizienz überprüfen und für gleiche Zulassungsregeln sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich sorgen – also das Privileg der Krankenhäuser beseitigen. Erst nach dieser Entscheidung kämen die Auflagen des SGB V – wirtschaftlich, zweckmäßig, notwendig – zum Zuge.
Einen aktuellen Erfolg konnte DKG-Geschäftsführer Robbers in Biersdorf ankündigen: Inzwischen habe das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung mit Formulierungsvorschlägen den Weg frei gemacht für einen Kompromiss über die Gestaltung der Verfahrensordnung. Statt die Krankenhäuser vom medizinischen Fortschritt „abzuschneiden“, soll es doch bei der bisherigen Praxis bleiben, außer bei sehr umstrittenen und problematischen Methoden und Verfahren, die mit zusätzlichen Studien überprüft werden sollen.
Inzwischen hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium zum Abschluss des Bewertungsverfahrens bei Methoden, für die noch keine ausreichende Evidenz vorliegt (§ 21 Abs. 4 der Verfahrensordnung), folgende Formulierung akzeptiert: „Der G-BA kann bei Methoden, bei denen noch keine ausreichende Evidenz vorliegt, aber zu erwarten ist, dass solche Studien in naher Zukunft vorgelegt werden können, Beschlüsse mit der Maßgabe treffen, dass . . . bei Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus . . . eine Aussetzung der Beschlussfassung mit der Auflage erfolgt, dass innerhalb einer . . . Frist der Nachweis des Nutzens mittels klinischer Studien geführt werden kann . . .“
Mit einem solchen Reglement könnten die Krankenhäuser, versicherte Robbers, leben und mit Zuversicht die Arbeit des Ausschusses begleiten. Dr. rer. pol. Harald Clade
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