ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2005Zertifizierte medizinische Fortbildung: Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms

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Zertifizierte medizinische Fortbildung: Therapie des primären, invasiven Mammakarzinoms

The management of primary invasive breast cancer

Dtsch Arztebl 2005; 102(41): A-2795 / B-2360 / C-2226

Janni, Wolfgang; Gerber, Bernd; Sommer, Harald; Untch, Michael; Krause, Annette; Dian, Darius; Runnebaum, Ingo; Rack, Brigitte; Friese, Klaus

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Therapie des primären Mammakarzinoms ist zu einer interdisziplinären Herausforderung geworden, die von der Operation bis zur radiotherapeutischen und systemischen Behandlung reicht. Während vor 100 Jahren die lokale Therapie im Sinne einer Radikaloperation ganz im Vordergrund stand, steht heute die systemische Behandlung als sinnvolle Ergänzung der regionären Therapie im Zentrum der Brustkrebstherapie. Das tumorbiologische Verständnis der Erkrankung hat in dieser Zeit einen Paradigmenwechsel vom Begriff der Lokalerkrankung zur chronischen Systemerkrankung mit lokaler Komponente durchlaufen. Moderne, multimodale Behandlungskonzepte, bestehend aus möglichst organerhaltender und wenig invasiver Brustkrebschirurgie, computertomographisch geplanter Bestrahlung sowie vor allem zytostatischer und endokriner Systemtherapie, inklusive Antikörpertherapie haben, zu einem nachweisbaren Rückgang der Brustkrebsmortalität geführt. Dieser Artikel gibt einen orientierenden Überblick über die integralen Bestandteile moderner Brustkrebstherapie.

Schlüsselwörter: Chemotherapie, endokrine Therapie, Radiotherapie, Prognose, Rezidiv, Mammakarzinom

Summary
The management of primary invasive breast cancer
The treatment of primary breast cancer has evolved into a multidisciplinary challenge, ranging from conservative surgery to radiotherapy and systemic treatments. While breast cancer was regarded a hundred years ago as a predominantly local disease to be treated with radical surgery, it is now regarded as a chronic systemic disease with local manifestations. The focus of treatment is now on regional and systemic therapy. Modern multimodal approaches such as breast conserving surgery, CT guided radiotherapy and systemic therapies with cytostatic, hormonal or immunological agents have led to substantial reductions in breast cancer mortality. This article offers a comprehensive overview of state of the art breast cancer treatment.

Key words: chemotherapy, hormonal therapy, radiotherapy, prognosis, recurrence, breast cancer

Während noch vor weniger als 100 Jahren die operative Standardtherapie in der verstümmelnden Halsted-Operation bestand und keine wesentlichen systemischen Therapieoptionen verfügbar waren, kann heute die Radikalität der Operation durch brusterhaltende Verfahren (1) und durch die Exzision axillärer Sentinellymphknoten (2) auf ein Minimum reduziert werden. Durch den systemischen Einsatz von zytostatischen und endokrinen Therapieformen konnte gleichzeitig ein wesentlicher Gesamtüberlebensvorteil für die nach aktuellen Therapiestandards behandelten Patientinnen erzielt werden (3). Das Verständnis über die Tumorbiologie des Mammakarzinoms folgte somit einem Paradigmenwechsel: Vom ursprünglichen Verständnis einer lokalen Tumorerkrankung, die vornehmlich mit lokalen Maßnahmen zu beherrschen ist, hin zum aktuellen Bild einer häufig chronischen Tumorerkrankung mit lokaler Komponente und früher systemischer Disseminierung, deren Schicksal vor allem durch systemische Therapiemaßnahmen beeinflusst werden kann.
Diese Entwicklung, die zu konkreten Vorteilen für die individuelle Mammakarzinompatientin geführt hat, wurde erst durch die Durchführung klinischer Studien möglich. Der Beitrag von GCP-(„good clinical practice“-)konformen Studien zur Verbesserung der medizinischen Versorgung dürfte unumstritten sein (4). Die in diesem Artikel zusammengefassten, wichtigsten Therapierichtlinien sind das Ergebnis unzähliger klinischer Untersuchungen. Jeder Arzt, dem Patientinnen mit einem Mammakarzinom anvertraut sind, sollte sich sowohl einer standardisierten Therapie, gemäß den Empfehlungen der internationalen Konsensuskonferenz St. Gallen und der Leitlinien der Organgruppe Mamma der AGO (Arbeitsgemeinschaft Gynäkologischer Onkologie, www.ago-online.org), verpflichtet sehen, als auch der Einbringung geeigneter Patientinnen in laufende Studien.
Primär systemische Therapie
Die präoperative Systemtherapie kann durch eine zytostatische Therapie oder, in ausgewählten Fällen, durch eine Antihormontherapie erfolgen. Während noch vor einigen Jahren die primäre Systemtherapie nur bei Patientinnen mit einem lokal inoperablen Mammakarzinom aus operationstechnischen Gründen (Resektionsebene) indiziert war, wird sie in den letzten Jahren zunehmend auch bei Patientinnen mit einem primär operablen Mammakarzinom angewandt.

Während die Überlebensraten von Patientinnen mit primär systemischer und adjuvanter Behandlung vergleichbar sind (5), bietet die primär systemische Therapie potenziell folgende Vorteile:
- „Real time monitoring“ des Therapieeffektes
- Erhöhung der Rate brusterhaltender Therapien
- Evaluation prädiktiver Faktoren.

Allerdings bleiben derzeit noch eine Reihe von Fragen zur primären Systemtherapie, wie die nach der Wahl der systemischen Therapie nach fehlender Remission, unbeantwortet, sodass eine absolute Indikation zur Durchführung einer primären Systemtherapie nur beim primär inoperablen und beim inflammatorischen Mammakarzinom gegeben ist (6). Optionale Indikationen bestehen bei chirurgischer Notwendigkeit zur Mastektomie, aber dem Wunsch nach Brusterhaltung, beim hormonrezeptornegativen Karzinom und Tumoren ab 2 cm Größe.
In zahlreichen Studien wurde die Sicherheit einer präoperativen Chemotherapie mit nachfolgender Operation versus Operation mit adjuvanter Chemotherapie als äquivalent bestätigt. Die pathologischen Remissionsraten reichten je nach verwendeter Chemotherapie-Kombination von 18 bis 34 Prozent.
Die beste Prognose weisen jene Patientinnen auf, bei denen es nach einem klinisch nachweisbaren Lymphknotenbefall zu einer kompletten pathologischen Remission des Primärtumors und auch der befallenen Lymphknoten kommt.
Mögliche Therapieschemata zur primären Systemtherapie umfassen:

- Sequenzielle anthrazyklin- und taxanhaltige Schemata:
4 x AC (Abkürzung, Glossar), gefolgt von 4 3 Docetaxel
4 x Anthrazyklin/Paclitaxel gefolgt von 3 3 CMF
3 x Epirubicin gefolgt von 3 3 Paclitaxel
- Mindestens vier Zyklen einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie im Abstand von drei Wochen (4 x AC, 4 x FEC), allerdings vermutlich verbunden mit einer geringeren Effektivität als die genannten Schemata (7).

Die primäre endokrine Therapie stellt bei hormonrezeptorpositiven, älteren und multimorbiden Patientinnen eine nebenwirkungsarme Behandlungsoption dar. Bei diesen Patientinnen kann bei entsprechendem Ansprechen im Einzelfall völlig auf die Operation verzichtet werden oder, nach internistischer Vorbereitung, die Operation zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen.
Operative Therapie
Mit zunehmender Anwendung von Mammographie (Befund: Verdichtung mit radiären Ausläufern) und Sonographie (Befund: Raumforderung mit unscharfer Randbegrenzung – glatte Begrenzung spricht für Gutartigkeit) werden auch kleinere und damit prognostisch günstigere Tumorstadien entdeckt. Damit verbunden ist auch ein Anstieg der Rate an brusterhaltenden Operationen. Derzeit lassen sich 60 bis 70 Prozent aller Mammakarzinome brusterhaltend operieren. Später auftretende intramammäre Rezidive lassen sich in der Regel kurativ behandeln.
Im Vorfeld der Operation ist im Normalfall eine histologische Diagnosesicherung durch Stanzbiopsie zu fordern.
Bei nicht palpablen Läsionen ist eine präoperative Nadelmarkierung unter sonographischer, mammographischer oder MRT-Sicht erforderlich. Die vollständige Entfernung der Läsion muss durch ein entsprechendes bildgebendes Verfahren kontrolliert werden.
Bei der Resektion palpabler Tumoren ist zu beachten, dass diese sicher im Gesunden entfernt werden, ohne dass unnötig viel gesundes Gewebe reseziert wird.
Ein tumorfreier Sicherheitssaum ) >= mm gilt als Mindestforderung. Die ductale Carcinoma-in-situ-(DCIS-)Begleitkomponente muss ebenfalls in sano reseziert sein. Wegen des diskontinuierlichen Wachstums sollte hier der Abstand mindestens 5 mm betragen, beziehungsweise Nachresektate müssen tumorfrei sein. Der exzidierte Tumor sollte zur Orientierung für die pathologische Untersuchung und gegebenenfalls notwendig werdenden Nachresektionen mit einer Faden- und Tuschemarkierung versehen werden.
Die Defektdeckung des Tumorbettes ist bei kleinen thoraxwandnahen Defekten nicht erforderlich. Bei größeren und oberflächlichen Defekten mit Einfallen der Haut sollte eine Defektdeckung durch eine intramammäre Gewebeverschiebung vorgenommen werden. Größere Gewebsdefekte beziehungsweise Defekte die unmittelbar unter der Haut liegen, sollten durch ortsständiges autologes Gewebe (intramammärer Verschiebelappen oder thorako-epigastrischer Verschiebelappen) plastisch gedeckt werden. Diese Eingriffe liefern langfristig stabile kosmetische Ergebnisse und erlauben die sichere Resektion im Gesunden.

Eine modifiziert radikale Mastektomie (MRM) (mit oder ohne Wiederaufbau) ist in folgenden Situationen indiziert:
– multizentrisches Wachstum
– ungünstiges Verhältnis Tumor-/Brustvolumen
– fehlende Tumorfreiheit trotz mehrfacher Nachresektion
– Wunsch der Patientin
– ausgedehnter Hautbefall/inflammatorischer Komponente.

Die Skinsparing-Mastektomie (SSM), also die Entfernung des gesamten Brustdrüsenparenchyms unter Erhalt des Hautmantels, hat im Wesentlichen dieselben Indikationen wie auch die modifiziert radikale Mastektomie. Die Geweberekonstruktion sollte nach Möglichkeit mit autologem Gewebe (zum Beispiel Latissimus-dorsi-Lappen, TRAM-Lappen) oder aber mit heterologem Gewebe (Prothesenrekonstruktion) erfolgen (8). Die selektive Entfernung des ersten vom Tumor drainierten und durch Patentblau und/oder Technetium markierten axillären Lymphknotens (Wächterlymphknoten, SLN) ist bei kleinen Tumoren zur Beurteilung des Lymphknotenstatus ausreichend (9). Vorteile der SLN-Exzision sind die Vermeidung der durch die axilladissektionbedingten Morbidität und die hohe Sicherheit.

Die SLN-Exzision ist bei folgenden Patientinnen indiziert (2):
– klinischen Tumoren < 2 (3,0) cm
– fehlendem klinischen axillären Lymphknotenbefall
– fehlender inflammatorischer Tumorausbreitung
– keinen Voroperationen im Bereich der Axilla.
Bei Nachweis axillärer Lymphknotenmetastasen durch SLN-Exzision oder bei Kontraindikationen gegen eine SLN-Exzision ist eine systematische axilläre Dissektion durchzuführen. Für die zuverlässige Beurteilung der axillären Lymphknoten ist die Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten aus Level I und II erforderlich.
Prognostische und prädiktive Faktoren
Prognose- und Prädiktivfaktoren werden direkt am Tumormaterial oder als Surrogatmarker (engl. surrogate: Ersatzstoff) – zumeist im peripheren Blut und Knochenmark – bestimmt. Prognosefaktoren erlauben eine individuelle Vorhersage für den von einer Therapie unbeeinflussten Krankheitsverlauf (Rezidiv-, Todesrisiko). Beim Mammakarzinom lassen sich etablierte – diese müssen routinemäßig bestimmt werden – und neuere, noch weniger etablierte Prognosefaktoren unterscheiden. Während die etablierten Prognosefaktoren für Therapieentscheidungen benötigt werden, sind die mehr als 100 beschriebenen neueren Faktoren noch unzureichend untersucht oder nicht ausreichend standardisiert (10). Prädiktive Faktoren sagen das Ansprechen auf eine Therapie voraus. Eine Zusammenstellung der wichtigsten Prognose- und Prädiktivfaktoren findet sich in Tabelle 1. Auf der St. Gallener Konsensuskonferenz 2005 wurde eine neue Einteilung für die Risikokategorien festgelegt (Tabelle 2).
Histologie und Stadieneinteilung
Die häufigste Lokalisation des Mammakarzinoms ist im oberen, äußeren Quadranten der Brust. Invasiv duktale Karzinome sind mit 65 bis 80 Prozent der Mammakarzinome die häufigste histologische Variante, gefolgt von den lobulären (6 bis 15 Prozent), den medullären (3 Prozent), den tubulären (1 bis 15 Prozent), den muzinösen (1 bis 2 Prozent) und den papillären Karzinomen (1 bis 7 Prozent) (11).
Sowohl der Primärtumor (T), als auch die Lymphknoten (N) sowie das Vorliegen einer Fernmetastasierung (M) werden nach Größe oder Ausmaß des Befalls klassifiziert und mit der TNM-Formel beschrieben. Im klinischen Alltag dominiert beim Mammakarzinom bei primär überwiegend operativem Vorgehen die pathologische, also postoperative Klassifikation; die klinische Einteilung gewinnt aber durch vermehrten Einsatz von neoadjuvanter Hormon- oder Chemotherapie an Bedeutung.
Zu beachten ist, dass diese Einteilung immer wieder nach dem neuesten Forschungsstand modifiziert wird und sich die TNM-Klassifikation in der 6. Auflage für das Mammakarzinom Ende 2002 in wichtigen Punkten geändert hat (12). Neu ist beim Mammakarzinom die Klassifikation der regionären Lymphknotenmetastasen. In der neuen Klassifikation steht die Zahl befallener axillärer Lymphknoten im Vordergrund, anders berücksichtigt werden Metastasen infra- und supraklavikulär und das Auftreten von Mammaria-interna-Metastasen.
Durch die Änderungen der TNM-Klassifikation haben sich auch die Zuordnungen zur UICC-Klassifikation geändert (Tabelle 3).
Ein generelles Screening auf Fernmetastasen durch bildgebende Verfahren wird aufgrund der niedrigen Prävalenz einer primären Filialisierung sowie den psychischen und finanziellen Folgen falschpositiver Bildgebungsbefunde nicht mehr generell empfohlen und sollte auf primär fortgeschrittene Tumorstadien (T > 2 oder N > 2) beschränkt bleiben (13).
Adjuvante Strahlentherapie
Die Strahlentherapie trägt übereinstimmend zur lokalen Tumorkontrolle bei und beeinflusst bei vielen Patientinnen auch nachweislich positiv das Gesamtüberleben (14).
Während die Bestrahlung des Brustdrüsenkörpers bei brusterhalten-
dem Vorgehen grundsätzlich obligat ist, ist die Bestrahlung der Thoraxwand und/oder der infra-/supraklavikulären Lymphabflussgebiete nur bei ausgedehntem Lymphknotenbefall oder anderen Risikofaktoren notwendig (Abbildung 3).
Eine Bestrahlung nach axillärer Dissektion ist in der Regel nicht notwendig. Die intraoperative Strahlentherapie könnte für Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko in Zukunft eine reizvolle Alternative zur zeitaufwendigen Perkutanbestrahlung darstellen. Eine Zusammenfassung der strahlentherapeutischen Optionen beim Mammakarzinom wurde bereits in einer der früheren Ausgaben des Deutschen Ärzteblattes publiziert (15).
Adjuvante Chemotherapie
Die adjuvante Systemtherapie wird aufgrund überragender Evidenz allgemein als integraler Primärtherapiebestandteil akzeptiert. Auf eine adjuvante Systemtherapie kann generell nur bei Patientinnen mit einem „‚minimalen“ Rezidivrisiko verzichtet werden.

Diese Patientinnen müssen laut Konsensusempfehlungen von St. Gallen alle folgenden Kriterien erfüllen (9, 9a):
– nodalnegativer Axillastatus
– Alter >= 35 Jahre
– Hormonrezeptorstatus positiv
– Tumor <= 2 cm
– histopathologisches Grading 1
– kein Nachweis einer HER2-Überexpression oder vaskulären Invasion am Primärtumor

Bei allen übrigen Patientinnen muss eine adjuvante Systemtherapie zumindest erwogen werden. In allen Fällen ist eine individuelle Abwägung zwischen Nutzen (Überlebensvorteil) und Risiko (Nebenwirkungen) vorzunehmen. Patientinnen mit einem positiven Hormonrezeptorstatus sollten generell eine endokrine Therapie erhalten (9).
Das CMF-Schema war eine der ersten Kombinationstherapien, die bei Patientinnen mit lokoregionär fortgeschrittener Erkrankung einen Vorteil sowohl bezüglich des rezidivfreien wie auch bezüglich des Gesamtüberlebens zeigen konnte (16). Auch derzeit ist CMF immer noch eine mögliche Therapieoption für Patientinnen mit sehr niedrigem Risikoprofil. Allerdings zeigten mehrere randomisierte Studien und auch der „Oxford Overview“ einen signifikanten Überlebensvorteil beim Einsatz anthrazyklinhaltiger Mehrfachkombinationen im Vergleich zu CMF (17). Daher können anthrazyklinhaltige Chemotherapieschemata als Therapiestandard bei der adjuvanten Behandlung von Brustkrebspatientinnen gelten, die nach den St.-Gallen-Kriterien ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv aufweisen (9, 9a). Es gibt allerdings derzeit keinen nationalen oder internationalen Konsens darüber, was das beste Schema ist. Das FEC120-Protokoll nach Levine et al. (17) scheint einem Goldstandard am nächsten zu kommen. Eine vor allem in Europa häufig verwendete Alternative zum kanadischen FEC120 ist das französische FEC100, das so genannte Bonneterre-Schema.
Die adjuvante Standardchemotherapie umfasst eine Dreifach-Anthrazyklinkombination (mindestens 30 mg Ebipuribicin/Woche) über sechs Zyklen (3).
Die Resultate von zwei randomisierten Studien weisen darauf hin, dass sich eine Erhöhung der Dosisdichte, also eine Verkürzung der Zeitintervalle zwischen den Zyklen positiv auf die Therapieeffizienz auswirkt. In einer amerikanischen und einer AGO-Studie zeigte sich, dass die dosisdichte Behandlung in einer signifikanten Reduktion des Rezidivrisikos resultierte (18, 19). Die Ergebnisse deuten auf eine potenzielle Steigerung der Therapieeffizienz durch Erhöhung der Dosisdichte in der Ära der Anthrazyklin- und Taxantherapie hin, ohne jedoch zum derzeitigen Zeitpunkt einen neuen Therapiestandard zu begründen. Die AGO-Leitlinien sprechen deshalb derzeit keine eindeutige Empfehlung für oder gegen eine dosisdichte Chemotherapie aus.
Derzeit liegen Ergebnisse von vier großen randomisierten Studien zum Einsatz von Taxanen in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms vor. Die Gesamtheit dieser Daten begründet, dass die AGO-Leitlinien erstmals taxanhaltige Schemata als therapeutische Option zur adjuvanten Behandlung nodalpositiver Patientinnen vorsehen (20). Es ist offensichtlich, dass diese Studienergebnisse darauf hindeuten, dass der zukünftige Chemotherapiestandard aus einem anthrazyklin- und taxanhaltigen Schema bestehen wird. Allerdings lässt die Heterogenität der vorliegenden Studienergebnisse zur Rolle der Taxane in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms noch viele Fragen offen. Die Behandlung mit taxanhaltigen Chemotherapien sollte deshalb innerhalb der auch in Deutschland sehr erfolgreichen Phase-III-Studien (ARA Plus, GAIN, NNBC-3, SUCCESS) erfolgen.
Aufgrund der aktuellen, auf dem Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2005 präsentierten Datenlage erscheint der adjuvante Einsatz von Trastuzumab im Anschluss an eine Chemotherapie bei Patientinnen mit einer gesicherten HER2-neu-Überexpression am Primärtumor über ein Jahr gerechtfertigt mit (6 mg/m2 Körperoberfläche, alle drei Wochen, über ein Jahr). In den vorgelegten Studien konnte eine nahezu Halbierung des Rezidivrisikos durch den gezielten Einsatz von Trastuzumab bei ausgewählten Patientinnen erreicht werden.
Adjuvante endokrine Therapie
Derzeit stehen im Wesentlichen drei Möglichkeiten zur endokrinen Therapie im adjuvanten Setting des hormonrezeptorpositiven Mammakarzinoms zur Verfügung: GnRH-Analoga oder andere Formen der Ovarsuppression (Prämenopause), Tamoxifen (Prä- und Postmenopause) und die Aromataseinhibitoren (Postmenopause). Grundvoraussetzung für die Effektivität jeder endokrinen Therapie ist ein hormonsensitives Tumorleiden, das sich durch immunhistochemische Färbung des Primärtumors definiert (Kasten 1) (22).
Die Ovarektomie stellt eine sichere Therapieoption bei prämenopausalen Patientinnen dar (3). Mit der Verfügbarkeit von GnRH-Agonisten (wie Goserelin, Leuprorelin) besteht die Möglichkeit einer zeitlich begrenzten Suppression der Ovarialfunktion. Damit ist diese Therapieoption bei prämenopausalen Patientinnen in den letzten Jahren zu einer interessanten Therapie als Alternative beziehungsweise in Ergänzung zur Chemotherapie geworden. Die zeitlich begrenzte Ausschaltung der Ovarialfunktion (mindestens zwei Jahre) ist einer Chemotherapie mit CMF äquivalent. Das Wiedereinsetzen der Menstruation nach mehr als zwei Jahren hat keine Nachteile für den Krankheitsverlauf. Eine alleinige endokrine Therapie in Prämenopause sollte aus zwei bis drei Jahren GnRH-Agonist und fünf Jahren Tamoxifen 20 mg/die bestehen (23).
Der eindeutige Überlebensvorteil durch den Einsatz von Tamoxifen bietet die Grundlage für die wohl am besten evidenzbasierte systemische Therapieoption beim Mammakarzinom (3).
Alle Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom, die nicht die Kriterien für ein niedriges Rezidivrisiko nach St. Gallen aufweisen, werden deshalb obligat über fünf Jahre mit Tamoxifen (oder einem Aromataseinhibitor) behandelt. Eine Verlängerung der Behandlung mit Tamoxifen über fünf Jahre hinaus hat keine Vorteile gezeigt (24).
Derzeit weisen wenigstens fünf große randomisierte Studien auf einen Vorteil des Einsatzes von Aromataseinhibitoren anstatt oder in Sequenz zu Tamoxifen hin.
Alle vorliegenden Studien haben eine signifikante Verbesserung des rezidivfreien Überlebens durch den Einsatz von Aromataseinhibitoren von etwa drei bis fünf Prozent nachgewiesen, ohne dass derzeit allerdings ein Gesamtüberlebensvorteil nachweisbar ist.
Die verfügbare Evidenzbasis lässt derzeit den Einsatz von Aromataseinhibitoren in drei Situationen zu:
– „Up-front“-Therapie: Initiale Therapie mit einem Aromataseinhibitor über fünf Jahre (ATAC-Trial [Anastrozol], BIG-FEMTA 1-98 [Letrozol]). Dieses Vorgehen ist auf jeden Fall indiziert bei Kontraindikationen gegen oder Unverträglichkeit von Tamoxifen.
– „Switch“-Therapie: Nach zwei bis drei Jahren Tamoxifen Fortsetzung der endokrinen Therapie mit einem Aromataseinhibitor bis zu einer Gesamtdauer von insgesamt fünf Jahren (BIG/IES 031-Studie [Exemestan], ABCSG/ARNO-95 [Anastrozol]). Es wird derzeit kontrovers diskutiert, ob der „Up front“- oder der „Switch“-Therapie der Vorzug zu geben ist.
– „Extended“ adjuvante Therapie: Nach fünf Jahren Tamoxifen Fortsetzung der endokrinen Therapie mit einem Aromataseinhibitor bis zu einer Gesamtdauer von insgesamt zehn Jahren (MA-17 [Letrozol]). Patientinnen, die eine fünfjährige Therapie mit Tamoxifen komplettiert haben, profitieren von dieser Behandlungssequenz (25).

Allen Aromataseinhibitoren gemeinsam war eine Reduktion der Knochendichte und Zunahme von Muskel- und Gelenkbeschwerden. Aromataseinhibitoren dürfen außerhalb von Studien nur bei postmenopausalen Patientinnen eingesetzt werden.
Die Technology Assessment Summary Recommendation der American Society of Clinical Oncology (ASCO) empfiehlt deshalb den Einsatz von Aromastasewirkstoffen in der adjuvanten Therapie des hormonrezeptorpositiven postmenopausalen Mammakarzinoms innerhalb eines der genannten Schemata: „Eine optimale adjuvante Therapie für postmenopausale Frauen mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs beinhaltet einen Aromataseinhibitor als Initialtherapie oder nach einer Behandlung mit Tamoxifen“(26).
Nachsorge
Die Nachsorge bei Patientinnen mit Mammakarzinom erfolgt symptomorientiert. Eine apparative Diagnostik beziehungsweise Laboruntersuchungen haben für die Patientinnen derzeit keinerlei Vorteile hinsichtlich des Gesamtüberlebens (27). Mit allen verfügbaren bildgebenden Untersuchungsverfahren kann lediglich eine „Früherkennung des fortgeschrittenen Krebsleidens“ erreicht werden, der so genannte „lead time effect“. Durch die neuen Therapiemöglichkeiten des bereits fernmetastierten Mammakarzinoms könnte sich der Stellenwert einer intensivierten Nachsorge allerdings zukünftig ändern. Bislang gibt es dazu jedoch keine Datenbasis.
Die Nachsorge-Intervalle werden in den meisten Richtlinien mit drei Monaten in den ersten drei Jahren und später mit sechs (im vierten und fünften Jahr) beziehungsweise 12 Monaten (ab dem sechsten Jahr nach Primärbehandlung) angegeben. Der regelmäßige Arztbesuch ist neben der möglichst frühen, klinischen Detektion von Rezidiven, besonders in Hinblick auf die Früherkennung möglicher Nebenwirkungen der adjuvanten Therapie und die Beratung über die größer werdende Palette erweiterter adjuvanter Therapiemaßnahmen, sinnvoll. Die Patientinnen sollen sich einmal im Monat selbst untersuchen und bei Veränderungen, die neu und ungewöhnlich sind oder über längere Zeit bestehen (wie sicht-/tastbare Hautveränderungen, Luftnot, Husten, der länger als ein normaler Infekt dauert, Abgeschlagenheit, Leistungseinbruch, Schmerzen im Skelettsystem, Kopfschmerzen), umgehend ihren Arzt aufsuchen. Die im Rahmen der Nachsorge notwendigen Untersuchungen sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Manuskript eingereicht: 21. 2. 2005, revidierte Fassung angenommen: 23. 8. 2005

Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Janni erhielt Vertragshonorare und oder Studienunterstützung durch die Firmen: Sanofi-Aventis, Bristol-Myers-Squibb, Novartis, Pfizer, AstraZeneca, Lilly, Amgen, Chugai, Roche. Dr. med. Brigitte Rack erhielt Honorare für Vorträge und Beratungstätigkeiten
sowie Studienunterstützung durch folgende Firmen: Sanofi-Aventis, AstraZeneca, Novartis, Lilly, Chugai, Amgen, Roche. Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 2795–2804 [Heft 41]

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Wolfgang Janni
Frauenklinik Innenstadt der LMU München
Maistraße 11, 80337 München
E-Mail: wolfgang.janni@med.uni-muenchen.de


Danksagung

Die Autoren bedanken sich bei Prof. Dr. Dühmke, Dr. P. Schaller, Prof. Willgeroth Prof. Dr. M. Reiser, Dr. L. Friedl und Dr. D. Kotsianos für die Überlassung des Bildmaterials.


Weitere Informationen

- Leitlinien der Organgruppe Mamma der AGO www.ago-online.org
- Deutsche Krebsgesellschaft DKG
www.krebsgesellschaft.de
- Tumorzentrum München
http://tzm.web.med.uni-muenchen.de
- ASCO
www.asco.org
- Adjuvant online
www.adjuvantonline.com
- Deutsche Gesellschaft für Senologie
www.senologie.org
- Up To Date
www.uptodate.com
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