ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2005Gesundheitsreform: Vom Korporatismus zum Wettbewerb

POLITIK

Gesundheitsreform: Vom Korporatismus zum Wettbewerb

Dtsch Arztebl 2005; 102(42): A-2840 / B-2399 / C-2263

Clade, Harald

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Foto: BRAUCHITSCH
Foto: BRAUCHITSCH
Gesundheitsökonom Jürgen Wasem: Wettbewerblicher Ordnungsrahmen hat Zukunft.

Für das deutsche Gesundheitswesen prognostiziert Gesundheitsökonom Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem, Inhaber eines Stiftungslehrstuhls für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen, einen Paradigmenwandel in Richtung auf mehr Vertragswettbewerb und liberalisierter Versorgungsstrukturen. Die nächste Etappe der Gesundheitsreform werde korporatistische Steuerungselemente und überkommene Strukturen zugunsten eines „solidarischen Wettbewerbs“ (Herbert Rebscher) ersetzen.
Die Mitte 1977 von der damaligen sozialliberalen Bundesregierung in Gang gesetzte Stafette von interventionistischen Kostendämpfungsmaßnahmen setzt auf die Aktivierung der mittelbaren Staatsgewalt; also der Körperschaften des öffentlichen Rechts, der Verbände sowohl der Kostenträger (insbesondere der Krankenkassen) als auch der „Leistungsanbieter“. Dies mündete in eine Kompetenzerweiterung des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen und eine Aufwertung von bilateralen und dreiseitigen Verträgen. Das so genannte korporatistische Steuerungssystem bediente sich des Prinzips des gemeinsamen und einheitlichen Handelns. Zumeist uniforme Entscheidungsstrukturen bei den Krankenkassen und bei den Kassenärzten waren für diese Konstellation konstitutiv. Einher ging dies mit Korporationsstrukturen in den anderen Sektoren der Gesundheitswirtschaft.
Wasem sieht die Sinnfälligkeit in den aus seiner Sicht inzwischen überholten korporatistischen Strukturen und dem staatlichen Ordnungsrahmen in den Möglichkeiten, dem Staat durch die Aktivierung der mittleren Ebene, insbesondere der Körperschaften und Verbände, bessere und direktere Zugriffsmöglichkeiten zur Durchsetzung der politischen Kostendämpfungs- und Steuerungsmaßnahmen einzuräumen. Außerdem setzte die damalige Gesetzgebung auf das Prinzip der „gleich langen Spieße“ zwischen Krankenkassen, Ärzten, Zahnärzten, der Arzneimittelindustrie, der Apothekerschaft und anderen Leistungserbringern. Dieses Prinzip wurde bereits lange vor der Kostendämpfungsgesetzgebung auch von verschiedenen Ärzteverbänden, so vom NAV-Virchow-Bund (Verband der niedergelassenen Ärzte Deutschlands e.V.) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, gefordert. Der Staat überließ die Detaillierung, Umsetzung, Kontrolle und Sanktion weitgehend der gemeinsamen Selbstverwaltung. Diese sei in erster Linie in die Pflicht genommen und öffentlich zur Rechenschaft gezogen worden, so Wasem vor den 25. Biersdorfer Krankenhausmanagement-Gesprächen am 16. September in Biersdorf (Eifel).
In weiteren Etappen der Gesundheitsreform wurde der korporatistische Rahmen gelockert und Öffnungsklauseln im SGB V implementiert, um einen ersten Einstieg in den Ausstieg aus dem tradierten Steuerungssystem zu vollziehen. Wasem nennt vier Elemente, die mit der jüngsten Gesundheitsreform in das Recht der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (SGB V) installiert wurden:
- Möglichkeiten zur Integrierten, sektorenübergreifenden und interdisziplinären Versorgung (§§ 140 a ff. SGB V); verankert durch die Gesundheitsstrukturreform 2000;
- Ermöglichung von Struktur- und Modellverträgen nach Maßgabe der
§§ 73 b, 73 c SGB V(ebenfalls in der Gesundheitsstrukturreform 2000 verankert);
- Möglichkeiten, auch Einzelverträge mit Krankenhäusern gemäß § 116 b SGB V zu schließen;
- Möglichkeiten zum Einzelvertragsabschluss mit Unternehmen der pharmazeutischen Industrie gemäß § 130 a SGB V.
Sämtliche Parteien haben sich ebenfalls für eine stärkere wettbewerbliche Orientierung auf dem Gesundheits- markt ausgesprochen, insbesondere über eine Lockerung und Flexibilisierung im Vertragsbereich. So hat die CDU im jüngsten Wahlprogamm postuliert, dass der Wettbewerb unter Ärzten, Krankenhäusern, Arzneimittelherstellern und Apothekern deutlich gestärkt werden müsse. Im Gesundheitskonzept der FDP ist ebenfalls eine Option für mehr Transparenz, Wettbewerb und Vertragslockerung verankert. Im Bürgerversicherungskonzept der SPD und der Bündnisgrünen wurden Direktverträge als Reformoption propagiert.
Hinter diesen programmatischen Forderungen steht der Wunsch, durch einen forcierten Vertrags- und Leistungswettbewerb vermutete oder tatsächliche Wirtschaftlichkeitsreserven zu mobilisieren und für alle am Vertrags- und Leistungsgeschehen Beteiligte nutzbar zu machen.
Wasem fordert: Der wettbewerbliche Steuerungsansatz darf sich nicht in einem Kassenwettbewerb erschöpfen. Der Preis (Beitragssatz-)Wettbewerb müsse ergänzt werden durch einen Qualitäts- und Servicewettbewerb und ein Konkurrieren um ein attraktives Preis-Leistungs-Verhältnis.
Verträge ausschreiben
Es ist es ein konstitutives Element eines solidarischen Wettbewerbs, dass die Leistungserbringer nicht automatisch durch die Kostenträger (Krankenkassen) zugelassen werden und kein Kontrahierungszwang besteht, sondern vielmehr Verträge öffentlich ausgeschrieben und ausschließlich nach Effizienz- und Leistungskriterien vergeben werden.
Auch mithilfe von sektorenübergreifenden Versorgungsformen müsse der Such- und Entdeckungsprozess verstärkt werden. Nur so könnten Wirtschaftlichkeitsreserven mobilisiert, die Produktivität verbessert und Innovationen in den Versorgungsprozess eingeführt werden. Andererseits müssten Grenzanbieter und qualitativ schlechte Leistungserbringer rasch aus dem Markt ausscheiden.
Obligatorisch ist nach Wasem die Beibehaltung eines morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleichs ebenso wie die Verhinderung von marktbeherrschenden Positionen der Leistungsanbieter und der Financiers. Es müssten insbesondere monopolistischen und oligopolistischen Strukturen bei den Krankenkassen – infolge von weiteren Fusionen – Einhalt geboten werden, denn bei marktbeherrschenden Kassen würden die Leistungserbringer „an die Wand geklatscht“ (Wasem).
Eine Voraussetzung der Marktsteuerung ist nach Wasem auch eine verbesserte Markttransparenz, mehr Informationen über Rechte und Pflichten der Leistungserbringer ebenso wie der Krankenkassen und der Versicherten. Diese erfordere teilweise auch eine prinzipielle Neuordnung von Institutionen und Versorgungsstrukturen. Unabdingbar sei auch eine Überwindung sektorspezifischer Regelungen, wie beispielsweise von Bedarfsplanungen, Zulassungen und Budgets. Erwägenswert sei ein einheitlicher Leistungskatalog zumindest im Pflichtleistungsbereich der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Sinnvoll sei auch eine Organisationsreform der Krankenkassen.
Übertragen auf den stationären Sektor, würde ein solidarisches Wettbewerbsmodell im „Endstadium“ unter folgenden Voraussetzungen funktionieren:
- Wegfall der staatlichen Krankenhausplanung und Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen. Überwachung einer ausreichenden, flächendeckenden und zugleich sektorenübergreifenden Sicherstellung durch das Land (Letztverantwortung durch das Land im Rahmen der allgemeinen Daseinsvorsorge).
Unter Berücksichtigung der Steuerungswirkungen der diagnosebezogenen Fallspauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) ist ein behutsamer Übergang zur Finanzierungsmonistik (Finanzierung nur durch die Krankenkassen) erforderlich (wegen der Altlasten und unterschiedlicher Bausubstanz der Kliniken eventuell Fondslösung). Aus der Sicht Wasems ist die monistische Finanzierung nicht Endpunkt des DRG-Finanzierungssystems, sondern geradezu ein Erfordernis, um gleiche Startbedingungen für kommunale, freigemeinnützige und private Klinikbetreiber zu schaffen. Anderenfalls – bei einer Beibehaltung der Teilmonistik beziehungsweise der abnehmenden Dualistik – würden sich private Klinikträger, vor allem private Klinikketten, das Kapital auf dem Kapitalmarkt beschaffen, das sie zur Expansion und zur Ausschaltung von Konkurrenten benötigen.
Eine weitere wichtige Rahmenbedingung: Fortfall des Kontrahierungszwanges gegenüber Plankrankenhäusern. Den Krankenkassen müsse erlaubt werden, über selektive Verträge (nach dem Einkaufsmodell) sektorenübergreifend Leistungen „einzukaufen“. Dabei müssten sowohl die Strukturen als auch die Mengen, die Preise und die Qualitäten vertraglich vereinbart werden.
In diesem Ordnungsrahmen wäre es erwägenswert, das DRG-Steuerungs- und Finanzierungssystem als obligatorisches Preissystem abzuwählen und durch ein alternatives System zu ersetzen. Allerdings könnten die Grundlagen des diagnosebezogenen Fallpauschalensystems als Instrument zur besseren Transparenz beibehalten werden.
Bei künftigen Reformschritten müssten die noch weitgehend starren Grenzen zwischen ambulanter, stationärer und rehabilitativer Versorgung abgebaut und durch Verbundmodelle überwunden werden. Schon heute würden die Krankenkassen immer mehr Komplettversorgungsverträge abschließen und sektorenübergreifend agieren.
In diesem Kontext unterlägen die Kassenärztlichen Vereinigungen einem raschen Bedeutungswandel. Immer mehr laufe das Wettbewerbs- und Vertragsgeschäft neben den traditionellen Institutionen und Strukturen her. Denkbar seien Selektivverträge unter Einbeziehung der verordneten Leistungen, insbesondere von Arzneimitteln. Eine weitere Spekulation: Künftig werde es weitere Öffnungsklauseln im Rahmen des SGB V geben mit Möglichkeiten der Vertragsflexibilisierung und von innovativen und effizienten Versorgungsstrukturen und -modellen.
Vorerst Parallelstrukturen
Ein gravierendes Problem ergibt sich dadurch, dass zunächst Parallelstrukturen weiter bestehen bleiben, so etwa Versorgungsstrukturen außerhalb der Integrationsversorgung und jener Versorgungsbereiche, denen ein neuer Vertrags- und Ordnungsrahmen zugrunde gelegt wurde. Dadurch kann es Strukturverwerfungen und Quersubventionen zulasten oder zugunsten des einzelnen Akteurs geben.
Wasem prognostiziert: Eine Parallelität von altem und neuem Ordnungsrahmen wird es auf längere Sicht weiter geben. Die gravierenden konzeptionellen und technischen Schwierigkeiten des Übergangs – und der Umstellung zu lösen, ist eine große Herausforderung der Zukunft. Dr. rer. pol. Harald Clade
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema