ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2005Neue Parameter zur Diagnostik von Eisenmangelzuständen: Schlusswort
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LNSLNS Zielsetzung der Publikation war die rationale Verwendung und Interpretation der neuen Marker Retikulozytenhämoglobin (Ret-Hb) und löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) zur Beurteilung des Eisenstoffwechsels. Der Schwerpunkt lag auf der Labordiagnostik der Eisenstoffwechselstörungen, basierend auf der Erfahrung, dass die Tests zunehmend mit klarer Indikationsstellung angefordert werden. Die Kosten von sTfR und Ret-Hb sind nur unwesentlich höher als die totale Eisenbindungskapazität (TEBK) und die Transferrinsättigung (TfS). Ferritin ist bei Verdacht auf Eisenmangel immer zu bestimmen.
Die von Herrn Nielsen zitierte Unterteilung der Speichereisenverminderung in eine prälatente und eine latente Phase war nicht Gegenstand unserer Arbeit und ist bei komplexen Eisenstoffwechselstörungen bedeutungslos. Die Einteilung von Hausmann und Heinrich ist für klinische Entscheidungen nicht relevant und wird in keiner der anerkannten Übersichtsarbeiten der vergangenen 20 Jahre erwähnt. TEBK und TfS, mit deren Hilfe diese Einteilung in Kombination mit dem Ferritinwert erfolgt, sind unzuverlässig, abgesehen von schweren Mangelzuständen des Quadranten 3 in unserem diagnostischen Diagramm, bei denen man sie nicht benötigt. TEBK und TfS sind bei Anämie chronischer Erkrankungen (ACD) nicht repräsentativ für den Funktionseisenpool, weil Transferrin ein negatives Akute-Phase-Protein ist. sTfR und Ret-Hb geben demgegenüber den Eisenbedarf der Erythropoese unbeeinflusst von einer Akute-Phase-Reaktion wieder. Die Relevanz eines funktionellen Eisenmangels für die Eisentherapie besteht in der frühzeitigen Erkennung des Ansprechens. Unter oraler Eisentherapie kann anhand des diagnostischen Diagramms der pathophysiologische Ablauf von Vorgängen im Eisenstoffwechsel verfolgt werden. Das ist wichtig bei Patienten, die keine adäquate Antwort auf eine orale Eisentherapie zeigen. So ist die Zunahme des Ret-Hb > 28 pg innerhalb von Tagen ein zeitgerechtes Signal, dass die rote Blutzelle mit einem normalen Hb-Gehalt ausgestattet wird, während der Anstieg von Hb und Ferritin Wochen dauert. Die Angabe über die Normalisierung der Parameter innerhalb von drei bis vier Wochen ist missverständlich. Herr Nielsen hat Recht, dass bei Speichereisenverminderung eine Eisensubstitution ausreichend lange fortgeführt werden sollte. In der Schwangerschaft muss schon ein beginnender Eisenmangel diagnostiziert werden. Der Ferritinwert ist aufgrund der Zunahme des Plasmavolumens nur bedingt tauglich, der Ferritinindex kompensiert die Zunahme, ein Funktionseisenmangel wird durch einen Ret-Hb < 28 pg dokumentiert.
Herr Kruse stimmt unserer Feststellung zu, dass außerhalb der Erythropoetin- (rHuEPO-)Therapie die Erkennung eines funktionellen Eisenmangels als Teilursache einer Anämie bei Mischbildern von Infekt-/Tumoranämie und Eisenmangel, zum Beispiel bei anämischen Patienten mit CRP-Erhöhung wichtig ist. Die Beziehung zwischen Speichereisenreserve und Ferritinwert ist aufgehoben: Er ist vorgetäuscht normal oder erhöht, TEBK und TfS sind vermindert, und 20 Prozent der Patienten haben eine mikrozytäre hypochrome Anämie. Diese Anämien bereiten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten, und die korrekte Interpretation der Parameter ist zur Indikation einer Eisentherapie zusätzlich zur Behandlung der Grundkrankheit entscheidend. Wir danken für die Feststellung, dass die Indikation zur Erythropoetin-Therapie primär aus der ganzheitlichen Einschätzung der klinischen Situation zu stellen ist und erst dann aus dem Diagramm. Das wurde auch im Text betont, dabei allerdings ein Druckfehler im fortlaufenden Text (in Legende der Grafik 3 aber richtig) übersehen und der Quadrant 2 statt des Quadranten 4 genannt.
Der Kommentar des Kollegen Düllmann geht von falschen Voraussetzungen aus. Die Hämatologieanalysatoren bestimmen das Ret-Hb nicht vergleichbar dem MCH, sondern den Hämoglobingehalt der einzelnen roten Blutzelle. Es ist richtig, dass der sTfR auch ein Maß der Expansion der Erythropoese ist. Die Autoren stimmen mit Experten anderer Länder überein, dass der Serumeisenwert zur Diagnose der Eisenmangelanämie obsolet ist. Diese Meinung und der hohe Stellenwert der genannten Parameter werden durch die neueste Übersicht eines ausgewiesenen Experten bestätigt (1).

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Literatur
1. Cook JD: Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18: 319–32.

Für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Lothar Thomas
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2–26
60488 Frankfurt a. M.

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