ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2005Krankenhäuser: Ringen um das Investitionsbudget

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Ringen um das Investitionsbudget

Dtsch Arztebl 2005; 102(43): A-2920 / B-2468 / C-2323

Gugler, Roland

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LNSLNS Erfolgreiches Krankenhausprojekt unter Einbeziehung der Chefärzte

Welcher Chefarzt kennt nicht die aufreibenden Diskussionen mit der Verwaltung um die Mittel für notwendige Wiederbeschaffungen oder sogar Neubeschaffungen? Dabei muss nicht nur die Geschäftsführung von den ökonomischen oder den immateriellen Vorteilen der jeweiligen Beschaffung überzeugt werden. Es muss auch die hohe Priorität des eigenen Beschaffungsantrages im Vergleich zu konkurrierenden Anträgen der anderen Krankenhausabteilungen begründet werden. Ist es eine Utopie, die Verteilung der pauschalen Fördermittel der Gruppe der Chefärzte zu überlassen? Ein großes Klinikum ist diesen Weg gegangen – mit überraschenden Ergebnissen.
Bis 1998 erfolgte die Bemessung der jährlichen pauschalen Fördermittel der Krankenhäuser (Mittel zur Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter und für kleinere bauliche Maßnahmen) hauptsächlich als „Bettenpauschale“. Die Fördersumme war ausgerichtet auf die in dem Krankenhausplan festgehaltene Bettenzahl des Krankenhauses. Seit 1998 setzt sich die Jahrespauschale zusammen aus einer Grundpauschale (90 Prozent der bettenbezogenen Pauschale von 1997), einer Fallmengenpauschale, einer Großgerätepauschale und einer Pauschale für Ausbildungs- und teilstationäre Plätze.
Kommission eingesetzt
Im Rahmen einer Klausurtagung der Klinikdirektoren/-innen des Klinikums mit der Geschäftsführung entstand eine Diskussion über den Sinn einer stärkeren Einbindung der leitenden Krankenhausärzte
in Entscheidungsprozesse, die zwar vom Grundsatz her Kernaufgaben der Geschäftsführung sind, aber vom Sachverstand der Betroffenen profitieren könnten. Von den zehn Projektgruppen hat nur die Projektgruppe „Investitionen und Beschaffungspolitik“ bis heute überlebt und dabei in einem Entwicklungsprozess durch die gewonnenen Erfahrungen ihre Arbeitsweise schrittweise optimiert.
Die Gruppe bestand zunächst aus vier Vertretern der 25 Chefärzte, die jeweils eine Fachbereichsgruppe repräsentierten (operativ, internistisch-konservativ, Institute, Strahlenfächer), und je einem Vertreter der Verwaltungsabteilungen Beschaffung und Controlling. Um die Eigenverantwortung der Kliniken und Institute zu stärken, sollte jede Einheit (Klinik, Institut, Funktionseinheit) ein festes Grundbudget erhalten, über das frei verfügt werden konnte. Die Abgabe einer Prioritätenliste für jedes Jahr diente nur dazu, eventuelle Parallelinvestitionen in verschiedenen Kliniken frühzeitig zu erkennen, Synergien herzustellen und Preisvorteile bei kumulativen Bestellungen (zum Beispiel Sonographie) wahrzunehmen.
Auf wirtschaftliche Gesichtspunkte wurde bei der Beschaffung geachtet. Die Praxis der folgenden Jahre zeigte, dass keine Luxusgüter wegen der begrenzten Budgets in eigenverantwortlicher Regie geordert wurden. Im Bemühen um eine gerechte Zuteilung wurde für jede Institution das durchschnittliche Budget für die Investitionsmittel der letzten vier Jahre ermittelt. Abgetrennt von diesen Basisbudgets, sowohl was die Berechnungen angeht als auch die Zuteilung für die folgenden Jahre, waren Projekte; dieses waren Investitionen, deren Beschaffungswert über 80 Prozent des Basisbudgets oder 50 000 Euro hinausgingen. Die Projekte mussten hinsichtlich Notwendigkeit und Betriebskosten begründet werden.
Von der Geschäftsführung vorgegeben waren Rücklagen wie zum Beispiel für die Einrichtung eines geplanten Neubaus der Kinder- und Frauenklinik. Die Projektgruppe reservierte einen Teil von je circa zehn Prozent der Gesamtsumme für Rationalisierungsin-
vestitionen, wenn die Investition Einsparungen versprach, und für Unvorhergesehenes. Sämtliche Beschlüsse standen unter dem Vorbehalt der Zustimmung der Geschäftsführung, die punktuell bei den Sitzungen zugegen war.
Nach dreijähriger Verfahrensweise wurde die Notwendigkeit gesehen,
a) das Gremium zu ergänzen durch den Pflegedirektor, in dessen Verantwortungsbereich erhebliche Investitionsausgaben fielen,
b) die Einzelbudgets auf der Basis realer Zahlen neu zu kalkulieren,
c) einen festen Anteil der Budgets als Datenverarbeitungsbudget (DV-Budget) zu reservieren, weil durch DRG-bedingte Aufrüstung im Bereich der Datenverarbeitung hohe Investitionen beziehungsweise Ersatzbeschaffungen anfielen, die von den Kliniken und Instituten eher mit niedriger Priorität bewertet wurden und bis dahin häufiger aus dem Titel Unvorhergesehenes finanziert werden mussten.
Arbeitsweise
Die Kommission setzt sich heute zusammen aus fünf Chefärzten, dem Pflegedirektor und zwei Mitgliedern des Ressorts „Finanzen“. Ein Chefarzt ist der Sprecher der Kommission. Die Funktion des Sekretärs versieht der betreffende Sachgebietsleiter der Verwaltung. Die Chefärzte, der Pflegedirektor und die Leiterin des Finanzressorts sind Fachberichterstatter für ihre Fachbereiche. Jeder Fachberichterstatter vertritt die Anträge von jeweils fünf bis sieben Einzelkliniken/Instituten. Die nichtmedizinischen Einheiten, zum Beispiel Bauabteilung, Küche, Wäscherei, Schulen, sind den Fachberichterstattern zusätzlich zugeteilt. Derzeit werden circa 30 Einzelbudgets aus dem medizinischen Bereich gebildet.
Zur Ermittlung der jeweiligen Basisbudgets wurde in jeder Einheit eine
Liste aller kurzfristigen Anlagegüter über einem Wiederbeschaffungswert von 2 500 Euro bis zu einem Wiederbeschaffungswert von 35 000 Euro zusammengestellt. Für die Jahresbudgets wurde zunächst von einer durchschnittlich zwölfjährigen Nutzungsdauer ausgegangen und danach das Jahresbudget gebildet. Nach der Ausgliederung eines DV-Budgets wurde die durchschnittliche Nutzungsdauer auf vierzehn Jahre verlängert, wohingegen sie für die DV-Anlagen auf acht Jahre bemessen wurde. Diese Anpassung war erforderlich, damit sich die Gesamtsumme für die laufenden Budgets, bestehend aus Basis- und DV-Budgets, nicht wesentlich erhöhte.
Projekte sind Investitionsgüter mit einem Wert von 35 000 Euro und darüber. Als Projekte wurden von der Kommission ebenfalls Beschaffungen mit einem relativ geringen Einzelwert, aber großer Stückzahl (zum Beispiel Betten) festgelegt. Feste Summen wurden als Rückstellungen für Unvorhergesehenes, Rationalisierungsinvestitionen und Kleinbaumaßnahmen bestimmt. Ebenso wurden jährliche Zuweisungen durch das Land für Großgeräte (Linearbeschleuniger, Herzkathetermessplätze, Kernspintomographie, Positronen­emissions­tomo­graphie) in entsprechende Rücklagen eingestellt. Nach der früher zeitaufwendigen Erarbeitung der Grundlagen für die Zuteilung der pauschalen Fördermittel entfällt für die Kommission inzwischen die Diskussion um die Verwendung der Mittel aus den Einzelbudgets. Viel Zeit beansprucht dagegen die Erörterung der Projektanträge für jeweils eine Zweijahresperiode. Diese werden einzeln behandelt, vom Fachberichterstatter begründet und beurteilt. Manchmal ist es sinnvoll, dass der Antragsteller selbst Notwendigkeit und Umfang eines Projektes vor der Kommission darlegt, wobei die Zusammensetzung der Gruppe Gewähr ist für eine ausgewogene Erörterung.
Bei mehreren Projektanträgen aus einem Fachbereich wird der Antragsteller um Angaben zur Dringlichkeit gebeten. Nach Abschluss der Beratungen aller Projekte erstellt die Kommission eine globale Prioritätenliste aller Anträge und übergibt auf der Basis der zur Verfügung stehenden Mittel der Geschäftsführung eine Empfehlung. Zu einzelnen Projekten versucht die Kommission häufig, den Antragstellern individuell entgegenzukommen, zum Beispiel durch die Aussicht auf Aufnahme in die nächste Förderperiode mit hoher Priorität oder durch Bewilligung bei Übernahme eines Teils der Kosten aus dem laufenden Einzelbudget.
Quintessenz
- Der Kernpunkt des Konzeptes umfasst die eigenverantwortliche Verwaltung eines festgeschriebenen Basisbudgets in den Kliniken und Instituten. Die Aufstellung der Budgets erfolgt nach klaren Kriterien nachvollziehbar und transparent. Der jeweilige Fachbereich kann seine Investitionen selbst bestimmen, handelt aber in dem vorgesehenen Rahmen wirtschaftlich und vorausschauend.
- Die Geschäftsführung, die die Arbeitsweise der Kommission kritisch begleitet, hat sich auf wenige Vorgaben beschränkt und die Entscheidungen zum größten Teil mitgetragen.
- Eine positive Erfahrung ist die ho-he Akzeptanz der Kommissionsarbeit durch die Chefärzte. Hierfür verantwortlich ist eine ausgewogene Zusammensetzung der Kommission, die Kommunikation über die Fachberichterstatter mit dem einzelnen Chefarzt und das erfolgreiche Bemühen um Lösungen auch in Fällen einer Ablehnung eines Antrags.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Roland Gugler
I. Medizinische Klinik, Städtisches Klinikum
Moltkestraße 90, 76133 Karlsruhe
E-Mail: Gugler@gmx.de


Verfahrensregeln zur Abwicklung der Jahresbudgets (Basis- und DV-Budgets) sowie von zugeteilten Projekten

1. Im Rahmen ihres Jahresbudgets bestimmen die Budgetverantwortlichen die Priorität ihrer Beschaffungen selbst.
2. Nicht verbrauchte Mittel werden auf das Folgejahr übertragen.
3. Wesentliche Budgetüberschreitungen bedürfen der Zustimmung der Budgetkommission und werden im Vorgriff auf das Folgejahr finanziert.
4. Nicht beantragte Beschaffungen, die die Projektgrenze überschreiten, können aus dem Budget finanziert werden, wenn dadurch keine Budgetüberschreitung zu befürchten ist.
5. Die Budgetverantwortlichen können Änderungen der Prioritäten vornehmen und neue Projekte anstelle bewilligter Projekte verfolgen, bedürfen dazu allerdings der Zustimmung der Budgetkommission.
6. Mittel für nicht realisierte Projekte müssen für den nächsten Antragszeitraum erneut beantragt werden.
7. Nicht verbrauchte Projektmittel (Restmittel) werden eingespart. Projektmittelüberschreitungen sind aus dem Jahresbudget zu finanzieren.
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