Medizinische Rehabilitation/Krankenhausmarkt: „Die Deckelungspolitik der Kostenträger holt uns ein“

Dipl.-Ökonom Dr. h. c. Arno Kuge, Vorsitzender des Vorstandes der Eifelhöhen- Klinik AG, Bonn/Marmagen

Eifelhöhen-Klinik AG besetzt neue Marktfelder und baut auf Kooperation.

Wie der Eifelhöhen-Klinik AG, einem kleinen Betreiber von drei Rehabilitationskliniken in Nordrhein-Westfalen mit einem Bruttoumsatz von rund 40 Millionen Euro (2004), geht es vielen der mehr als 1 300 Rehabilitationskliniken in Deutschland: täglicher Kampf um die Behauptung am enger gewordenen Rehabilitationsmarkt. Viele Rehabilitationskliniken sehen sich vor der Notwendigkeit, auch neue Geschäftsfelder zu besetzen, die über die Sektorengrenzen hinausreichen. Sie sind gehalten, mit anderen verlässlichen Leistungserbringern enger zu kooperieren und die eigene Leistungskompetenz durch qualitativ hoch stehende Komplettangebote möglichst transparent zu gestalten.

Bärbel Langwasser-Greb, Geschäftsführerin der Kaiser- Karl-Klinik GmbH, Bonn

In einem Gespräch mit der Redaktion Deutsches Ärzteblatt unterstrichen der Vorstandsvorsitzende der Eifelhöhen-Klinik AG (EHK), Dr. h. c.
Arno Kuge, und die Geschäftsführerin der konzerneigenen Kaiser-Karl-Klinik GmbH, Bärbel Langwasser-Greb, dass es die Rehabilitationskliniken unverändert schwer haben, die rechtliche und politische Anerkennung der medizinischen Rehabilitation als eigenständige Leistung der Gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, der Renten- und Unfallversicherung einzufordern – neben der kurativen Medizin und der Pflege.
Die Klinik AG ist neben sechs weiteren Klinikunternehmen börsennotiert. Zurzeit betreibt der Eifelhöhen-Klinik-Konzern drei Rehabilitationskliniken und eine ambulante Rehabilitationseinrichtung in Düsseldorf. Als eine sinnvolle Ergänzung und Arrondierung der Angebotspalette bezeichnete Kuge den zum 1. August 2001 vollzogenen Erwerb der REHA Düsseldorf GmbH, einer Einrichtung mit 22 Fachmitarbeitern, die schwerpunktmäßig in der ambulanten und teilstationären Rehabilitation tätig ist. Allerdings ist das Angebot von Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Düsseldorfer Raum inzwischen überbesetzt.
Zum Konzern gehört auch ein Anteil von sechs Prozent am Geriatrischen Zentrum Zülpich mit 107 Pflegeplätzen. Der Geschäftsanteil an der rankenhaus Wetter (Ruhr) GmbH wurde zum 1. Januar 2004 von bisher 49 Prozent durch den Verkauf an die Neue Pergamon Krankenhaus Management GmbH, Hamm/Westfalen, auf sechs Prozent verringert.
Die allgemeine konjunkturelle Entwicklung und die lang anhaltende Dauerarbeitslosigkeit haben auch bei der medizinischen Rehabilitation in Deutschland Spuren hinterlassen. Den ersten wirtschaftlichen Einbruch gab es 1996 im Zusammenhang mit dem Beitragsentlastungs- sowie dem Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz. Infolge dieser Spargesetzgebung unter dem damaligen Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) brach der Rehabilitationsmarkt um 15 bis 30 Prozent ein, und es mussten bundesweit circa 150 Rehabilitationseinrichtungen schließen. Vorstandsvorsitzender Kuge berichtete: Die neu gebaute Kaiser-Karl-Klinik in Bonn hatte deshalb Anlaufschwierigkeiten, als sie genau auf dem Höhepunkt der Krise ihren Betrieb aufnahm.
Seither hat sich offenbar die Lage nicht mehr entspannt. Die Hauptzuweiser in Rehabilitationseinrichtungen, die Rentenversicherungsträger (LVAs und BfA; jetzt: Deutsche Rentenversi-
cherung) sowie die Krankenkassen haben ihre Belegungs- und Vertragspolitik mit den Rehabilitationskliniken insoweit neu positioniert, als Pflegesatzverhandlungen zumindest bei einem Teil der Krankenkassen völlig suspendiert wurden, Preise weitgehend diktiert werden und die Erbringung von Leistungen sich notgedrungen Dumpingkonditionen unterwerfen muss.
Aus Sicht von Kuge leiden der Rehabilitationssektor und mithin die Klinikbetreiber unter einem unauflösbaren Konflikt: Einerseits wächst der Bedarf an Leistungen der medizinischen Rehabilitation vor allem demographiebedingt (Überalterung der Bevölkerung) und zunehmender Multimorbidität deutlich. Andererseits werden die finanziellen Rahmenbedingungen immer ungünstiger, sind doch die Budgets der Kostenträger gedeckelt.

Arno Kuge: „Man kann die Physiologie der Patienten nicht einfach überlisten.“ Fotos: Eberhard Hahne

Angereichert wird diese Problematik aus Sicht der Rehabilitationskliniken durch einen Übelstand in der Politik: Stets wurde und wird die Rehabilitation als „ein Steinbruch“ (Kuge) für andere sozialpolitische Erfordernisse und Umverteilungsaktionen missbraucht. Dennoch gehört die unter anderem in SGB V und SGB IX festgeschriebene medizinische Rehabilitation zum unverzichtbaren Pflichtleistungskatalog der Gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung. Auch hält die Politik unverändert die These hoch: „Rehabilitation vor Rente. Rehabilitation statt Pflege!“. Es werde keine radikalen Veränderungen in der Ausrichtung und in der Leistungsgewährung der Anschlussheilbehandlung (AHB) geben. Diese sei nach einem Akutkrankenhausaufenthalt notwendiger denn je. Lag noch vor wenigen Jahren die Verweildauer im Akutkrankenhaus und der Anschlussheilbehandlung bei insgesamt mehr als 50 Tagen, so ist diese Verweildauer inzwischen häufig auf weniger als 30 Tage gesunken. Es sei nicht zu übersehen, so Kuge und Langwasser-Greb, dass seit Einfüh-rung der diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) spürbare Leistungsverlagerungen vom Bereich der Akutkrankenhäuser in die vor- und nachgelagerten Sektoren (ambulante Medizin, Rehabilitation, Pflege) stattfinden. Die Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation geraten so in eine Pufferzone und werden in vielerlei Hinsicht zu einer Manövriermasse. Dabei leisten die Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation mit einem rund um die Uhr besetzten fachärztlichen Dienst und examinierten Krankenschwestern sowie hoch spezialisierten Therapeuten und Pflegepersonen Zusatzaufgaben und Arbeit, die bisher im Akutkrankenhaus erbracht wurden. Die Rehabilitationskliniken übernehmen immer mehr Patienten aus Akutkrankenhäusern in einem „viel schlechteren Zustand“ als früher („quicker and sicker“). Vielfach könne den Rehabilitationspatienten nicht das indizierte komplette Repertoire der Rehabilitationsmedizin und der physikalischen Therapie zuteil werden, weil die Kostenträger deckelnd eingreifen. So bleibt den Rehabilitationseinrichtungen nichts anderes übrig, als ihrerseits die Patienten „quicker and sicker“ in komplementäre Einrichtungen zu entlassen. Unter diesen Konstellationen spüren die Rehabilitationskliniken den ganzen Druck der Aufgaben und Kosten für die übernommenen nachstationär zu rehabilitierenden Patienten: Die Fallschwere steigt, ohne dass entsprechend höhere Pflegesätze, geschweige denn rentable Vergütungssätze gewährt werden. Kuge: „Markt gibt es nicht. Im Grunde herrscht auf dem Rehabilitationssektor in Bezug auf viele Vertragspartner, Beleger sowie Konkurrenten Anarchie und Faustrecht.“
Akutsektor: Einweisungsmacht
Die Akutkliniken sind mithin „Lieferanten“ der Rehabilitationskliniken. Ihnen ist zumeist die Einweisungs- und Definitionsmacht zusammen mit den Kostenträgern allein überlassen. Dabei werde kaum Rücksicht auf die zwingenden medizinischen und sozialmedizinischen sowie pflegerischen Notwendigkeiten genommen. „Man kann eben die Physiologie der Patienten nicht einfach überlisten.“ Um eine qualitätsgesicherte Rehabilitation zu erbringen, bedarf es einer Mindestverweildauer und einer angemessenen Vergütung, so Kuge. Nicht selten wird zum Beispiel für eine orthopädische AHB nach Hüft- oder Knie-Totalendoprothese eine Fallpauschale von weniger als 2 000 Euro verlangt. Diese soll dann auch noch bei einem Verweildauerkorridor von 17 bis zu 39 Tagen berechnet werden. Das wirtschaftliche und das Morbiditätsrisiko wird dabei voll auf die Träger der Rehabilitationseinrichtungen abgewälzt. Bei einem derartigen Preisverfall könnten die hohen Fixkosten, die üblicherweise bei rund 85 Prozent der Betriebskosten liegen, nicht mehr gedeckt werden. Die Folge ist, dass der Träger, der seine Kosten diesen Entgelten anpasst, ein Übernahmeverschulden riskiert. Arbeitet er nicht kostendeckend, weil er das medizinisch notwendige Personal beschäftigt, nimmt er die Gefahr des wirtschaftlichen Ruins in Kauf. Dieses Dilemma sei nur durch anforderungsgerechte Vergütungssätze zu lösen, so der EHK-Manager.
Kuge bewertet es positiv, dass die Rentenversicherungsträger (insbesondere die BfA) nach wie vor tagesbezogene Sätze vergüten und dabei einen Verweildauerkorridor vorgeben, der von den Kliniken flexibel und patientenindividuell genutzt werden kann.
Zu beobachten ist auch, dass manche Akutkrankenhäuser infolge der DRG-bedingten Verweildauerkürzung und deshalb leer stehender Betten einen Rettungsanker in Richtung Frührehabilitation werfen, um diese im eigenen Haus durchzuführen. Zurzeit werden nach Angaben Kuges Frührehabilitationsleistungen von Akutkrankenhäusern noch in einem eingeschränkten Maß abgerechnet. Die Kostenträger haben damit begonnen, die Strukturen und die Prozessqualität solcher Leistungen zu hinterfragen. Dies ist aus Sicht der EHK AG auch sinnvoll. Schon ist festzustellen, dass in den dafür spezialisierten Rehabilitationskliniken die Nachfrage nach frührehabilitativen Leistungen zurückgeht. Kuge erklärt dies auch damit, dass die Kostenträger im Gegensatz zu früher auf einer
möglichst langen Verweildauer im Akut-krankenhaus bestehen und seitens der Akutkrankenhäuser sich dann möglicherweise die Tendenz ergibt, die Patienten nicht mehr in die Anschlussheilbehandlung, sondern in die Pflege zu verlegen. Dies habe in einzelnen Fällen für die Reintegration der Patienten fatale Folgen.
Frühmobilisation ist keine Frührehabilitation
Arno Kuge argwöhnt, dass nicht überall in den Krankenhäusern auch kompetent medizinische Rehabilitation erbracht wird und dies auch kaum vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kontrolliert werden kann. „Wo Rehabilitation draufsteht, muss auch Reha drin sein.“ Deshalb müsse die Struktur- und Prozessqualität im Akutkrankenhaus den üblichen Qualitätserfordernissen entsprechen. Frührehabilitation dürfe nicht mit Frühmobilisation verwechselt werden. Frühmobilisation sei Teil der üblichen Krankenhausleistung und dürfe nicht gesondert vergütet werden. Wie bei anderen medizinischen Leistungen im Akutkrankenhaus müsse auch eine Mindestmenge an rehabilitativen Leistungen unverzichtbarer Bestandteil von Qualitätssicherungsmaßnahmen sein.
Die konzerneigene Aatalklinik in Bad Wünnenberg (Nordrhein-Westfalen) mit 150 hoch spezialisierten neurologischen Betten hat sich schwerpunktmäßig auf Frührehabilitationsleistungen konzentriert. Statt dass sich Akutkrankenhäuser in das Feld der Frührehabilitation einbringen, so das Plädoyer Kuges, ist es besser, mit spezialisierten Rehabilitationskliniken im Sinne einer vernünftigen Arbeitsteilung und koordinierten Patientenbehandlung zu kooperieren. Mühsam aufgebaute Rehabilitationskapazitäten sollten sinnvoll genutzt werden. Rehabilitation, die eine Eigenkompetenz erfordere und entsprechende Infrastrukturen notwendig mache, müsse den spezialisierten Kliniken überlassen werden. Die integrationsbezogene Spezialisierung vieler Rehakliniken erlaube eine Konzentration des Angebotes auf wenige bedarfsgerechte und rentabel arbeitende Rehabilitationskliniken. Eine koordinierte Kooperation mit wenigen Kliniken auf dem Rehabilitationssektor sei besser als der teure Aufbau von häufig suboptimalen Rehabilitationsstationen im Akutkrankenhaus.

Krankheiten der Bewegungsorgane und Krebserkrankungen dominieren das Krankheitsspektrum in der medizinischen Rehabilitation, psychosomatische Erkrankungen nehmen weiter zu.

Die Klinikmanager der Eifelhöhen-Klinik AG kritisierten auch den Umstand, dass gemäß SGB IX zwar das Wunsch- und Wahlrecht des Patienten auch bei der Wahl der Rehabilitationseinrichtung respektiert werden müsse, einige Krankenkassen bestimmten aber wesentlich die Patientenzuweisung – und zwar ausschließlich nach dem Preis. Die Patienten seien in ihrer Position relativ schwach, da es sich häufig um ältere und pflegebedürftige Personen handele. Dann sei es oftmals das kaum qualitätsgeprüfte Leistungsangebot, der billigste Tagespflegesatz, der den Ausschlag für die Patientenzuweisung gebe. Das Klinikmanagement der EHK will die Kostenträger davon überzeugen, dass Sparen mit der Rehabilitation sinnvoller ist als Sparen an der Rehabilitation. Rehabilitation helfe, Pflege und Rente zu verhindern, zumindest hinauszuschieben und zahle sich aus. Ein unverzichtbares Mittel sei die trägerübergreifende Kooperation in einer Region. AHB-Patienten sollten möglichst wohnortnah versorgt werden. Eine „Überlandverschickung“ von Rehabilitationspatienten lediglich aus Preisgründen müsse unterbleiben. Auch in der Region funktioniert der Preiswettbewerb. Folgerichtig plädieren die Eifelhöhen-Kliniker für das „Landeskinderprivileg“. Erforderlich sei es, auf dem Hintergrund moderater Rehabilitationsbetten-Kapazitäten in Nordrhein-Westfalen (NRW) zunächst die landeseigenen Einrichtungen auszulasten, auch aus arbeitsmarktpolitischen Gründen. Nordrhein-Westfalen habe im Bundesdurchschnitt neben den Stadtstaaten die niedrigste Rehabilitationsbettendichte, wobei in Hessen fast das vierfache Bettenangebot von NRW in Bezug auf die Bevölkerung vorgehalten wird. Jeder über die Landesgrenze hinaus verschickte Patient bedeutet nach den Worten von Kuge einen „Export von Arbeitsplätzen“. Viele Kostenträger störe dies wenig, wenn anderswo der Pflegesatz um zehn Euro niedriger liege. Sie lassen dabei außer Acht, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Rehabilitationskliniken auch Beitragszahler sind.
Die Manager der EHK räumen ein, dass es zurzeit sowohl im Akutkrankenhaussektor als auch im Sektor der medizinischen Rehabilitation Überkapazitäten gibt, die umstrukturiert oder abgebaut werden müssen. Von den rund 190 000 Rehabilitationsbetten in Deutschland könnten bei Eintreffen von Expertenprognosen allenfalls 90 000 Betten rentabel betrieben werden. Kuges Credo: Die Konzentration auf versorgungsnotwendige, rentable Standorte gelinge aber nur dann, wenn die Überlandverschickung von Patienten unterbleibe, ohne einer „Kleinstaaterei“ das Wort zu reden. Dr. rer. pol. Harald Clade