ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2005Serie: Behandlung von nicht und mäßig metastasierten Hodentumoren

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Serie: Behandlung von nicht und mäßig metastasierten Hodentumoren

Treatment of non-metastatic and moderate metastatic testicular cancer

Dtsch Arztebl 2005; 102(46): A-3191 / B-2697 / C-2524

Krege, Susanne; Albers, Peter; Schmidberger, Heinz

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LNSLNS Zusammenfassung
Für niedrige Stadien des Hodentumors – beim Seminom wie Nichtseminom – liegen die Heilungsraten bei fast 100 Prozent. Dabei sind für die einzelnen Stadien meist mehrere Therapieverfahren verfügbar, um eine Gesundung zu erzielen. Die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten mit ihren Vor- und Nachteilen müssen mit dem Patienten diskutiert werden. Prospektiv geprüfte Risikofaktoren ermöglichen eine Selektion der Patienten für bestimmte Therapieoptionen. Auf diese Weise ist eine individuelle Therapieplanung möglich.

Schlüsselwörter: Hodenkarzinom, Keimzelltumor, Krebstherapie, Klassifikation, Strahlentherapie, adjuvante Therapie

Summary
Treatment of non-metastatic and moderate metastatic testicular cancer
Low volume testicular cancer – in seminoma as non-seminoma – cure rates of nearly 100 per cent may be achieved. There are several different stage-dependent therapeutic options to cure the patient. These different options with all their advantages and disadvantages have to be discussed with the patient. Prospectively evaluated risk factors allow patient selection for differentiated therapy. By these means an individual therapeutic management for every patient becomes possible.

Key words: testicular cancer, germcell cancer, cancer therapy, classification, radiation therapy, adjuvant therapy

Bösartige Hodentumoren werden entsprechend der TNM-Klassifikation unterteilt. T bezieht sich auf die Größe des Tumors im Hoden, N auf das Ausmaß von Lymphknotenmetastasen und M auf Fernmetastasen. Zeigt sich bei einem Patienten mit Hodentumor eine unauffällige Bildgebung in der Ausbreitungsdiagnostik und normalisieren sich die Tumormarker im Blut nach der Hodenentfernung, handelt es sich um ein klinisches Stadium I (CS I). Patienten mit retroperitonealen Lymphknotenmetastasen bis maximal 2 cm im Querdurchmesser werden als klinisches Stadium CS IIA und Patienten mit Lymphknoten zwischen 2 und 5 cm im Querdurchmesser als klinisches Stadium CS IIB eingeteilt. Diese drei Stadien I, IIA und B werden als niedrige Stadien zusammengefasst. Die Heilungsraten für diese Tumorstadien liegen bei 98 bis 100 Prozent. Einerseits wird dies nur erreicht, wenn eine konsensuskonforme Therapie erfolgt, wie sie von der European Germ Cell Cancer Consensus Group empfohlen wird (2). Andererseits bestehen bei den niedrigen Stadien des Hodentumors jeweils mehrere Behandlungsoptionen mit den gleichen Heilungschancen. Hier muss der Patient informiert, die Therapie hinsichtlich der individuellen Situation abgewogen und gemeinsam mit dem Patienten eine Entscheidung getroffen werden. Im Folgenden werden getrennt für das Seminom und Nichtseminom im klinischen Stadium I (C SI) und IIA/B (CS IIA/B) die verschiedenen Therapiemöglichkeiten dargestellt.
Seminom CS I
Beim Seminom im klinischen Stadium I stehen drei Behandlungsoptionen zur Verfügung:
- die Überwachungsstrategie (wait-and-see oder Surveillance)
- die adjuvante Bestrahlung
- die adjuvante Carboplatin-Monochemotherapie.
Trotz moderner Techniken der Bildgebung beträgt die Rate okkulter retroperitonealer Lymphknotenmetastasen bei unauffälligem CT-Befund 20 Prozent. Mit dem Argument, dass 80 Prozent der Patienten keine okkulten Befunde haben und somit nicht therapiert werden müssen, kann die Überwachungsstrategie vertreten werden, zumal auch die 20 Prozent der Patienten, bei denen sich vorhandene okkulte Metastasen im Weiteren manifestieren, keine verminderten Heilungsraten haben. Andererseits können 20 Prozent sichere Rückfälle auch eine adjuvante Therapie begründen.
Ergebnisse von retrospektiven Studien und aktuell einer prospektiven Analyse konnten zeigen, dass Patienten mit einem Primärtumor > 4 cm und einer Infiltration ins Rete testis ein größeres Rezidivrisiko aufweisen (3, 4). In diesen Fällen sollte daher keine Empfehlung für die Überwachungsstrategie gegeben werden.
Kommt ein Patient für die Beobachtung infrage, muss er darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Nachsorgeintervalle eingehalten werden sollten, um ein mögliches Rezidiv früh zu entdecken. Das Nachsorgeintervall sollte während der ersten beiden Jahre drei Monate nicht überschreiten, im dritten bis fünften Jahr wird die Überwachung alle vier Monate empfohlen. Neben der Computertomographie des Abdomens ist die Lunge zu kontrollieren.
Die adjuvante Bestrahlung wurde in den letzten Jahren aufgrund prospektiver Studienergebnisse sowohl hinsichtlich der Feldgröße als auch der Dosis modifiziert. Sie erfolgt derzeit paraaortal und paracaval mit 20 Gy (5, 6). Diese werden fraktioniert mit 2 Gy pro Tag an fünf Tagen pro Woche appliziert. Die akuten Nebenwirkungen der Bestrahlung sind mild, meist WHO-Grad I bis II, und betreffen hauptsächlich den Gastrointestinaltrakt, beispielsweise Übelkeit. Die Fertilität wird mit den reduzierten Bestrahlungsvolumina nicht beeinträchtigt (7). Aussagen zur Induktion von Zweitmalignomen lassen sich nicht treffen, weil Langzeitdaten zu dieser niedrigen Bestrahlungsdosis noch nicht vorliegen. Die Rezidivrate liegt bei drei bis vier Prozent. Die Rezidive treten außerhalb des Bestrahlungsfeldes auf, im Becken oder im Mediastinum, und sind durch eine Cisplatin-haltige Polychemotherapie heilbar (5).
Die adjuvante Carboplatin-Monochemotherapie ist als Alternative zur Radiotherapie und zur Wait-and-see-Strategie anzusehen. In zahlreichen Phase-II-Studien mit einem oder zwei Kursen Carboplatin lag die Rezidivrate bei ein bis zwei Prozent (8). Inzwischen liegen die Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie für den Vergleich der adjuvanten Bestrahlung mit einem Kurs Carboplatin vor. Nach einem Verlauf von vier Jahren (Median) ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der Rezidivrate, der Zeitdauer bis zum Rezidiv und dem Überleben (9). Carboplatin wird nach AUC 7 dosiert und kann über eine periphere Verweilkanüle ambulant verabreicht werden. Werden zwei Kurse gegeben, beträgt das Intervall vier Wochen.
Seminom CS IIA/B
Die Standardtherapie beim Seminom im klinischen Stadium IIA/B ist die Bestrahlung. Im Stadium IIA werden 30 Gy, fraktioniert mit 2 Gy pro Tag an fünf Tagen wöchentlich verabreicht, im Stadium IIB 36 Gy mit identischer Fraktionierung. Das Zielvolumen umfasst in beiden Stadien die paraaortalen beziehungsweise paracavalen und die ipsilateral iliacalen Lymphknoten. Das rezidivfreie Überleben liegt im CS IIA bei 95 Prozent, im CS IIB bei 89 Prozent, das Gesamtüberleben beträgt fast 100 Prozent (10). Im Stadi-um IIB bevorzugen einige Kliniken bereits eine Polychemotherapie mit drei Zyklen PEB (Cisplatin, Etoposid und Bleomycin) analog zu den fortgeschrittenen Seminomen mit guter Prognose laut der International Cerm Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG).
Restbefunde nach Abschluss der Behandlung werden beim Seminom unabhängig von der Größe beobachtet (11). Ein positives PET-CT hat einen hohe Voraussagewert für noch vitales Tumorgewebe (12). In diesem Fall sollte das Vorgehen derzeit individuell entschieden werden. Eine Salvagebehandlung sollte in einer Polychemotherapie bestehen.
Nichtseminom CS I
Die Rate an okkulten Metastasen liegt beim Nichtseminom im klinischen Stadium I bei 30 Prozent. Berücksichtigt man den Risikofaktor der vaskulären Invasion (VI) im Primärtumor, beträgt die Metastasierungsrate bei einer vorhandenen VI 53 Prozent, bei fehlender VI 23 Prozent (13, 14). Die Vorhersage für Patienten ohne okkulte Metastasen kann auf 87 Prozent verbessert werden, wenn die Proliferationsrate des Tumors (MIB-1) und der Anteil embryonalen Karzinoms am Tumor berücksichtigt werden (14).
Die Therapie des Patienten mit Nichtseminom im klinischen Stadium I sollte daher risikoadaptiert durchgeführt werden:
- Überwachungsstrategie für Patienten ohne vaskuläre Invasion (geringes Risiko)
- adjuvante Polychemotherapie (2 × PEB) für Patienten mit vorhandener vaskulärer Invasion (hohes Risiko).
Die Überwachungsstrategie bedarf einer mindestens dreimonatlichen CT-Kontrolle und bei markerpositiven Patienten einer monatlichen Prüfung der Tumormarker im ersten Nachsorgejahr (15). Im Fall eines Rezidivs beziehungsweise Tumorprogresses kann durch eine Polychemotherapie mit drei bis vier Zyklen PEB gemäß der IGCCCG-Klassifikation in nahezu 100 Prozent eine Heilung erreicht werden. Die akuten Nebenwirkungen nach zwei adjuvanten Zyklen PEB bei Hochrisikopatienten sind gering, die Beeinträchtigung der Fertilität ist vorübergehend (16, 17). Hinweise für eine Langzeittoxizität ergaben sich aus bisherigen Studien nicht (16). Ob nach einer adjuvanten Chemotherapie die Rate an Zweitmalignomen steigt, lässt sich derzeit nicht abschließend beurteilen. Die Rezidivrate liegt bei zwei Prozent.
Wenn der Patient keine risikoadaptierte Therapie wünscht und weder eine adjuvante Chemotherapie noch eine Überwachungsstrategie infrage kommen, zum Beispiel wegen Kontraindikationen, fehlender Compliance, besteht eine dritte Therapieoption in der nervenerhaltenden retroperitonealen Lymphadenektomie (RLA). Diese umfasst für den rechten und linken Hodentumor ein jeweils modifiziertes Feld, wie sich aus Studien zur Metastasenverteilung ergab. Die schwerwiegendste Komplikation einer kompletten beidseitigen RLA besteht in der retrograden Ejakulation. Bereits durch die Modifizierung des Feldes kann die antegrade Ejakulation in 80 Prozent erhalten werden. Eine weitere Verbesserung ist durch ein nervschonendes Vorgehen zu erzielen. Dennoch muss in Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs in bis zu acht Prozent mit einem Ejakulationsverlust gerechnet werden. Das Risiko für intraoperative Komplikationen beträgt neun Prozent (18). Findet man Metastasen, kann sich an die Operation eine Chemotherapie anschließen, die das Rezidivrisiko durch zwei Zyklen PEB auf drei Prozent reduziert. Ohne diese adjuvante Chemotherapie des dann metastasierten Patienten beträgt die Rezidivrate in Abhängigkeit vom Metastasenvolumen bis 50 Prozent. Nur ein bis zwei Prozent der Rezidive treten jedoch nach RLA im Retroperitoneum auf, das erleichtert die Nachsorge.
Nichtseminom CS IIA/B
Patienten mit erhöhten Markern sollten entsprechend der fortgeschrittenen Stadien nach IGCCCG mit drei Kursen einer Polychemotherapie, beispielsweise PEB, behandelt werden (19). Restbefunde sind im Rahmen einer Residualtumorresektion zu entfernen. Dies ist im CS IIA in neun bis 17 Prozent der Fall, im CS IIB in 13 bis 39 Prozent. Eine diagnostische Methode, mit der nekrotische Restbefunde von vitalen Resten beziehungsweise reifem Teratom differenziert werden können, ist bisher nicht verfügbar. Das PET-CT hat beim Nichtseminom keine Bedeutung.
Lediglich im markernegativen Stadium IIA kann eine nervschonende RLA sinnvoll sein. In zwölf bis 13 Prozent der Fälle wird sich ein pathologisches Stadium I ergeben. Durch die klärende Operation wird den betroffenen Patienten eine unnötige Chemotherapie erspart. Findet man Metastasen, kann das Rezidivrisiko durch eine zusätzliche Chemotherapie mit nur zwei Kursen PEB auf bis zu sieben Prozent gesenkt werden (20).
Bei sehr kleinen Befunden kann auch zunächst eine engmaschige Nachsorge gewählt werden.
Manuskript eingereicht: 11. 2. 2005, revidierte Fassung angenommen: 13. 6. 2005
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3191–3194 [Heft 46]

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Susanne Krege
Klinik für Urologie, Universitätsklinik Essen
Hufelandstraße 55, 45122 Essen
E-Mail: susanne.krege@uni-essen.de


In der Serie zum Hodentumor sind bisher erschienen:
Diagnostik des Hodentumors
Winter E et al.
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3021–3025 [Heft 44]

Präkanzerose der Hodentumoren: Testikuläre intraepitheliale Neoplasie
Dieckmann, KP et al.
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3106–3109 [Heft 45]
1.
Sobin LH, Wittekind Ch, Hrsg.: UICC: TNM classification of malignant tumours, 6th edition. New York: Wiley-Liss 2002.
2.
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