ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2005Onkologische Therapie im Alter: Nicht das kalendarische, sondern das biologische Alter zählt

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Onkologische Therapie im Alter: Nicht das kalendarische, sondern das biologische Alter zählt

Dtsch Arztebl 2005; 102(47): A-3234 / B-2733 / C-2556

Hibbeler, Birgit

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LNSLNS Eine angemessene Früherkennung und Therapie von Malignomen bleibt bei älteren und alten Menschen häufig aus. Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie fordert ein Umdenken.

Bei der routinemäßigen körperlichen Untersuchung einer 79-jährigen Patientin in einer geriatrischen Abteilung fällt ein ausgeprägter Tumor der linken Mamma auf. Zur Vorsorge sei sie schon seit Jahren nicht mehr gegangen, sagt die Patientin. Den Knoten habe sie zwar schon vor langer Zeit bemerkt, aber sie sei davon ausgegangen, dass sich eine Behandlung in ihrem Alter ohnehin nicht mehr lohne. Operiert wird sie nun doch: Die konsiliarisch hinzugezogenen Gynäkologen stellen die OP-Indikation – in diesem Stadium nicht mehr zur Heilung, sondern um eine Exulzeration zu verhindern.
Die Patientin ist kein Einzelfall: Obwohl die Inzidenz von Krebserkrankungen bei älteren und alten Menschen sprunghaft steigt (Tabelle), bleibt eine adäquate Krebsvorsorge und -diagnostik in dieser Altersgruppe häufig aus. Die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) machte daher die Tumorerkrankungen zum zentralen Thema ihres 13. Jahreskongresses „Medizin der Zukunft“ Anfang November in Fulda. „Der Tumor ist die Alterserkrankung per se“, betonte Prof. Dr. med. Dr. rer. physiol. Gerald Kolb, St. Bonifatius Hospital Lingen. Spätestens 2020 werden Kolb zufolge die Herz-Kreislauf-Erkrankungen von den Malignomen als Todesursache Nummer eins abgelöst.
Sowohl bei Ärzten als auch Patienten bestehe jedoch das Vorurteil, eine Tumorbehandlung im Alter sei zu risikoreich und wenig effektiv. Daher werde auch die Krebsvorsorge bei älteren Menschen sträflich vernachlässigt, kritisierte Kolb. Er plädierte für eine neue „Vorsorgephilosophie“, beispielsweise beim Mammographie-Screening: „Die Strategien enden hier zu früh.“ Die Mammographie sei jedoch gerade bei älteren Frauen viel sensitiver und spezifischer als bei jungen. Dass Patienten mit zunehmendem Alter Krebsfrüherkennungsuntersuchungen weniger in Anspruch nehmen, erklärte Kolb mit einer mangelhaften Information. Die meisten Patienten wüssten nicht, dass das Krebsrisiko im Alter immer weiter zunehme. Ebenso sei vielen nicht bekannt, dass es gute Therapieoptionen gebe. Die Rate der stadiengerechten Behandlung sinkt nach Angaben Kolbs bei über 70-Jährigen erheblich. Dabei seien die Therapieerfolge bei alten Patienten denen junger vergleichbar.
Kolb ist davon überzeugt, dass sich die alternde Gesellschaft damit auseinander setzen muss, welche Behandlung sie Tumorpatienten im fortgeschrittenen Lebensalter zukommen lässt. „Wenn man aus Kostengründen alten Menschen eine adäquate Behandlung vorenthalten will, muss man das offen diskutieren“, forderte er. Rationierung dürfe nicht unter dem Deckmantel der Ethik geschehen. „Der Lebenswille vieler Patienten ist größer, als von den Kostenträgern im Allgemeinen unterstellt wird“, betonte der Geriater.
Als Beispiel für die Therapieerfolge im Alter nannte er das Mamma-Karzinom. Gleiches gelte für die adjuvante Chemotherapie beim metastasierten kolorektalen Karzinom (UICC-Stadium III). „Ältere Patienten profitie-ren von einer 5-Fluorouracil-haltigen
(5-FU) Chemotherapie im gleichen Umfang wie jüngere“, sagte Dr.
med. Gunnar Folprecht, Onkologische Tagesklinik des Universitätsklinikums Dresden. In einer Metaanalyse von
22 europäischen Studien seien aus fast 4 000 Patienten, die eine 5-FU-haltige Chemotherapie erhielten, 629 Patienten mit einem Alter > 70 identifiziert worden. Die 5-FU-basierte Chemotherapie war in dieser Altersgruppe genauso effektiv wie bei jüngeren Patienten1. Auch beim FOLFOX-Regime2 sei davon auszugehen, dass es für belastbare Patienten keine grundsätzlichen Einschränkungen gebe.
„Die adjuvante Chemotherapie wird derzeit unzureichend eingesetzt“, sagte Dr. med. Ulrich Wedding, Klinik für Innere Medizin der Universität Jena. Die Indikation einer solchen Therapie sei nicht starr nach dem kalendarischen Alter des Patienten zu stellen, sondern nach dem erwarteten Zeitpunkt des Auftretens eines Rezidivs im Vergleich zur Lebenserwartung. Wedding bemängelte die Unterrepräsentanz älterer und alter Patienten in onkologischen Studien. Eine fundierte Datenbasis für die individuelle Therapieentscheidung bei Senioren fehle häufig.
Eine antitumoröse Therapie geriatrischer Patienten ist bei Non-Hodgkin-Lymphomen, insbesondere den hochmalignen, sinnvoll. Die Ergebnisse einer entsprechenden Beobachtungsstudie präsentierte Dr. med. Michael Schroeder, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie im St. Vincenz-Hospital Duisburg. Schroeder stellte die Daten von 23 geriatrischen Lymphom-Patienten im Alter zwischen 68 und 96 Jahren (Median 81) vor, die zwischen 2003 und 2005 in der Duisburger Klinik behandelt wurden. 15 von ihnen litten an einem hochmalignen Non-Hodgkin-Lymphom, fünf an einem niedrigmalignen. Bei vier Patienten lag ein mittlerer Malignitätsgrad vor. Die Therapie erfolgte je nach Grad und Stadium. Die Hälfte der Patienten wurde nach Standardtherapie behandelt. In zwei Fällen entschied man sich gegen eine tumorspezifische Therapie, für eine „best supportive care“. Die anderen Patienten erhielten modifizierte Regime.
Ein Follow-up im Oktober 2005 erzielte folgendes Ergebnis: 14 der 23 Patienten lebten noch, sechs von ihnen befanden sich in einer kompletten Remission. Schroeder betonte, dass ein fortgeschrittenes Lebensalter keine Kontraindikation für eine Standardtherapie sei. Vielmehr müssten die Begleiterkrankungen und die funktionelle Kapazität berücksichtigt werden.
Viele Ärzte sind in der Tumortherapie älterer Menschen zurückhaltend, weil sie vermehrt auftretende Nebenwirkungen und Komplikationen fürchten. Die meisten Chemotherapien jedoch können auch bei älteren Patienten eingesetzt werden, wenn physiologische und pharmakokinetische Unterschiede berücksichtigt werden. Entscheidend für Auswahl und Dosierung sind Kreatinin-Clearance und Leberfunktion. Eine Interaktion mit der Dauermedikation ist ebenfalls zu beachten. Neuere Substanzen, wie Gemcitabin, bieten auch für ältere Menschen nebenwirkungsärmere Therapieoptionen3. Eine wichtige Rolle spielen außerdem additive und supportive Maßnahmen. Ein gefürchteter Effekt im Rahmen einer Chemotherapie ist die Myelotoxizität. Alte Menschen haben eine relativ geringe hämatopoetische Reservekapazität und ebenfalls eine erniedrigte Funktionsfähigkeit der Granulozyten. „Hämatopoetischer Stress“ wird schlechter abgefangen. Hier ist der Einsatz von Wachstumfaktoren indiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) emp-fiehlt in Übereinstimmung mit der American Society of Clinical Oncology und der European Organisation for Research and Treatment of Cancer bei Patienten ab 70 Jahren die routinemäßige Gabe von G-CSF (Granulozytenkoloniestimulierender Faktor), und zwar bei einer Chemotherapie, die in ihrer Intensität mit dem CHOP-Schema4 äquivalent ist. Inwieweit auch Erythropoetin eingesetzt werden sollte, ist unter Experten umstritten.
Objektive Risikoabwägung durch Assessment
Der alte Patient stand bislang nicht im Fokus onkologischer Bemühungen, ebenso wenig war die Krebstherapie eine Domäne der Geriater. Die DGG und die DGHO haben daher die interdisziplinäre Arbeitsgruppe „Geriatrische Onkologie“ gegründet. Den Akteuren geht es dabei nicht darum, alte Patienten in jedem Fall maximal zu therapieren. Vielmehr soll eine objektive Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen (Grafik). Folgen für die individuelle Lebensqualität müssen berücksichtigt werden.
Eine Therapieentscheidung soll nicht anhand des chronologischen Alters, sondern des funktionellen Status und der Komorbidität erfolgen. Entscheidend dabei ist, inwieweit eine erhöhte Toxizität oder ein Therapieabbruch zu erwarten ist. Wie diese Risikostratifikation aussehen soll, erläuterte Dr. med. Christoph Friedrich, Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation der Ruhr-Universität Bochum im Marienhospital Herne. Bei Patienten ab einem Alter von 70 Jahren soll Friedrich zufolge eine Einteilung in drei Gruppen erfolgen:
- Gruppe 1: gesunde, belastbare Patienten Ü Therapie analog der jüngeren Patienten
- Gruppe 2: Patienten mit relevanten Komorbiditäten oder funktionellen Einschränkungen, die eine Therapie gefährden oder begrenzen Ü angepasste Therapie
- Gruppe 3: gebrechliche Patienten Ü Versorgung durch „best supportive care“.
Inwiefern ein Patient eingeschränkt und gebrechlich ist, wird durch Assessment-Instrumente gemessen: Erhoben werden Komorbidität (Charlson Skala), Kognition (Mini Mental State Test), Mobilität (Timed up & go, Tinetti), Selbsthilfefähigkeit (Barthel-Index), Ernährungsstatus (Mini Nutritional Assessment), soziale Situation (standardisierter Sozialfragebogen) und Depressivität (Geriatrische Depressionsskala). Friedrich plädierte dafür, die bisherige Versorgung alter Tumorpatienten mithilfe der Einteilung zu verbessern. Allerdings wies er auch darauf hin, dass die Behandlung der zweiten Gruppe eine wesentliche Herausforderung der Zukunft darstelle. „Das ist mit Sicherheit die größte Gruppe“, sagte er. Die Ergebnisse von Studien zum Nutzen einer assessmentgestützten Tumortherapie erwartet Friedrich erst in einigen Jahren. Dr. med. Birgit Hibbeler

1 Folprecht G. et al.: Annals of Oncology 2004; 15: 1330–1338.
2 5-Fluorouracil, Leukovorin, Oxaliplatin.
3 Kolb G: Der Internist 202; 8; 959–964.
4 Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison.
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