ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2005Krankenhäuser/Management: Höhere Produktivität und optimale Betriebsgrößen

POLITIK

Krankenhäuser/Management: Höhere Produktivität und optimale Betriebsgrößen

Dtsch Arztebl 2005; 102(48): A-3302 / B-2792 / C-2612

Clade, Harald

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LNSLNS Unternehmensberater plädieren für Revision der medizinischen Kernprozesse und der Kostenstrukturen.

Wenn die Prognosen von Insidern der Krankenhauswirtschaft zutreffen, werden kurz- bis mittelfristig rund 20 bis 25 Prozent aller Akutkrankenhäuser in existenzielle Schwierigkeiten geraten und rund 500 (von derzeit 2 157) Krankenhäusern schließen müssen. Der durch die Gesundheitsreformgesetzgebung seit 2000 eingeleitete Systemwechsel, die ungünstiger gewordenen rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen und vor allem die Umstellung der Klinikfinanzierung von tagesgleichen Pflegesätzen auf landeseinheitliche Leistungspreise (diagnosebezogene Fallpauschalen; Diagnosis Related Groups) zwingen die Krankenhausbetriebsführungen zum Handeln. Hinzu kommt: Viele Krankenhausträger erwarten gerade jetzt eine angemessene Refinanzierung des eingesetzten Kapitals, die Realisierung von Verbesserungs- und Lean-Management-Programmen, um die Produktivität zu steigern und die Ertragskraft langfristig zu sichern. Welche probaten Managementprinzipien sich anbieten, um den Produktivitätsprozess zu verbessern, darüber informierte Dr. Reinhard Wichels, Health Consult und Associate Principal der Unternehmensberatung McKinsey & Co., München, beim 28. Deutschen Krankenhaustag.
Große Leistungsunterschiede
Der verschärfte Wettbewerb und die zunehmende Leistungs- und Kostentransparenz lassen sehr schnell ökonomische Leistungsunterschiede, die Angebotsvielfalt und die Qualität erkennen. Unternehmensberater Wichels weiß aus Erfahrung: Heute genügt es nicht, nur die Entwicklung der eigenen Leistung zu sichern und im Zeitlauf zu vergleichen und zu kontrollieren. Vielmehr ist ein Blick auf den Wettbewerber, ein externer Betriebsvergleich notwendig, um Leistungs- und Produktivitätsunterschiede auszumachen. Dabei sollten auch Best-Practice-Erfahrungen einbezogen werden.
Infolge des Übergangs zu landesweit einheitlichen Basisfallwerten, der zunehmenden „Scharfschaltung“ des DRG-basierten Systems und spätestens zu Beginn des Routinelaufs (ab dem Jahr 2009) wird es unter den Krankenhäusern Gewinner, aber auch Verlierer geben. Nach Einschätzungen des McKinsey-Consult müssten mehr als 500 Krankenhausträger künftig mit zum Teil erheblichen Einnahmenausfällen rechnen – nicht nur wegen eines unverschlankten Kosten- und Mengengerüstes, vielmehr aufgrund der divergierenden Basisfallwerte. Bereits in der Konvergenzphase kann es Einnahmeausfälle, bezogen auf den Landesbasisfallwert, in Höhe von 500 Euro je Behandlungsfall und mehr geben. Daraus ist zu folgern: Mit unveränderten Kostenstrukturen, mit suboptimalen Betriebs- und Abteilungsgrößen und einer nicht funktional ausgerichteten Aufbau- und Ablauforganisation werden viele Krankenhäuser nicht mehr konkurrenzfähig sein und als Randanbieter aus dem Markt verschwinden.
Aus der Tatsache, dass der größte Kostenblock auf Personalkosten im klinischen Dienst entfällt, sei es gerechtfertigt und auch ökonomisch zwingend, die finanziellen und personellen Ressourcen hauptsächlich auf die medizinischen Kernbereiche zu konzentrieren. Allerdings müsse sichergestellt sein, dass dieser Aufwand, der nicht beliebig ausgeweitet und flexibilisiert werden kann, in eine entsprechende Produktivitätssteigerung übersetzt werden muss. Davon seien aber viele Klinikbetreiber noch weit entfernt.
Bei Krankenhäusern mit mehr als 300 Klinikbetten gibt es eine nicht erklärbare Produktivitätsdifferenz in Höhe von 45 Prozent – etwa in der Region Berlin, wobei die Produktivität ausschließlich an den Schweregraden der stationär behandelten Fälle festgemacht wurde. McKinsey stellte fest, dass die Personalproduktivität in den Kliniken der wesentliche Ansatzpunkt zur Kostenreduktion ist, auch wenn alle Besonderheiten und Spezialisierungen des Einzelbetriebes berücksichtigt werden.
Die Betriebsführungen der Krankenhäuser müssen deshalb in erster Linie Kosten- und Strukturmanager werden, eine Rolle, die bisher eher den Krankenkassen und den Landesplanungsbehörden zufiel.
An drei Stellgrößen müsse angesetzt werden: an der Verbesserung der Produktivität, an der Leistungsstrukturierung und vor allem an der fach- und sektorenübergreifenden Integration. Das Krankenhaus der Zukunft könne und dürfe nicht alles und jedes produzieren. Spezialisierung, Konzentration und Klinkverbundbetriebe seien das „Mittel der Wahl“. Keine Seltenheit sei es, dass Krankenhausbetriebe innerhalb von vier Jahren Produktivität im klinischen Dienst um mehr als 60 Prozent steigern können, wie das Beispiel von Vivantes in Berlin belegt. Die Verbesserungen seien erzielt worden, ohne eine einzige betriebsbedingte Kündigung auszusprechen.
Sämtliche Kapazitäten, die Infrastrukturen sowie die Abteilungsgliederungen, die Aufbau- und Ablauforganisation müssten auf den Prüfstand. Es müsse ausschließlich funktional gedacht und gehandelt werden. Stations- und Funktionsbereiche müssten besser verknüpft werden. Dies sei aber noch in fast allen Krankenhäusern ein Problem. Klinische Behandlungspfade seien ein ideales Instrument, um medizinische Kernprozesse zu strukturieren und aktiv zu steuern. Diese seien geeignet, das Termin- und Ablaufmanagement zu optimieren. Dadurch ließe sich die Verweildauer weiter verkürzen und der Tagesablauf und der Produktionsprozess in den Funktionsbereichen stabilisieren.
Clinical Pathways müssten für definierte Indikationen festlegen, wie häufig und zu welchem Zeitpunkt eine Untersuchung in der Klinik stattfinden soll. Dies bedinge eine Standardisierung des Leistungsumfangs bei bestimmten Indikationen. Überflüssige Untersuchungen müssten entfallen. Patienten und Funktionsbereiche könnten dadurch entlastet werden.
Wichels räumte mit einer Klischeevorstellung auf, wonach große, komplexe Einheiten und Großkrankenhäuser besser und schlagkräftiger als kleinere Klinkbetriebe seien. Die Zukunft gehöre kleinen, hoch spezialisierten Häusern mit bis zu 150 Betten mit höchstens drei Fachrichtungen, Krankenhäusern mit 200 bis 400 Betten, die ein allgemeine und breite Versorgung anbieten, und größeren Häusern mit 500 bis 700 Betten mit einem breiten und sehr differenzierten Leistungsspektrum. In der Schwerpunkt- und Maximalversorgung liege die optimale Betriebsgröße bei etwa 700 Betten. Bei sinkender Liegedauer und verbesserten Abläufen könnten diese Häuser zwischen 30 000 und 40 000 Patienten je Jahr versorgen. Noch in den 90er-Jahren waren dazu Kapazitäten von 1 000 und mehr Betten erforderlich. Dr. rer. pol. Harald Clade
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Grafik: Produktivität deutscher Kliniken

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