Evidenzbasierte Behandlung der Cannabisabhängigkeit

Zusammenfassung
Epidemiologische Studien zeigen, dass der Konsum von Cannabis auch im deutschsprachigen Raum weiter steigt. Besonders psychosoziale Folgeschäden haben dazu geführt, dass in den letzen zehn Jahren in den USA und Australien kontrollierte, vor allem psychotherapeutische Behandlungsstudien durchgeführt wurden, die hier vorgestellt werden. Zur Behandlung cannabisabhängiger Erwachsener können Kurzinterventionen empfohlen werden, die eine Kombination aus motivationsverstärkenden und kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen sowie individueller Beratung beinhalten. Zur spezifischen Behandlung Jugendlicher können darüber hinaus auch milieu- und familientherapeutische Interventionen empfohlen werden. Die bisher einzige hypothesengeleitete kontrollierte Studie zur Pharmakotherapie zeigte keine Wirksamkeit der Prüfsubstanz Valproat. Es existiert noch keine kontrollierte Behandlungsstudie, die auch die teilweise erhebliche psychiatrische Komorbidität berücksichtigt. Ob die Interventionen auch uneingeschränkt für den deutschsprachigen Raum empfohlen werden können, sollte angesichts der wachsenden Zahl behandlungssuchender Cannabisabhängiger dringend für Erwachsene und Jugendliche anhand eigener kontrollierter Behandlungsstudien, auch unter Berücksichtigung der Komorbidität, geprüft werden.

Schlüsselwörter: Drogenmissbrauch, Haschisch, evidenzbasierte Medizin, Therapiekonzept, Psychotherapie, Komorbidität

Summary
Evidenz-based treatment of cannabis-dependence
The prevalence of cannabis use in Germany is rising. The resulting psychosocial damage has driven controlled clinical trials of principally psychotherapeutic interventions in USA and Australia, some of which will be presented here. Brief interventions using motivational and cognitive behavioural techniques have been shown to be effective in cannabis dependent adults, adjunct to individual counselling. In adolescents dependent on cannabis, environmental and family therapy areas are effective as motivational and cognitive behavioural approaches. The only available controlled pharmacological study was unable to demonstrate any treatment effect for the trialled agent, sodium valproate. Unfortunately no controlled trial to date has taken account of relevant psychiatric co-morbidity. Whether the interventions above can be recommended and implemented in Germany, needs further investigation, in view of the growing number of cannabis-consumers seeking treatment.

key words: drug abuse, cannabis, evidence-based medicine, therapeutic concept, psychotherapy, co-morbidity

Cannabis ist in den westlichen Ländern mittlerweile weitgehend losgelöst von ursprünglich rituellen oder ideologischen Einbindungen und hat sich in problematischer Weise zur Freizeitdroge gewandelt. Weltweit ist Cannabis die am häufigsten konsumierte illegale Droge (1). In den vergangenen zehn Jahren kam es zu einer Besorgnis erregenden Zunahme der Konsumprävalenz (2, 3) sowie des Gehaltes an D-9-Tetrahydrocannabinol (D-9-THC), dem hauptsächlich für den Rausch verantwortlichen Cannabinoid (1), in sichergestelltem Marihuana (4) in den USA. In Europa scheint der D-9-THC-Gehalt niedriger zu sein (5).
Allerdings liegt der D-9-THC-Gehalt in einigen speziellen Züchtungen, beispielsweise in „BC-Bud“, inzwischen sogar weit über 12 Prozent und damit drei- bis viermal höher als noch vor etwa 10 bis 15 Jahren. Andere Züchtungen sollen sogar über 30 Prozent D-9-THC enthalten. Diese Züchtungen entstehen vor allem in „Kellerplantagen“, in denen beispielsweise in den Niederlanden, aber auch in kleinerem Rahmen in Deutschland und anderen europäischen Ländern, mit professioneller Ausrüstung (wie hydroponischer Anbau ohne Erde, 1000-Watt-Strahler mit Ventilatoren, Abzugssystemen und Ozongenerator zur Neutralisierung verräterischer Gerüche) mittlerweile schon mehr als 60 Prozent des auf dem illegalen Markt vertriebenen Marihuanas produziert wird.
Die Zielgruppe der Droge sind hauptsächlich Jugendliche und junge Erwachsene. In einer aktuellen deutschen repräsentativen Erhebung hat sich die 12-Monats-Prävalenz der 18-bis 29-Jährigen für Cannabiskonsum von 1997 bis 2000 etwa verdoppelt (2) (Grafik 1 a) und steigt weiter an (3).
Parallel nahm das Einstiegsalter von 1993 bis 2000 von durchschnittlich 17,5 Jahren auf 16,7 Jahre ab (2). Inzwischen liegt der Median des Einstiegsalters bei den Befragten der Jahrgänge 1978 bis 1982, die bis zum 19. Lebensjahr Erfahrungen mit Cannabis gemacht haben, schon bei 15,7 Jahren (3).
Vermutlich vier bis sieben Prozent aller Cannabiskonsumenten sind in Deutschland abhängig (6). Jedoch beendet etwa die Hälfte aller Cannabiskonsumenten den Konsum spontan zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr (e1). In der Altersgruppe der 14- bis 24-Jährigen sollen etwa 5 Prozent einen Cannabismissbrauch betreiben; bereits 2 Prozent zeigen nach DSM-IV Symptome der Abhängigkeit von Cannabis (e2).
Insbesondere der Erstkonsum vor dem 15. Lebensjahr birgt viele spätere Gesundheitsrisiken (7, 8, e3). Hier sind bei regelmäßigen Konsumenten vor allem folgende Komplikationen zu nennen:
- die Ausbildung der späteren Abhängigkeit
- die Entwicklung kognitiver Defizite
- soziale Folgeschäden
- die Entwicklung einer später behandlungsrelevanten psychiatrischen Komorbidität.
Eingebunden in den sozialen Kontext und die Familiendynamik der allgemeinen Suchtentwicklung ist neurobiologisch bedeutsam, dass körpereigene Cannabinoide (so genannte Endocannabinoide), deren Balance durch längeren Cannabiskonsum sicherlich nachhaltig beeinträchtigt wird, offenbar eine wichtige Funktion bei der Hirnreifung besitzen (1, 9).
Die skizzierte Entwicklung mag mitverantwortlich dafür sein, dass die Zahl der ambulanten und stationären Behandlungen wegen cannabisbezogener Störungen Besorgnis erregend steigt. So zeigt sich in der EBIS-Statistik, mit der bundesweit Daten aus ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen erfasst werden, eine stetige Zunahme von Patienten, die primär wegen ihres problematischen Cannabiskonsums Hilfe suchen (10). Demnach hat sich die Zahl der Behandlungssuchenden seit 1994 versechsfacht. Von 3 600 ambulant betreuten Patienten waren über 80 Prozent zwischen 15 und 25 Jahre alt und etwa 5 Prozent sogar unter 14 Jahre. Der stationäre Anteil der wegen Cannabismissbrauch oder -abhängigkeit veranlassten Behandlungen lag nach Alkohol noch vor Opiaten und Stimulanzien (10). Auch eine aktuelle Erhebung der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) zeigt einen deutlichen Anstieg der speziell in Verbindung mit dem Konsum von Cannabis beantragten Behandlungen (11) (Grafik 1 b).
Derzeit werden in Deutschland immer mehr cannabisabhängige Patienten noch wenig spezifisch in traditionellen Einrichtungen der Drogenhilfe, die im Schwerpunkt auf die Behandlung von Heroin- und Kokainabhängigen ausgerichtet sind, mitbehandelt. Die Mehrheit der behandlungssuchenden Cannabiskonsumenten ist im Durchschnitt 5 bis 10 Jahre jünger als die meisten Patienten im Drogenhilfesystem, konsumiert keine anderen illegalen Drogen und ist in der Regel noch viel besser sozial integriert im Ausbildungs- oder Erwerbsprozess (10, 12). Viele der wegen Cannabisproblemen kommenden Patienten fühlen sich in dem traditionellen Setting der Drogenhilfe nicht wohl oder nicht ernst genommen und brechen die Behandlung vorzeitig ab (10).
Sowohl bei der Primärprävention und Frühintervention als auch im Hilfesystem sind vermehrte Anstrengungen notwendig, um der wachsenden Zahl behandlungsbedürftiger Konsumenten mit spezifischeren Angeboten entgegenzutreten. Bisher existiert im deutschsprachigen Raum noch keine kontrollierte Behandlungsstudie. Solche Studien sind jedoch dringend notwendig, um verlässliche Behandlungsempfehlungen aussprechen zu können (13, e4).
In der vorliegenden Arbeit sind deshalb Resultate der bisher zum The-
ma Cannabisabhängigkeit und -missbrauch durchgeführten kontrollierten Studien systematisch dargestellt und bewertet, um daraus zumindest vorläufige Behandlungsempfehlungen abzuleiten. Die vorgestellten kontrollierten Studien wurden mittels einer Recherche in der Datenbank Medline für den Zeitraum von 1983 bis 2004 gesammelt (Suchbegriffe: „marijuana“, „marihuana“, „hashish“, „cannabis“, „dependence“, „abuse“, „misuse“, „treatment“, „intervention“ und deren deutsche Übersetzungen).
Studienlage und Diskussion
Empirisch überprüfte Konzepte zur psychotherapeutischen Behandlung Cannabisabhängiger wurden in Australien und den USA veröffentlicht. Besonders psychosoziale Folgeschäden haben dazu geführt, dass dort in den letzten Jahren acht kontrollierte psychotherapeutische Behandlungsstudien durchgeführt wurden (Tabelle 1). Meistens wurden erwachsene behandlungssuchende Cannabiskonsumenten untersucht (14–20). In zwei Arbeiten wurden spezifisch die abhängigen Konsumenten eingeschlossen (14, 15). In den kontrollierten Studien von Stephens et al. (16) und Copeland et al. (17) waren mehr als 95 Prozent abhängige Konsumenten. Alle Studien untersuchten die Wirksamkeit von spezifisch auf Patienten mit problematischem Cannabiskonsum ausgerichteten Kurzinterventionen, in denen inhaltlich in Anlehnung an die Erfahrungen mit Alkohol- und Tabakabhängigen vor allem motivationsverstärkende und kognitiv-behaviorale Anteile in unterschiedlichem Ausmaß gemischt wurden. Bevor die Ergebnisse des „Marijuana Treatment Project“ (MTP) (15) bekannt wurden, konnte aus den Untersuchungen entnommen werden, dass die Dosis oder Länge der Interventionen offenbar kaum einen Einfluss auf die Hauptzielkriterien (Abstinenz, Konsummenge, Anzahl der in Verbindung mit Cannabis stehenden sozialen Probleme, Schwere der Abhängigkeit) haben. Ein bis zwei Gruppensitzungen mit motivationsverstärkendem Inhalt waren in den Follow-ups ähnlich wirksam wie bis zu 14 zusätzliche Sitzungen mit kognitiv-behavioralem Schwerpunkt, sodass die Arbeit an der Motivation zur Abstinenz als das eigentlich wirksame Element erschien. Es ließ sich eine deutliche Reduktion des Cannabiskonsums erzielen, die auch noch in längeren Follow-ups (bis zu 16 Monaten [16]) nachweisbar war. Parallel besserten sich auch auf den Cannabiskonsum zurückführbare soziale Probleme, die in der Regel mit der Abhängigkeitsschwere korrelierten. Die damit erreichte Häufigkeit längerer Abstinenzraten betrug nach 8 bis 16 Monaten 15 bis 22 Prozent. Dies war eine deutlich höhere Abstinenzrate als in den Kontrollgruppen (0 bis 9 Prozent). Die Kontrolle bestand aus Patienten, die auf den Beginn der spezifischen Intervention warteten. Obwohl es schwierig ist, die Studien zu vergleichen – vor allem wegen der heterogenen Definition der Zielkriterien und Validität der häufig telefonisch erhobenen Follow-ups – wird eines deutlich: Wenige Motivationssitzungen sind auch bei Cannabisabhängigen effektiver als keine Behandlung, und dies ist ein länger anhaltender Effekt. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass eine einzige Sitzung offenbar nicht ausreicht, um eine längerfristige Reduktion des Cannabiskonsums zu erreichen (e5).
Die Ergebnisse der bisher größten und methodologisch ausgereiftesten Untersuchung zur Behandlung der Cannabisabhängigkeit bei Erwachsenen (MTP) bestätigt die Effektivität motivationaler Kurzinterventionen. Allerdings findet man hier erstmals eine signifikante Überlegenheit einer längeren Intervention (Grafik 2) (15). Im Unterschied zu den bisherigen längeren Kurzinterventionen war in der längeren Intervention des MTP das verhaltenstherapeutische Element auf Kosten einer individuellen Betreuung des Patienten gestrafft worden (15). Die letzte Kontrolluntersuchung erfolgte in dieser Studie nach neun Monaten mit der Möglichkeit, selbstberichtete Abstinenzangaben anhand von Urinuntersuchungen zu überprüfen. Die Abstinenzrate bei längerer Intervention (15,3 Prozent) war signifikant höher als die der kürzeren, vorwiegend motivationalen Intervention (9,6 Prozent). Ferner verminderte sich die Zahl cannabisbezogener Probleme und vorhandener Abhängigkeitskriterien nach DSM-IV (15) signifikant. Aufgrund der zur Verfügung stehenden Daten war es möglich, Effektstärken zu ermitteln, mit denen die Wirksamkeit der gewählten Interventionen zusätzlich belegt wurden (Tabelle 2).
Empfohlen werden können also aufgrund der Evidenz (Kasten 1) der bisherigen Datenlage zur psychotherapeutischen Behandlung der Cannabisabhängigkeit Kurzinterventionen, die eine Kombination aus Elementen beinhalten, die sich aus dem „Motivational Interviewing“ (16), der kognitiven Verhaltenstherapie (16) und individueller Beratungsarbeit (15) ableiten (Empfehlung Grad A). Die Effektivität einer Selbsthilfegruppe (Empfehlung Grad B) ist bisher nur in einer Studie (18) explizit untersucht worden. In dieser Arbeit wurde die Wirksamkeit von 10 Sitzungen einer Selbsthilfegruppe, die inhaltlich an das 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker angelehnt war, mit 10 Sitzungen einer störungsspezifischen kognitiven Verhaltenstherapie verglichen. Beide Interventionen waren ähnlich effektiv. Noch im 12-Monats-Follow-up wurde eine Abstinenzquote von circa 15 Prozent sowie eine 50-prozentige Reduktion der sozialen Probleme im Prä-post-Vergleich gefunden (18). Ein ähnlicher Trend zeichnet sich in der spezifischen Behandlung Jugendlicher ab, bei denen auch die Wirksamkeit von milieu- und multidimensional familientherapeutischen Interventionen (Empfehlung Grad A) überprüft wird (21).
Patienten, die an einer behandlungsbedürftigen psychiatrischen komorbiden Störung leiden, wurden in den bisherigen Untersuchungen in der Absicht, zunächst spezifisch auf die Cannabisabhängigkeit ausgerichtete Interventionen zu überprüfen, bewusst ausgeklammert. In der Klassifikation nach Rosenthal und Westreich (22) gelten die bisherigen Erkenntnisse lediglich für die Behandlungstypen 3 oder 4 (geringe psychopathologische Belastung bei leichter beziehungsweise schwerer Substanzstörung). Da ausgeprägte komorbide psychiatrische Störungen jedoch oft charakteristisch für eine schwere Cannabisabhängigkeit sind (13), stellt diese Problematik bei der Konzeption künftiger Studien sicher eine der größten Herausforderungen dar.
Es ist anzunehmen, dass sich die Behandlungsergebnisse durch eine konsequente Diagnostik und Behandlung der Komorbidität und Folgeschäden (Grafik 3) verbessern lassen (Empfehlung Grad C). Möglicherweise lassen sich die Abstinenzraten und die Lebensqualität auch durch ein gezieltes und frequentes Nachsorgeprogramm einschließlich psychoedukativer Maßnahmen optimieren (Empfehlung Grad C).
Bei der Konzeption solcher Studien könnte eine sehr strikte Urinkontrolle möglicherweise entbehrlich sein, weil überwiegend (89 bis 94 Prozent) eine Übereinstimmung zwischen Konsumangaben und Urinbefunden festgestellt wurde (15, 16, 18).
Die Haltequoten (Anteil der Probanden, die bis zum Studienabschluss teilnahmen) einiger Untersuchungen war mit > 82 Prozent nach mehr als einem Jahr ungewöhnlich hoch. Sogar in den Wartegruppen betrug die Haltequoten > 90 Prozent (15, 16). Dies könnte für die Zufriedenheit oder den Leidensdruck der Patienten sprechen. Wahrscheinlich ist aber die Aussicht auf eine Belohnung (Preise im Wert von 50 $ pro Kontrolluntersuchung im MTP [15]) ein entscheidender Anreiz, denn in einer vergleichbaren Studie, in der die Compliance nicht besonders belohnt wurde, betrugen die Haltequoten lediglich 45 bis 65 Prozent (14). Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionsprogramme durch an Abstinenz gekoppelte Belohnungen (Empfehlung Grad B) weiter verbessert werden kann (14).
Etablierte pharmakotherapeutische Konzepte zur Rückfallprophylaxe und Konsummengenreduktion existieren noch nicht. Eine kürzlich veröffentlichte kontrollierte Pilotstudie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Valproat und Placebo (23) (Evidenzstärke Ib). Allerdings zeigte sich in einer Behandlungsstudie depressiver Alkoholiker, dass die Behandlungsgruppe (Fluoxetin) den begleitenden Cannabiskonsum im Vergleich zur Placebogruppe deutlich reduzierte (24) (Evidenzstärke Ib). Dies unterstreicht den Wert einer Komorbiditätsdiagnostik und -behandlung bei Cannabisabhängigen.
Ein kürzlich entwickelter CB1-Cannabinoid-Rezeptor-Antagonist (SR141716) kann die Euphorie und Tachykardie von gesunden Probanden während der Cannabisintoxikation reduzieren. Die Probanden berichteten von einer Abnahme des „high“ um 50 bis 75 Prozent (25). Möglicherweise könnte diese Substanz pharmakologisch zur Rückfallprophylaxe eingesetzt werden, analog dem antagonistischen Konzept bei der Behandlung von Opiatabhängigen.
Kasten 2 beschreibt die wichtigsten bisher identifizierten Prädiktoren für eine Cannabisabhängigkeit. Besonders erwähnenswert ist, dass Jugendliche, die vor dem 15. Lebensjahr Erstkontakt mit Cannabis haben, etwa 2,5-mal häufiger im Erwachsenenalter abhängig sind als junge Erwachsene, die nach dem 18. Lebensjahr mit dem Konsum beginnen (21). Auch wird später fast immer eine relevante psychiatrische komorbide Störung diagnostiziert, wenn Jugendliche vor dem 15. Lebensjahr ausgeprägt Cannabis konsumieren, übrigens meistens in Kombination mit Alkohol und Nikotin (8, e3). Wenn nach dem 18. Lebensjahr damit begonnen wurde, besteht ein weit geringeres Risiko für eine Komorbidität (Grafik 3) und eine viel bessere Prognose bezüglich der Fähigkeit, den Konsum dauerhaft zu beenden (8, 21).
Eine Studie mit weiblichen Zwillingen ergab, dass genetische Faktoren vermutlich kaum Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit und den Beginn des Konsums haben, aber deutlich die Menge des Konsums und die Ausbildung einer Abhängigkeit beeinflussen können (e8). Darüber hinaus wurde kürzlich beschrieben, dass eine positive frühe Erfahrung mit Cannabis die Wahrscheinlichkeit der Ausbildung einer späteren Cannabisabhängigkeit zusätzlich erhöht (7). Männer sollen ein erhöhtes genetisches Risiko zur Ausbildung einer Cannabisabhängigkeit besitzen (e9).
Ausblick
Wenn es ein erklärtes Ziel der MTP war, eine möglichst heterogene Population einzuschließen (15), bleiben die Resultate nur für die nordamerikanischen Cannabisabhängigen repräsentativ. Insbesondere deshalb, weil in Europa eine andere ethnische Bevölkerungsstruktur und andere Konsumgewohnheiten – in den USA vorwiegend Marihuana, in Deutschland meistens Haschisch (11) – bestehen. Jedoch ist eine gewisse Übertragbarkeit auf westeuropäische Verhältnisse möglich. In Europa wurde noch keine kontrollierte Behandlungsstudie durchgeführt.
Dies deutet angesichts der bedrohlichen Entwicklungstendenzen auf eine gravierende Lücke im Bereich der klinischen Forschung auch in Deutschland (12, 13, e4). Hier ist man nicht ausreichend vorbereitet auf die wachsende Zahl Cannabisabhängiger; aktuell sind es etwa 240 000 (2, 3). Individuelle Behandlungsprogramme sind dringend notwendig (Kasten 3) für Jugendliche und junge Erwachsene, die – insbesondere, wenn sie sehr früh mit dem Konsum begonnen haben – eine beträchtliche psychiatrische Komorbidität, stärkere soziale Probleme und häufige Behandlungsabbrüche aufweisen. Vor allem in den Ballungszentren versuchen immer mehr Einrichtungen, sich besser auf diese Klientel einzustellen. Im aktuellen Drogen- und Suchtbericht der Drogenbeauftragten der Bundesregierung (e10) sind keine Bestrebungen erkennbar, eine wissenschaftliche Behandlungsstudie zu fördern. Allerdings werden mittlerweile erste Schritte in diese Richtung unternommen, wie das internetbasierte Ausstiegsangebot „Quit the shit“ und die deutsch-schweizerische Versorgungsstudie „Realize it!“ sowie die Projekte „CANDIS“ (Dresden) und „INCA“ (Bonn/Essen) der BMBF-geförderten Suchtforschungsverbünde andeuten (e11).
Bei der Planung künftiger Untersuchungen sollte berücksichtigt werden, dass die beschriebenen Studien relativ kurze psychotherapeutische Interventionen kontrolliert testeten, die hauptsächlich auf die Induktion einer Abstinenz fokussieren. Cannabiskonsumenten, die ihren Konsum langfristig aufgeben wollen, benötigen nach Meinung der Autoren anschließend eine Erhaltungstherapie bestehend aus beispielsweise kurzen, die Abstinenz verstärkenden Gruppen- oder Einzelsitzungen vielleicht sogar in Kombination mit einer pharmakologischen Rückfallprophylaxe (zum Beispiel mit dem CB1-Cannabinoid-Rezeptor-Antagonisten SR141716, der auch bei der Tabakentwöhnung helfen soll). Bei solchen längerfristigen Interventionen könnte außerdem störungsspezifischer auf die Komorbidität eingegangen werden.

Manuskript eingereicht: 4. 1. 2005, revidierte Fassung angenommen: 27. 6. 2005

Die Autoren danken Herrn Dipl.-Psych. Sebastian Zumdick (Essen) für viele hilfreiche Diskussionen und die Berechnung der Effektstärken in Tabelle 2.

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 3334–3341 [Heft 48]


Anschrift für die Verfasser:
Priv-Doz. Dr. med. Udo Bonnet
Klinik für Suchtmedizin und
Abhängiges Verhalten
Rheinische Kliniken Essen
Kliniken der Universität Duisburg-Essen
Virchowstraße 174
45147 Essen
E-Mail: [e-mail]

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