ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2005Mitteilungen: Erläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu der im Rahmen einer Ersatzvornahme vom BMGS erlassenen Richtlinie zur enteralen Ernährung

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Mitteilungen: Erläuterungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zu der im Rahmen einer Ersatzvornahme vom BMGS erlassenen Richtlinie zur enteralen Ernährung

Dietrich, Susanne

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LNSLNS Der Gemeinsame Bundesausschuss und sein Vorgänger, der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, haben sich lange und intensiv mit der Erstellung einer wissenschaftlich fundierten Richtlinie zur enteralen Ernährung gemäß dem gesetzlichen Auftrag in § 31 Abs. 1 SGB V befasst. Beanstandungen des zuständigen Ministeriums wurden im Rahmen von Überarbeitungen und einer erneuten Anhörung berücksichtigt. Die im Rahmen der letzten Beanstandung geforderten Maßnahmen waren jedoch für den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht akzeptabel, sodass sich das BMGS zu einer Ersatzvornahme entschlossen hat.
Der Gemeinsame Bundesausschuss wird gegen die Ersatzvornahme klagen. Diese Klage hat keine aufschiebende Wirkung, sodass die durch die Ersatzvornahme des BMGS erlassene Richtlinie zur enteralen Ernährung zum 1. Oktober 2005 in Kraft getreten ist.
Ein zentraler Punkt dieser Richtlinie ist die unter Punkt 15.3 „Medizinisch notwendige Fälle“ vorgenommene Definition, wann enterale Ernährung zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsfähig ist.
Enterale Ernährung ist bei fehlender oder eingeschränkter Fähigkeit zur ausreichenden normalen Ernährung verordnungsfähig, wenn eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Enterale Ernährung und sonstige Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation schließen einander nicht aus, sondern sind erforderlichenfalls miteinander zu kombinieren. [. . .]
Aufgrund der hier gewählten allgemeinen Formulierung des Leistungsanspruches der Versicherten wird es bei der Umsetzung der Richtlinie in einzelnen Fällen zu Unsicherheiten kommen, ob eine Verordnung von enteraler Ernährung über Muster 16 möglich ist.
Der Vertragsarzt steht hier im Spannungsfeld zwischen der – durch verschiedene Faktoren beeinflussten – Erwartungshaltung des Patienten/Patientenvertreters, seiner eigenen medizinischen Einschätzung des Sachverhaltes und dem insbesondere auch seitens der Krankenkassen thematisierten Wirtschaftlichkeitsgebot. So haben die Spitzenverbände der Krankenkassen bereits angekündigt, im Bereich der Verordnungen für enterale Ernährung verstärkt die Wirtschaftlichkeit zu überprüfen, da ungerechtfertigte Verordnungszuwächse befürchtet werden.
Die kritische Prüfung, ob eine Verordnung von enteraler Ernährung im jeweiligen Einzelfall medizinisch erforderlich ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V entspricht, ist daher dringend angeraten. Wenn durch andere Maßnahmen (siehe AMR 15.3) eine ausreichende normale Ernährung auch ohne den Einsatz von enteraler Ernährung gewährleistet werden kann, sind diese zu veranlassen. Enterale Ernährung kann dann nicht verordnet werden. Des Weiteren sind die Einschränkungen bei den verordnungsfähigen Produkten (AMR 15.4) zu berücksichtigen.
Bei bestehendem Zweifel, ob die Verordnung enteraler Ernährung im Rahmen der Richtlinie und des hier gegebenen Interpretationsspielraumes zulasten der GKV möglich ist und diese dann auch als wirtschaftlich angesehen werden kann, bietet der auf der Web-Site des Gemeinsamen Bundesausschusses http://www.G-BA.de unter der Rubrik „Der G-BA informiert: enterale Ernährung“ zu findende Beschluss vom 15. Februar 2005 zur Richtlinie enterale Ernährung – der vom BMGS beanstandet wurde – eine Mindestorientierung für eine wirtschaftliche Verordnung von enteraler Ernährung. In der Anlage 7 dieses Beschlusses findet sich eine Tabelle mit Informationen zu folgenden Punkten:
- Indikation
- Voraussetzung der Verordnung
- Verordnungsfähiges Produkt
- Applikationsweg
- Ergänzende Hinweise zur Verordnung
Ergänzend kann auch der in Kürze auf der Web-Site des G-BA publizierte HTA-Bericht zur enteralen Ernährung hinzugezogen werden.
Bei evtl. auftretenden Fragen empfehlen wir dem Vertragsarzt, sich an seine Kassenärztliche Vereinigung zu wenden. Diese wird die notwendige Klärung – falls erforderlich auch über die Bundesebene – herbeiführen. Dr. Eva Susanne Dietrich, KBV
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