MEDIZIN: Diskussion

Nahrungsmittelallergie und -unverträglichkeit – Bewährte statt nicht evaluierte Diagnostik: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2005; 102(49): A-3424

Kleine-Tebbe, Jörg

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Die zahlreichen Erwiderungen verdeutlichen die Brisanz zum Thema bewährter und nichtevaluierter Diagnostik mit Nahrungsmitteln. Es sei noch einmal betont, dass weder bei Nahrungsmittelallergie noch bei -unverträglichkeit kontrollierte Studien mit der IgG-Diagnostik auf Nahrungsmitteln vorliegen. Die mehrfach erwähnte Publikation von Atkinson bezieht sich auf das Reizdarm-Syndrom (RDS) und beschreibt eine 10-prozentige Besserung der RDS-Symptome nach einer aufgrund von IgG-Befunden vereinbarten Diät (IgG-Diät) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die andere häufige Nahrungsmittel gemieden hat (Kontrolldiät). Trotz kontrollierten Designs zeigt die Studie gravierende Schwächen und wurde kontrovers diskutiert (siehe unter http://gut.bmjjournals.com/cgi/eletters/53/10/1459): Die Palette der gemiedenen Nahrungsmittel unterschied sich erheblich; bei der IgG-Diät wurden im Gegensatz zur Kontrolldiät häufig Milch- und Weizenprodukte gemieden, die unabhängig vom IgG-Befund bei Patienten mit RDS zu einer Symptomverschlechterung führen können (1). Insofern stellen die erheblich abweichenden Diätempfehlungen zusätzliche Variablen im Studiendesign und eine mögliche Erklärung für die Ergebnisse dar und gestatten keine Bewertung der IgG-Diagnostik bei RDS. Die anderen zitierten Studien wurden unkontrolliert und ohne Nahrungsmittelprovokation zur Diagnosebestätigung durchgeführt; bei dem Rest handelt es sich um Kurzbeiträge (Abstracts) beziehungsweise um einen Kommentar (Editorial) und nicht um Originalarbeiten.
Die Durchführung der IgG-Tests und Beschreibung der Arbeitsschritte lässt sich in der von uns dargestellten Form – „(mit Leitungswasser) gewaschen“ – nicht belegen. Allerdings gibt es Hinweise, dass Hersteller vereinzelt die Anwendung von fließendem Wasser zu diesem Zweck empfohlen haben. Üblicherweise werden neutral eingestellte Waschpuffer mit Detergenzienzusatz (zum Beispiel 0,1 Prozent Tween) für das Waschen von Mikrotiterplatten zur Bestimmung von Antikörpern verwandt.
Die angesprochenen Lymphozyten-Tests mit Nahrungsmitteln sind ebenfalls nicht zur individuellen Diagnostik einer Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit geeignet. Erhöhte Stimulationsindizes entsprechen einer zellulären Immunantwort, die bei atopischem Ekzem und spezifischen allergischen Sensibilisierungen gegen Nahrungsmittel durchaus nachgewiesen werden kann (2); derartige Gruppeneffekte sind aufgrund der Streuung und Überlappung der Einzelwerte mit denen von gesunden Kontrollprobanden jedoch zur individuellen Diagnostik unbrauchbar.
Die anderen erwähnten Verfahren (Bioresonanz, Elektroakupunktur, ALCAT-Test, Kinesiologie) haben gemeinsam, dass sie in kontrollierten
Untersuchungen nicht zur Allergie-Diagnostik geeignet waren beziehungsweise auf diverse Nahrungsmittel eine Unverträglichkeit angezeigt haben, die sich nicht bestätigen ließ (Übersicht und Literatur unter [3] und [4]). Den Testherstellern wird daher empfohlen, die Diagnosen in kontrollierten Studien durch doppelblind placebokontrollierte Nahrungsmittelprovokationen zu verifizieren (5). Nur so lassen sich Testtauglichkeit, Validität, Reproduzierbarkeit und andere diagnostische Kenngrößen (Sensitivität, Spezifität, Vorhersagewert) der erzielten Resultate ermitteln. Das häufig bemühte Schlagwort „Erfahrungsmedizin“ verdient eine nähere Betrachtung: Eine klinisch-kasuistische Beobachtung entspricht einer anekdotischen Erfahrung. Jede diagnostische oder therapeutische (zum Beispiel diätetische) Maßnahme gestattet eine anekdotische Erfahrung und ist streng genommen ein Experiment, allerdings ein unkontrolliertes n = 1). Eine anekdotische Therapieerfahrung hat diverse Variablen (zum Beispiel Erwartungen des Patienten, Zuwendung des Therapeuten, spezifische Wirkung der Therapie, natürlicher Verlauf der Erkrankung), deren Anteil am Ausgang des Experimentes (beziehungsweise der Behandlung) unklar bleibt.
Auch 100 (positive) anekdotische Erfahrungen (100 3 n = 1) ersetzen daher keine kontrollierte Studie mit n = 100, durch die gesicherte Erfahrungen gewonnen werden. Die benötigten empirischen Instrumente (Kontrollgruppen, Randomisierung, Placebokonzept, Doppelblind-Design) – seit zirka 50 Jahren fester Bestandteil der modernen klinischen Forschung – sind für die Prüfung sämtlicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen geeignet, sogar wenn deren zugrunde liegender Wirkmechanismus unklar ist (zum Beispiel Außenseiterverfahren) oder es sich um aufwendige Interventionen (zum Beispiel Psychotherapie) handelt.
Gerade bei komplexen Gesundheitsstörungen sind derartige empirische Studien unverzichtbar, bevor begründete Empfehlungen zur Diagnostik oder Therapie gegeben werden können (bei allergischen Erkrankungen circa 30 Prozent Placeboeffekt). Zur medizinischen Erfahrung gehören eben nicht nur die subjektive persönliche Erfahrung des Arztes, sondern auch gesicherte Erkenntnisse, die aufgrund nachvollziehbarer Prüfverfahren mit geeignetem Kontrollansatz gewonnen werden. Ein Verzicht auf Evaluierung muss zwangsläufig zu einer permissiven Haltung gegenüber einer inflationär zunehmenden Anzahl paramedizinischer Verfahren führen. Bei der Diagnostik mit Nahrungsmitteln bekommt dies besonderen Stellenwert, da bei Befragungen zehnmal mehr Menschen (etwa 20 Prozent) eine Nahrungsmittelunverträglichkeit vermuteten, als bei einer gezielten Nachuntersuchung nachweisbar waren (6). Anstatt Befürchtungen durch untaugliche Tests zu schüren, ist es häufig die Aufgabe des Allergologen, unbegründete Diäten mit der Gefahr einer Fehl- oder Mangelernährung zu verhindern.
Da nach wie vor kein beweisender diagnostischer Test zum Nachweis oder Ausschluss existiert, bleibt die kontrollierte ahrungsmittelprovokation ein unverzichtbares Instrument zur Diagnose einer Nahrungsmittelallergie oder -unverträglichkeit. Optimalerweise doppelblind und placebokontrolliert durchgeführt (5), sind Nahrungsmittelprovokationen nicht nur die Basis für kontrollierte Studien, sondern sollten von geeigneten allergologischen Einrichtungen vermehrt auch zur individuellen Diagnostik eingesetzt werden.

Literatur
1. Burden S: Dietary treatment of irritable bowel syndrome: current evidence and guidelines for future practice.
J Hum NutrDiet 2001; 14: 231–41.
2. Werfel T, Ahlers G, Schmidt P, Boeker M, Kapp A, Neumann C: Milk-responsive atopic dermatitis is associated with a casein-specific lymphocyte respone in adolescent and adult patients. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 124–33.
3. Niggemann B, Grüber C: Unproven diagnostics procedures in IgE-mediated allergic diseases. Allergy 2004; 59: 806–8.
4. Wüthrich B: Unproven techniques in allergy diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol 2005;15: 86–90.
5. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U et al.: Standardization of food challenges in patients with immediate reactions to foods-position paper from the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59: 690–97.
6. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, Barton J, Rona R: A population study of food intolerance. Lancet 1994; 343: 1127–30.

Priv.-Doz. Dr. Jörg Kleine-Tebbe
Allergie- und Asthma-Zentrum Westend
Spandauer Damm 130
Haus 9
14050 Berlin-Charlottenburg
E-Mail: kleine-tebbe@allergie-experten.de

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären – soweit es nicht anders aus der Anschrift hervorgeht – dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

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