ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2006Arzneimittelausgaben: Endlos scheinende Spirale

POLITIK

Arzneimittelausgaben: Endlos scheinende Spirale

Korzilius, Heike

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
KBV-Vorstand Ulrich Weigeldt: „Ich halte Bonus-Malus- Systeme nicht für sinnvoll.“ Foto: Georg J. Lopata
KBV-Vorstand Ulrich Weigeldt: „Ich halte Bonus-Malus- Systeme nicht für sinnvoll.“ Foto: Georg J. Lopata
Die Krankenkassen haben 2005 rund 17 Prozent mehr für Medikamente
ausgegeben als im Vorjahr. Jetzt sollen die üblichen Verdächtigen zur
Verantwortung gezogen werden.

Seit fast 20 Jahren versuchen Politik und Selbstverwaltung, die steigenden Arzneimittelausgaben in den Griff zu bekommen. Ein Kostendämpfungsgesetz löst das andere ab. Arzneimittelvereinbarungen, Arzneimittelrichtlinien, Arzneimittelinformationen, Pharmakotherapiezirkel, Richtgrößenprüfungen, Regresse – nichts scheint die Ausgabenzuwächse wirksam bremsen zu können, obwohl die deutschen Ärztinnen und Ärzte inzwischen auch Weltmeister im Verschreiben von Generika sind.
Nach den Erfolgsmeldungen von 2004 – dem ersten Jahr der Gesundheitsreform –, die mit einem Rückgang der Arzneimittelausgaben von rund zehn Prozent aufwarten konnten, verzeichnet der Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK) 2005 wieder einen Ausgabenanstieg. Mit rund 24,6 Milliarden Euro, schätzt der Verband, werden die gesetzlichen Krankenkassen 3,6 Milliarden Euro mehr für Arzneimittel ausgeben als im Vorjahr. Dies entspricht einem Ausgabenanstieg von 17,2 Prozent. Allerdings fällt die Steigerung um gut 400 Millionen Euro niedriger aus als befürchtet. Ein Trost ist das nicht. Die Arzneimittelversorgung ist inzwischen nach der stationären Versorgung der zweitgrößte Kostenblock der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) und rangiert damit noch vor den Ausgaben für die ärztlichen Honorare.
Der BKK Bundesverband macht für die Ausgabensteigerungen zum einen die Verringerung des Herstellerrabatts zugunsten der GKV von 16 auf sechs Prozent verantwortlich. Das schlägt mit 900 Millionen Euro zu Buche. Zum anderen identifiziert der in Arzneimittelfragen federführende Kassenverband „nicht nachvollziehbare Mengenausweitungen“ und die Verschreibung von patentgeschützten Analogpräparaten, „also neuen und teuren Arzneimitteln ohne therapeutischen Fortschritt“, als entscheidende Gründe für den neuerlichen Ausgabenanstieg.
Dringenden Handlungsbedarf sieht offenbar die Politik. Als eine ihrer ersten Amtshandlungen hat die Koalition aus CDU/CSU und SPD Mitte Dezember 2005 ein Kostendämpfungsgesetz vorgelegt, das 2006 im Arzneimittelbereich zu Einsparungen von rund einer Milliarde Euro und in den Folgejahren zu einer Entlastung der Krankenkassen von jeweils 1,3 Milliarden Euro führen soll. Das Versagen der Selbstverwaltung bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben erfordere weiteres Handeln des Gesetzgebers, begründete Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt die Gesetzesinitiative. „Die Gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung stünde finanziell erheblich besser da, wenn die Ausgabenzuwächse im Arzneimittelbereich im Rahmen der von der Selbstverwaltung vereinbarten Steigerungsrate geblieben wären“, erklärte die Ministerin. Der Kostenanstieg ist mit gut 17 Prozent etwa doppelt so hoch ausgefallen wie der von Krankenkassen und Ärzteschaft vereinbart. Das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz verschaffe der Politik Zeit, um in Ruhe eine große Finanzreform der GKV voranzutreiben, sagte die Parlamentarische Staatssekretärin im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, Marion Caspers-Merk, bei der ersten Lesung des Gesetzentwurfs am 15. Dezember im Bundestag.
Mit finanziellen Einschnitten müssen vor allem die Apotheker und die Pharmaindustrie rechnen. Nach dem Gesetz, das voraussichtlich am 1. April in Kraft tritt, werden die Herstellerabgabepreise für alle Arzneimittel für zwei Jahre eingefroren. Außerdem sollen die umstrittenen Naturalrabatte an die Apotheken verboten werden. Bislang haben vor allem die großen Generikahersteller den Apothekern Einkaufsvorteile gewährt, indem sie Arzneimittelpackungen umsonst abgaben, die die Apotheker den Krankenkassen jedoch zum normalen Preis in Rechnung stellen konnten. Damit künftig auch die Krankenkassen von diesen Rabatten profitieren, werden die Herstellerabgabepreise bei Generika um zehn Prozent gesenkt. Erweiterte Möglichkeiten für Rabattverträge der Krankenkassen mit einzelnen Pharmafirmen und eine konsequente Weiterentwicklung des Festbetragssystems, worunter seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 auch patentgeschützte Präparate ohne therapeutischen Zusatznutzen fallen, sollen weitere Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen.
Das Spargesetz macht allerdings auch vor den Ärzten nicht Halt. Diese haben zwar keinen Einfluss auf die Arzneimittelpreisgestaltung. Dennoch sollen „die individuelle Verantwortung des Arztes für seine Verordnungspraxis“ gestärkt und die „Zielvereinbarungen der gemeinsamen Selbstverwaltung mit Anreizen zur Zieleinhaltung“ verbunden werden, wie es im Gesetzentwurf heißt. Im Klartext bedeutet das die Einführung eines Bonus-Malus-Systems. Messlatte für die Ärztinnen und Ärzte sind künftig Tagestherapiekosten, die die Partner der Selbstverwaltung ab 2006 für besonders umsatzstarke Indikationsgebiete festlegen müssen. Überschreitet der Arzt den vorgegebenen Wert, ist er gegenüber der Krankenkasse zum Ausgleich verpflichtet. Überschreitungsbeträge zwischen fünf und zehn Prozent müssen Ärztinnen und Ärzte zu 20 Prozent ausgleichen, Summen zwischen zehn und 30 Prozent sind zu 30 Prozent auszugleichen, darüber hinausgehende Beträge müssen zur Hälfte zurückgezahlt werden. Geprüft wird quartalsweise. Unterschreiten die Arzneimittelausgaben innerhalb einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die vereinbarten Tagestherapiekosten, kann ein Bonus fällig werden, den die KV an diejenigen Vertragsärzte verteilt, die wirtschaftlich verordnet haben.
Angststeuerung durch Regress
„Ich halte Bonus-Malus-Systeme nicht für sinnvoll“, sagte Ulrich Weigeldt, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dort zuständig für Arzneimittelfragen, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. „Sie wirken ebenso wenig steuernd wie die derzeitigen Regresse.“ Die Richtgrößenprüfungen fänden zeitlich so versetzt statt, dass sie das Verordnungsverhalten kaum beeinflussen könnten. Außerdem hätten die meisten Regresse vor Gericht keinen Bestand, „denn in der Regel gibt es Begründungen für Verordnungen“. Ein Bonus-Malus-System berge ein zusätzliches ethisches Problem. In beiden Fällen setze sich der Arzt mit seinen Sparbemühungen dem Verdacht aus, auf Kosten seiner Patienten zu handeln – sei es nun, um den Malus in Form eines Regresses zu vermeiden oder durch Bonuszahlungen sein Honorar aufzubessern. „Angststeuerung ist das Gegenteil einer rationalen Steuerung“, betonte Weigeldt. „Die Regressdrohung ist reine Angststeuerung und führt zu Überreaktionen.“ Nicht von ungefähr gebe es Fälle, in denen besonders teure Kranke zwischen den Ärzten hin und her geschoben würden. „Wir sollten mehr über rationale Verordnung reden, über Information und Fortbildung“, so der KBV-Vorstand.
Der Vorwurf, die Selbstverwaltung habe bei der Steuerung der Arzneimittelausgaben versagt, greift nach Ansicht von Weigeldt zu kurz. „Wir tun, was wir können. Wir haben Informationssysteme, aber unsere Informationsrechte sind beschränkt.“ Wettbewerbsrechtliche Bestimmungen verhinderten klare und eindeutige Therapieempfehlungen der ärztlichen Körperschaften. „Drohende Klagen der Pharmaindustrie machen unsere Informationen so unhandlich, dass sie zur Desinformation werden“, kritisierte der Arzneimittelexperte. Gleichzeitig versorgten rund 16 000 Pharmaberater die Ärzte persönlich in ihren Praxen mit Informationen. „Wir brauchen symmetrische Informationsmöglichkeiten, sodass wir nicht wegen jeder Äußerung verklagt werden können.“ In einigen KVen gebe es bereits Überlegungen, nach dem Vorbild der Pharmareferenten eigene Mitarbeiter zur Arzneimittelberatung in die Praxen zu schicken. „Wir müssen abwarten, ob das etwas bringt“, sagte Weigeldt. Zwar hätten sich sowohl die Pharmakotherapieberatung als auch die Arbeit in den Qualitätszirkeln als hilfreich erwiesen. Aber: „Dort gehen nicht immer diejenigen hin, die die größten Probleme haben.“
Richtig findet es Weigeldt, dass der Gesetzgeber beim Arzneimittelsparpaket „vorne“ ansetzt, bei der Preisgestaltung und bei den Festbeträgen. Eine Weiterentwicklung des Festbetragssystems hält er für vernünftig. „Das schafft Transparenz.“ Die Ärzte hätten in der Praxis keine Zeit, sämtliche Arzneimittelpreisänderungen von 40 000 Darreichungsformen zu durchforsten und dabei noch sauber zwischen Innovationen und Me-too-Präparaten zu unterscheiden. Die Selbstverwaltung, insbesondere der Gemeinsame Bundes­aus­schuss, könne hier wertvolle Arbeit leisten, „wenn man ihn denn lässt“. So hatte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium im vergangenen Jahr die Verordnungseinschränkungen des Bundes­aus­schusses bei der enteralen Ernährung wesentlich entschärft – aus politischem Opportunismus, wie der Ausschuss meint. „Hier haben die staatlichen Eingriffe das Gegenteil dessen bewirkt, was wir bewirken wollen und was wir in gemeinsamen Entscheidungen der Ärzte und Krankenkassen und teilweise auch der Patientenvertreter geregelt haben“, so Weigeldt.
Zentraler Punkt: Information
Aber auch andere äußere Faktoren erschweren eine sinnvolle Steuerung der Arzneimittelausgaben. Für Weigeldt ist nicht die stets beklagte mangelnde Datentransparenz das Hauptproblem. Die meisten Praxissoftwaresysteme verfügten über Instrumente, die dem Arzt den Überblick über seine Verordnungen erleichtern. „Das Problem ist aber, dass meine Verordnungskosten trotzdem hoch sein können, weil die Präparate teuer sind oder sich Patienten mehrfach Medikamente verschreiben lassen.“ Um Manipulationen der Praxissoftware zugunsten von Pharmafirmen zu verhindern, führt die KBV außerdem Gespräche mit den Herstellern. „Ich würde es begrüßen, wenn wir hier zu einer Selbstverpflichtung kommen“, sagte Weigeldt. Außerdem müsse man die Leitlinienarbeit der Fachgesellschaften fördern, die dann für bestimmte Indikationen konkrete Präparate empfehlen. Auch eine Kooperation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten könne helfen, Multitherapie und teure Verschreibungen abzubauen. „Man kann aber nicht immer alles zwangsläufig durchsetzen“, gibt Weigeldt zu bedenken. „Hier greifen die Schuldzuweisungen an die Ärzte zu kurz. Wir können unsere Patienten nicht zu irgendetwas zwingen. Wir können nur versuchen, sie zu überzeugen.“ Letztlich kommt der KBV-Vorstand auf einen zentralen Punkt zurück: Information. Doch auch das Sparen hat Grenzen. „Wir haben es bei Arzneimitteln mit dem Instrument zu tun, mit dem die meisten chronischen Krankheiten behandelt werden“, sagte Weigeldt. „Es ist ein Wahn zu glauben, dass in einer älter werdenden Gesellschaft das Gesundheitswesen vor allem zum Sparen da ist.“ Heike Korzilius
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema