ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2006Krankenhäuser/Fallpauschalen: Umsetzung läuft planmäßig

POLITIK

Krankenhäuser/Fallpauschalen: Umsetzung läuft planmäßig

Clade, Harald

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Die Kodierung der diagnosebasierten Fallpauschalen (DRGs) ist zeitaufwendig, verlangt Sachverstand und absorbiert viel Arbeitskraft von Klinikärzten. Foto: Peter Wirtz
Die Kodierung der diagnosebasierten Fallpauschalen (DRGs) ist zeitaufwendig, verlangt Sachverstand und absorbiert viel Arbeitskraft von Klinikärzten. Foto: Peter Wirtz
Das Bundesministerium für Gesundheit plant neuen ordnungspolitischen Rahmen ab 2009.

Der Paradigmenwandel im System der Krankenhausfinanzierung und im mehr leistungsorientierten, diagnosebasierten Abrechnungssystem ist inzwischen in der Krankenhauspraxis weithin akzeptiert und fast abgeschlossen. Die Umstellung des Krankenhausfinanzierungssystems von tagesgleichen Pflegesätzen auf diagnosebasierte Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs), die aus dem australischen Bundesstaat Victoria importiert wurden, schreitet planmäßig und nahezu reibungslos voran – so jedenfalls das Fachreferat „Wirtschaftliche Fragen der Krankenhäuser; Krankenhausforschung“ des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG).
In der Tat: Das bundesdeutsche System der Krankenhausfinanzierung wurde im Vergleich zu anderen ausländischen Klinikfinanzierungssystemen relativ spät auf das neue Leistungsabrechnungssystem umgestellt, gab es doch zahlreiche Widerstände aus der Krankenhauspraxis und vor allem der Kliniklobby.
Doch der Paradigmenwandel und die Umstellung auf ein mehr leistungsorientiertes, politisch administriertes Pauschalpreissystem war notwendig und längst überfällig. Die Suspendierung des Selbstkostendeckungsprinzips erfolgte bereits 1995. Der Weg ist unumkehrbar. Die ursprünglich befürchtete Kostenexpansion im stationären Sektor ist nicht eingetreten, wie die Ausgabenstatistik der Kostenträger ausweist.
Der Leiter des zuständigen BMG-Referates, Ministerialrat Karl Heinz
Tuschen, konstatierte vor der „f&w-Kompass-Konferenz“ am 6. Dezember 2005 in Kassel: „Die verstärkte Wettbewerbs- und Leistungsorientierung ist spürbar und wird durch weitere Gesetzgebungsverfahren verstärkt.“ Allerdings müssten Transparenz und mehr Planungssicherheit für die Krankenhausträger auch durch geeignete politische Rahmenbedingungen garantiert werden. Das Aufsicht führende Bundesministerium ist mit dem Umsetzungsprozess und der Kärrnerarbeit auf Selbstverwaltungsebene zufrieden. Die bereits in der Gesundheitsreform 2000 vorgegebenen rechtlichen Rahmenbedingungen seien flexibel und nach den politischen Weichenstellungen ausgeschöpft worden. Auch seien die Grundstrukturen und rechtlichen Instrumente für eine zielführende Weiterentwicklung des Systems schon frühzeitig implementiert und im „lernenden System“ verfeinert worden. Deshalb gibt es aus der Sicht des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums zurzeit keinen Grund für eine kurzfristige gesetzliche Änderung im DRG-Bereich.
Tuschen nannte Daten und Fakten zum derzeitigen Stand der Umsetzung: Ende 2005 rechneten bereits 1 740 Akutkrankenhäuser nach diagnosebezogenen Fallpauschalen ab. Dies entspricht einer Quote von mehr als 95 Prozent aller DRG-umsetzungspflichtigen Akutkrankenhäuser. Lediglich 80 Krankenhäuser seien noch damit befasst, kurzfristig in das neue System umzusteigen. Auch sei ein Fast- 100-Prozent-Ansatz in der Start- und Anpassungsphase vermieden worden. Andererseits kritisieren Krankenhauspraktiker und Verbände, dass kein vergleichbares Industrieland mit ähnlichen Gesundheitsversorgungsstrukturen wie Deutschland einen so perfekten, verwaltungsaufwendigen Totalumstellungsansatz gewagt habe.
Hinter den DRG-anwendenden Krankenhäusern stehen ein Jahresumsatz von derzeit 45 Milliarden Euro, 15,3 Millionen stationäre Behandlungsfälle und rund 494 000 Klinikbetten. Mithin ist Deutschland neben den USA, die bereits vor mehr als 25 Jahren das DRG-Abrechnungssystem eingeführt haben, weltweit führend bei der DRG-Abrechnung. Auch wenn es an manchen Ecken und Enden noch knirscht, ist man im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium mit dem Umsetzungsprozess zufrieden und sieht kaum Nachbesserungsbedarf. So seien das ursprünglich viel beschworene Abrechnungschaos und die befürchtete Kostenexplosion ausgeblieben. Auch habe es keine englischen („blutigen“) Frühentlassungen aus dem stationären Sektor infolge der Verweildauerverkürzung gegeben.
Positive Auswirkungen
Als positive Steuerungswirkungen nannte BMG-Ministerialrat Tuschen folgende Tendenzen:
- weitere Verkürzung der stationären Verweildauer, Optimierung der internen Leistungs- und Kostenstrukturen, Generalrevision von Abläufen in den meisten Krankenhäusern.
- Politisch gewollt sei es auch, dass der Konzentrationsprozess in der Krankenhauswirtschaft erheblich fortgeschritten ist. Die Folge: Schwerpunktbildungen, mehr Kooperationen, Fusionen und die Tendenz zur Privatisierung sowie zur Expansion privater (erwerbswirtschaftlicher) Klinikkettenbetriebe.
- Für die Kostenträger sei das stationäre Versorgungssystem inzwischen leistungsfähiger und mit Blick auf Art und Menge der Leistungen transparenter geworden. Erste strukturierte Qualitätsberichte seien ab August 2005 auf der Basis der Daten des Jahres 2004 erstellt worden. Inzwischen hätten die Krankenkassen und die Krankenhäuser und deren Verbände Maßnahmen ergriffen, um die zusätzlich anfallenden Informationen und Daten umfassender und gezielt auszuwerten.
- Als Vorteil der Umstellung nannte Tuschen eine größere, politisch wünschenswerte Patientenorientierung. So seien die klinischen Abläufe optimiert worden, was zu einer Verringerung der Wartezeiten geführt habe. Die zunehmende Spezialisierung der Krankenhäuser und die gesetzlich festgelegten Mindestmengen gemäß § 137 Absatz 1 Satz 2 SGB V hätten zu einer verbesserten Ergebnisqualität in den meisten Indikationen geführt.
- Aus einer Gesamtschau sämtlicher verfügbaren, auch elektronisch abrufbaren Informationsquellen und Daten seien die Wahlentscheidungen von Patienten wesentlich verbessert worden.
Andererseits ist das neue Abrechnungssystem mit seinen umfassenden Kodierungs- und Auswertungspflichten verwaltungsaufwendiger und kom-
plexer geworden. Heerscharen von Spezialisten, von Groupern und DRG-Informatikern sind durch das neue System in Brot und Arbeit gebracht worden und werden zum Teil höher bezahlt als Patienten behandelnde Klinikärzte. Die Anstrengungen sind verstärkt worden, um die Balance zwischen Leistungsgerechtigkeit und Komplexität zu verbessern.
Inzwischen ist auch der ursprünglich feststellbare so genannte Kompressionseffekt vermindert worden, wodurch die Vergütungen der Leistungen sachgerechter wurden. Zwei Fallpauschalenänderungsgesetze (2005; 2006) haben die gesetzlichen Rahmenbedingungen erweitert und im Detail verfeinert. Auch ist die Zahl der Fallpauschalen von 878 um 76 auf 954 erweitert worden. Außerdem sind die Vorgaben zur leistungsgerechten Verhandlung der Krankenhausbudgets verstärkt worden.
Dennoch hat es Konflikte und Reibungsverluste zumindest in den Jahren 2003 und 2004, also im fakultativen Jahr 2003 und der ersten obligatorischen Einführungsphase der Entgeltkataloge und neuen Abrechnungsregeln (2004), gegeben. Deshalb sei eine Ersatzvornahme durch das damalige Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung notwendig geworden, meinte Tuschen. Dann aber hat es in den Jahren 2004 und 2005 für besondere Einrichtungen Änderungen gegeben, um diese von der generellen DRG-Anwendung auszunehmen. So gibt es in Folgevereinbarungen der Selbstverwaltung zum Teil nur auf der Basis der Verordnungsinhalte Übereinkünfte bei den Abrechnungsregelungen und den besonderen Einrichtungen. Aktuell hat es für das Jahr 2006 keine Einigung für die Richtwerte für die pauschalierte Finanzierung von Ausbildungsstätten an Krankenhäusern gegeben. Das Ministerium drängt deshalb darauf, dass sich die Selbstverwaltung trotz aller Konflikte konsensbereiter zeigen sollte.
Komplexe Probleme
Allerdings gibt es noch einige komplexe und schwierige Aufgaben auch in der bis Ende 2008 reichenden Konvergenzphase zu lösen. Das Ministerium nennt in erster Linie die Definition und Kalkulation von Fallpauschalen speziell für teilstationäre Leistungen. Die Krankenkassen, auf Kostendämpfung fixiert, hatten bereits vor den Koalitionsgesprächen gesetzliche Änderungen gefordert. So sollten keine wachsenden Finanzierungsanteile bei zusätzlichen Leistungen reserviert werden. Kodiereffekte sollten auch bei Gesamt-Mindererlösen des Krankenhauses abgeschöpft und sämtliche Ausnahmen aus den Abrechnungssystemen suspendiert werden. Außerdem fordern die Kostenträger eine verständlichere Rechnungslegung für Kostenträger und Patienten.
Gesetzlich verankert wurde – vor allem auf Drängen der Krankenhausträger und mit Unterstützung der Länder – eine um zwei Jahre (bis Ende 2008) verlängerte Übergangsphase, die stufenweise die zunehmende Kostenwirksamkeit (und Kappungsgrenzen) regelt. So soll vom Budgetsystem (für zusätzliche Leistungen nur variable Kosten) allmählich zu einem landesweiten und möglicherweise bundesweiten Preissystem (Fallpauschalen) übergegangen werden. Dabei soll für zusätzliche Leistungen die volle DRG-Vergütung zum Zuge kommen. Zusätzliche Leistungen werden nach den Vorgaben mit jährlich steigenden Prozentsätzen finanziert: 33 Prozent im Jahr 2005, 50 Prozent im Jahr 2006, 65 Prozent im Jahr 2007, 80 Prozent im Jahr 2008 und 100 Prozent im Jahr 2009 (Beginn der scharf geschalteten Routinephase des DRG-Systems).
Zurzeit bestehen noch folgende Möglichkeiten zur Ausnahme aus der DRG-Abrechnung:
- Ausnahme für noch nicht sachgerecht kalkulierte Fallpauschalen. Hier gilt eine krankenhausindividuelle Preisverhandlung für DRG-basierte Leistungen, die von den Selbstverwaltungsparteien (und dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus; InEK, Siegburg) ausgenommen werden (§ 6 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz);
- Finanzierung von neuen Unter-suchungs- und Behandlungsmethoden (Innovationen gemäß § 6 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz);
- Vereinbarung krankenhausindividueller Zusatzentgelte für hoch spezialisierte stationäre Leistungen (§ 6 Absatz 2 a Krankenhausentgeltgesetz);
- zeitlich befristete Ausnahmen besonderer Einrichtungen;
- Zuschlagsregelung zur Sicherstellung einer bedarfsnotwendigen Versorgung (§ 5 Absatz 2 Krankenhausentgeltgesetz).
Während der Konvergenzphase werden die unterschiedlich hohen Basisfallwerte (Krankenhausbudgets) angeglichen und auf die Höhe der Landesfallwerte gebracht. Tuschen: „Aufgrund der verbesserten gesetzlichen Vorgaben zum Ausgangsbudget des Krankenhauses beginnt das Geld, allmählich der Leistung zu folgen. Die Krankenhausbetriebsführungen stellen sich auf den internen Steuerungsprozess und den externen Wettbewerb immer mehr ein. Mehr Leistungen führen zu reduzierten krankenhausindividuellen Fallwerten und verbessern die wirtschaftliche Lage des Krankenhauses in der Umstellungs- und Anpassungsphase.“ Für die Selbstverwaltung und die Politik sowie die betroffenen Akteure in der Krankenhauswirtschaft bleibt dennoch noch viel zu tun.
Neuer Ordnungsrahmen
Tuschen stellte beim Forum in Berlin fest: Spätestens Mitte 2007 werde der erforderliche neue ordnungspolitische Rahmen für den Zeitraum ab Beginn des Jahres 2009 erörtert und voraussichtlich im Herbst 2007 mit einem Gesetzentwurf in das parlamentarische Verfahren eingebracht werden. Das Gesetzgebungsverfahren soll Mitte 2008 abgeschlossen sein und das neue Gesetz zum 1. Januar 2009 in Kraft treten. Außerdem soll geprüft werden, ob der Pflegeaufwand und die Kosten der Weiterbildung bei der derzeitigen Kalkulation der Fallpauschen angemessen abgebildet sind.
Ein neuralgischer Punkt ist die Neuordnung der belegärztlichen Vergütung. Nach der Koalitionsvereinbarung soll diese von der Gesamtvergütung auf DRGs „umgepolt“ werden – Einbeziehung der Vergütung in das DRG-System mit Sicherstellung durch die Krankenhäuser. Außerdem zeichnet sich ab, dass die Anschubfinanzierung für die so genannte Integrationsversorgung gemäß § 140 a ff. SGB V über das Jahresultimo 2006 bis zum 31. Dezember 2007 verlängert wird.
Offen sind politisch schwerwiegende Fragen: Wird das sektorale Klinikbudget zugunsten eines Pauschalpreissystems abgelöst? Gibt es in Zukunft weiter Verhandlung zwischen den Direktkontrahenten, über Mengen und Preise? Außerdem dürfte sich die Diskussion um bundeseinheitliche Landesbasisfallwerte weiter zuspitzen. Letztendlich muss auch darüber entschieden werden, ob zu Beginn des Routinelaufs und der vollen Kostenwirksamkeit ab 2008 ein Einheitspreissystem installiert wird oder es lediglich Richt- oder Höchstpreise gibt, wie dies die Krankenkassen fordern. Außerdem steht die Grundsatzfrage, die sowohl die Klinikträger als auch die Klinikärzte betrifft, auf der Agenda: Anpassung der Wahlarztvergütung an das DRG-System und/oder Wegfall oder „Umbuchung“ der Chefarztliquidation? Außerdem geht es um die ordnungspolitische Grundsatzfrage: Wird die bereits abgeschwächte Finanzierungsdualistik im Zuge der weiteren Privatisierung und der privaten Partnerschaft im Krankenhaussektor auf konsequente Finanzierungsmonistik umgestellt, oder führt das Fallpauschalensystem automatisch zur Monistik? Dr. rer. pol. Harald Clade
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