Pruritus: Auch bei chronischem Juckreiz existiert ein „Gedächtnis“

Internationales Symposium in Heidelberg befasste sich mit Pruritus als Schnittstelle unterschiedlicher Erkrankungen.

Juckreiz ist das gemeinsame Symptom verschiedener Erkrankungen, er wird uneinheitlich definiert und häufig empirisch behandelt. Die chronischen Formen sind häufig therapieresistent. Mit neuen Standards zur Definition der Erkrankungen soll die Basis für eine klare Zuordnung und Studienbedingungen geschaffen werden, die in Zukunft valide – und hoffentlich bessere – Ergebnisse für die gequälten Patienten bringen. Das ist eines der Ziele, die sich die neu gegründete „International Society for the Study of Itch“ bei ihrem 3. internationalen Kongress in Heidelberg gesetzt hat, der nach Japan und Singapur erstmals in Deutschland stattfand. Dermatologen, Neurowissenschaftler, Nephrologen, Hepatologen, Anästhesisten und Psychologen aus 28 Ländern nahmen daran teil.
Der Juckreiz ist längst nicht mehr der „kleine Bruder“ des Schmerzes. Der histamin-vermittelte Juckreiz wird über andere Nervenfasern – polymodale C-Fasern – via Rückenmark ins Gehirn geleitet, wie der Physiologe Prof. Dr. med. Martin Schmelz (Mannheim) bewiesen hat. Prof. Dr. med. Uwe Gieler von der Psychosomatik in Gießen konnte in Zusammenarbeit mit dem Psychologischen Institut zeigen, dass nicht nur motorische und sensorische Juckreizareale aktiviert werden, sondern auch emotionale Bereiche im Gehirn (Cingulum, Frontalhirn und Kleinhirn).
Bei primär juckenden Hautreaktionen, wie beispielsweise der Prurigo, sind wahrscheinlich noch weitere Nervenfasern beteiligt. Juckreiz wird wahrscheinlich größtenteils durch zentrale Mechanismen verursacht. Ähnlich wie beim Schmerz existiert auch beim Juckreiz offensichtlich eine Art „Gedächtnis“ – Menschen mit Pruritus nehmen Juckreiz bereits ab einer viel niedrigeren Schwelle wahr. So genannte Spiegelneurone im Gehirn wiederum sind dafür verantwortlich, dass Juckreiz „ansteckend“ ist. Die „geistige Infektion“ verläuft über die Imitation – und wie die ansteckende Angst im Kindergarten – ohne Stimulus.
Noch sind die Mechanismen, die sich in der Haut und im Nervensystem abspielen, nicht vollständig verstanden. Es fehlen Medikamente, die langfristig und sicher den geplagten Patienten Linderung verschaffen. Aufgrund des Signalwegs, an dem zentrale Opioid-Rezeptoren beteiligt sind, wird versucht, die Perzeption des Juckreizes mit der Gabe von Opioid-Antagonisten zu supprimieren. In Münster wurde dazu der m-Rezeptor-Antagonist Naltrexon bei 143 therapieresistenten Patienten mit schwerem Juckreiz unterschiedlichster Genese eingesetzt – in 86 Fällen besserte sich der Pruritus erheblich.
Bei lokalem Juckreiz wiederum ist ein Kältepack (ein Grad Celsius) auf der Haut wirksamer als alle topischen Antipuriginosa, wie eine Studie aus Gießen bei histamin-induziertem Juckreiz ergab.
Zur Indizenz in der Bevölkerung hat Dr. Florence Dalgart (Oslo) eine populationsbezogene Untersuchung vorgelegt. Bei mehr als 41 000 Befragten zeigte sich eine Prävalenz von 7,5 Prozent bei Männern und 9,2 Prozent bei Frauen. Menschen mit belastenden Lebensereignissen leiden häufiger (12,2 Prozent) an Juckreiz als Personen mit vielen Freunden. Dass in vielen Fällen bei Patienten mit Juckreiz auch die Psyche eine Rolle spielt, zeigt eine Studie aus Münster: Rund 70 Prozent der Pruritus-Patienten litten zusätzlich an psychosomatischen oder psychiatrischen Erkrankungen.
Eine therapeutische Herausforderung ist der generalisierte chronische Juckreiz – speziell der urämische und der cholestatische Pruritus. Beide sind pathogenetisch unklar, die Therapie empirisch und oft nicht zufriedenstellend. Die Patienten haben eine deutlich verminderte Lebensqualität in allen Befindlichkeitsskalen, wie eine polnische Untersuchung ausweist.
Urämischer Pruritus ist seltener geworden
Nach einer internationalen Studie (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study, DOPPS) mit 6 137 Dialyse-Patienten leidet fast die Hälfte an urämischem Pruritus; ihr Mortalitätsrisiko ist um 15 Prozent höher, was auf den gestörten Nachtschlaf und die konsekutiv auftretende Tagesmüdigkeit zurückgeführt wird. Die länderspezifischen Unterschiede sind nicht zu übersehen: Der Anteil von Juckreiz-Patienten macht in einem Zentrum in den USA 75 Prozent, in Warschau 40 Prozent und in Deutschland nur noch 25 bis 35 Prozent aus.
Wie Prof. Dr. med. Gil Yosipovitch (Winston Salem) ausführte, ist die Entwicklung des urämischen Pruritus unter anderem abhängig von der Qualität der Dialyse und der Dauer der Dialysepflichtigkeit. Faktoren, die den Juckreiz verschlechtern, sind trockene Haut (70 Prozent) und Schwitzen (68 Prozent). Rund ein Viertel der Patienten emp-
findet Linderung durch heißes Wasser, was aus dermatologischer Sicht ungünstig ist, da hierdurch die Haut austrocknet, trockene Haut wiederum leichter juckt.
Die Therapie erfolgt bis heute empirisch und nicht kontrolliert, erklärte Prof. Dr. med. Thomas Mettang (Wiesbaden). Zuerst wird die Dialyse-Qualität überprüft und eine entsprechende Optimierung der Intervalle oder der Dialysedauer vorgenommen.
Die „Lichttherapie“ mit UVB-Strahlen wird am häufigsten und erfolgreichsten eingesetzt; sie wirkt bei etwa der Hälfte der Patienten gut, und bei 20 Prozent bessert sich die Symptomatik etwas. Die weiteren Optionen: Elektro-Akupunktur oder aber Aktivkohle in erheblichen Mengen (bis zu 30 Tabletten täglich), wodurch vermutete pruritogene Substanzen adsorbiert werden sollen.
Bei den weiteren Therapieversuchen sind individuelle Nutzen-Risiko-Abwägungen entscheidend: Für Opioid-Antagonisten sind die Ergebnisse widersprüchlich, Naltrexon wirkt nach Erfahrungen von Mettang nur bei wenigen Patienten. Das Antikonvulsivum Gabapentin (200 bis 300 mg/die) scheint bei einigen Patienten effektiv zu sein.
Experimentell werden auch Substanzen eingesetzt, die die Imbalance im Immunsystem beeinflussen sollen. Unter der Behandlung mit Tacrolimus-Creme bessert sich der Juckreiz bei manchen Patienten, tritt aber nach Absetzen wieder auf. Ermutigende vorläufige Ergebnisse konnten auch durch die Gabe von Pentoxiphyllin, einem schwachen TNF-alpha-Inhibitor, erzielt werden. Die Verbesserungen treten hierbei zwar nur langsam ein (ab der zweiten Behandlungswoche), halten nach vierwöchiger Behandlung dafür aber über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten an. Eine kontrollierte Studie zu dieser Therapieform ist in Wiesbaden geplant.
Beim cholestatischen Juckreiz fehlen ebenfalls valide Studien, wie Prof. Dr. med. Nora Bergasa (New York) darlegte. Auf der Suche danach, warum etwa zwei Drittel der Patienten mit primärer biliärer Zirrhose Juckreiz entwickeln und die übrigen nicht, könnten genetische Ursachen eine Rolle spielen – bei Juckreiz-Patienten liegen erste Ergebnisse zu Polymorphismen in bestimmten Genen vor.
Nach ihren Untersuchungen ist der Juckreiz bei jedem zehnten Patienten mit cholestatischer Prurigo therapieresistent. Cholestyramin als Mittel der ersten Wahl stuften nur acht Prozent ihrer – selektierten – Patienten als wirksam ein, was die Expertin auf die Tachyphylaxie zurückführte. Überraschend viele Patienten bezeichneten Antihistaminika als effektiv (16 Prozent), Ursodesoxycholsäure wandten sieben Prozent und „Creme“ zehn Prozent an. Trotzdem beklagten drei Viertel der Patienten einen gestörten Nachtschlaf.
Interventionen werden auch versucht mit Plasma-Filtrationsprozessen (ohne Kenntnis der pruritogenen Faktoren schwierig ), mit Lichttherapie und Anästhetika. Ebenso wie für den Einsatz von Neuromodulatoren, zum Beispiel Serotonin- oder Cannabinoid-Antagonisten oder Gabapentin, ist die Wirkung nicht erwiesen.
Nachdem bei Cholestase jedoch ein erhöhter endogener Opioidtonus festgestellt wurde, sieht die Expertin in der Therapie mit Opioid-Antagonisten eine möglicherweise kausale Vorgehensweise. Anders als beim urämischen Pruritus ist hier jedoch eine Entzugs-symptomatik zu beachten, weshalb orale Präparate für den Einstieg zu hoch dosiert sind. Sie beginnt deshalb mit einer extrem niedrig dosierten Naloxon-Infusion (0,002 µg/kg/min), steigert langsam und setzt später um auf orales Naltrexon. Dieses Regime hilft bei einem Teil der Patienten, bei anderen nicht.
Experimentell sind Ansätze, die auf der Hypothese aufbauen, wonach ein Ungleichgewicht zwischen Kappa- und µ-Opioid-Rezeptor besteht. Der Kappa-Rezeptor kann durch Butorphanol-Nasenspray aktiviert werden. In einem Fallbericht wurden damit bisher zwei Jahre lang gute Erfolge erzielt. Auch bei terminaler Niereninsuffizienz ist aufgrund dieser Überlegungen in Einzelfällen TRK 820 eingesetzt worden.
Juckreiz ist nicht zu messen
Dass der Juckreiz eine Schnittstelle verschiedenster Fachgesellschaften darstellt und ein rationales Vorgehen notwendig ist, steht außer Frage. Mit dem Kongress in Heidelberg, der von der Dermatologin Dr. med. Elke Weisshaar organisiert wurde, ist ein Grundstein gelegt für die weitere Kooperation zugunsten der verbesserten Diagnostik – und damit in Zukunft auch Therapie – der betroffenen Patienten. Vielleicht gewinnt dabei auch ein Messinstrument einen Platz, mit dem der „Kratzreflex“ aufgezeichnet wird.
Der Juckreiz selbst ist nicht zu objektivieren, aber die Reaktion darauf, das Kratzen. Um diese „Aktivitäten“ festzuhalten, wurde in den Niederlanden ein Prototyp entwickelt und bei Patienten mit generalisiertem Juckreiz getestet: Ein Piezofilm, auf den Nagel des Mittelfingers der dominanten Hand aufgeklebt, erfasst die Vibrationen des kratzenden Nagels und leitet diese an ein Aufzeichnungssystem weiter. Sie kann über eine Software erfasst und ausgewertet werden. Ein erstes Ergebnis: Die Kratzperioden zeigen nächtliche „Wellen“, vergleichbar denen der REM-Schlaf-Perioden. Dr. rer. nat. Renate Leinmüller