Behandlungskonzepte ambulant erworbener Pneumonien

Zusammenfassung
Der Begriff der ambulant erworbenen Pneumonie (AEP) umfasst nichtstationär erworbene Pneumonien bei Patienten, die nicht schwergradig immunsupprimiert sind. Bei der Erstuntersuchung kann durch Erhebung einfacher klinischer Parameter wie Lebensalter, Atemfrequenz, Blutdruck und Bewusstseinszustand der Schweregrad bestimmt werden. An diesem orientieren sich die Wahl des Behandlungsorts, das Ausmaß der erforderlichen Diagnostik sowie die Differenzialtherapie. Für die Wahl der antimikrobiellen Therapie sind zusätzlich das regionale Resistenzspektrum sowie individuelle Risikofaktoren zu beachten. Steigende Resistenzraten von Streptococcus pneumoniae gegenüber Makroliden müssen berücksichtigt werden. Patienten mit leichtgradiger, ambulant behandelbarer Pneumonie verordnet man eine orale Monotherapie, beispielsweise Aminopenicillin, Doxycyclin, Makrolid, Ketolid oder „respiratorisches“ Fluorchinolon. Pneumonien mit erhöhtem Letalitätsrisiko bedürfen einer sequenziellen Kombinationstherapie aus Aminopenicillin oder Cephalosporin II/IIIa plus Makrolid oder einer Monotherapie mit einem „respiratorischen“ Fluorchinolon. Schwergradige Pneumonien ohne Risiko für das Vorliegen von Pseudomonas aeruginosa werden mit einer intravenösen Kombinationstherapie aus Cephalosporin IIIa plus Makrolid oder „respiratorischem“ Fluorchinolon oder gegebenenfalls einer Monotherapie mit einem „respiratorischen“ Fluorchinolon behandelt. Andernfalls ist initial eine antipseudomonal wirksame Kombinationstherapie erforderlich. Das Therapieansprechen ist durch einfache klinische Parameter wie Atemfrequenz, Herzfrequenz, Blutdruck, Bewusstseinszustand, Körpertemperatur und Sauerstoffsättigung objektivierbar. Für eine Entlassung aus stationärer Behandlung müssen zudem instabile Komorbiditäten ausgeschlossen sowie die Fähigkeit zur Selbstversorgung gegeben sein.

Schlüsselwörter: Pneumonie, Schweregrad, antimikrobielle Therapie, Resistenz, Therapieversagen

Summary
Current management of community-acquired pneumonia
Community acquired pneumonia is a term used to describe pneumonia arising in the community in immunocompetent patients. The assessment of disease severity, using simple clinical variables such as age, respiratory rate, blood pressure and mental status, informs the choice of treatment setting, the need for additional investigations and the selection of antimicrobial treatment. Regional resistance patterns and individual risk factors must also be taken into account. There is concern about increasing resistance of Streptococcus pneumoniae to macrolides. Patients with mild symptoms treated as outpatients should receive oral monotherapy (including aminopenicillin, doxycyclin, macrolides, ketolides or respiratory quinolones). Patients at increased risk of death require sequential combination therapy using both an aminopenicillin or cephalosporin and a macrolide, or alternatively, monotherapy with a respiratory quinolone. The level of risk for Pseudomonas aeruginosa should be taken into account with low risk patients receiving intravenous combination therapy with a cephalosporin and either a macrolide or a respiratory fluoroquinolone. The latter may also be given as monotherapy. Patients at high risk of Pseudomonas must also receive antipseudomonal combination therapy. Treatment response can be assessed by simple clinical parameters such as respiratory rate, heart rate, blood pressure, mental status, body termperature and oxy-gen saturation. As well as specific treatment response, the patient's overall medical and functional condition must be satisfactory before discharge from hospital.

Key words: pneumonia, severity, antimicrobial treatment, resistance, treatment failure

Die „ambulant erworbene Pneumonie“ (AEP) ist durch drei wesentliche Elemente definiert:
- die Pneumonie: pathologisch-anatomisch besteht eine Entzündung überwiegend der Alveolen, des Interstitiums und/oder der zuführenden Bronchien durch pathogene Erreger
- den Ort des Erwerbs der Pneumonie (ambulant)
- die Immunitätslage des Wirtes: Der Betroffene ist nicht schwergradig immunsupprimiert, also ohne erhöhtes Risiko für so genannte opportunistische Erreger.
Diese Beschreibung beruht auf der epidemiologisch gestützten Annahme eines bestimmten Erregerspektrums einer Pneumonie in einer definierten Population. Entsprechend werden nosokomiale Pneumonien und Pneumonien unter schwerer Immunsuppression abgegrenzt. Der Definition einer AEP kommt somit ein klinisch handlungsanleitender Wert zu. Mit einer Inzidenz von jährlich zwei bis fünf Fällen pro 1 000 Personen zählt die AEP zu den häufigen Erkrankungen. Die Zahl der Hospitalisierungen wegen einer Pneumonie im Jahr 2002 übertraf diejenige des akuten Myokardinfarkts (112 265 beziehungsweise 97 500 Hospitalisierungen) (1). Diese Bedeutung begründet die Wahl der AEP als erste internistische Erkrankung, die bundesweit verbindlich in allen Krankenhäusern einem Qualitätssicherungsprogramm unterworfen wird. Die AEP umfasst ein breites Spektrum klinischer Verläufe, die für ein optimales Behandlungsergebnis exakt zu unterscheiden sind. Etwa 50 bis 80 Prozent der Pneumonien verlaufen leichtgradig und sind primär ambulant behandelbar. Demgegenüber müssen 20 bis 50 Prozent der Patienten stationär versorgt werden. In circa zwei bis fünf Prozent der Fälle kommt es zu schwergradigen Verlaufsformen. Während leichtgradige Pneumonien ein nur geringes Letalitätsrisiko von ein bis zwei Prozent aufweisen (2, 3), beträgt die Hospitalletalität sechs bis zehn Prozent. Schwere Pneumonien sind mit einer Letalität von 30 bis 50 Prozent belastet (4).
Bestimmung des Schweregrades
Pathophysiologisch gesehen wird der Schweregrad einer Pneumonie durch das Ausmaß der inflammatorisch bedingten Störungen der Ventilations-/Perfusionsverhältnisse im alveolären Kompartiment sowie der Mikro- und Makrozirkulation im Systemkreislauf bedingt. Klinisch bemisst sich der Schweregrad entsprechend dem Ausmaß der respiratorischen Insuffizienz sowie dem Vorliegen einer schweren Sepsis beziehungsweise eines septischen Schocks (5). Die respiratorische Insuffizienz kann erfasst werden durch die Atemfrequenz oder Parameter des Gasaustauschs in der Blutgasanalyse, wohingegen eine Hypotonie sowie begleitende Organfunktionsstörungen eine schwere Sepsis beziehungsweise einen septischen Schock anzeigen (Grafik).
Diese Parameter des Schweregrades sind mit dem klinischen Ausgang einer AEP assoziiert. Entsprechend konnte mit dem CURB-Index ein prognostischer Index hergeleitet und validiert werden, der eine Identifikation von Patienten mit leichtgradigen Pneumonien und niedrigem Letalitätsrisiko – maximal ein bis zwei Prozent – ermöglicht (2, 3). Im ambulanten Bereich eignet sich am besten seine Modifikation als CRB-65-Index, unter Hinzuziehung des Kriteriums Alter (Grenzwert = 65 Jahre) statt Harnstoff-N (6) (Kasten 1).
Weist ein Patient keines der genannten Kriterien auf (CURB oder CRB-65 = 0), kann er aus prognostischer Sicht in der Regel ambulant behandelt werden. Der Einsatz dieser Scores soll nicht das unabhängige klinische Urteil ersetzen, vielmehr dient dieser ausschließlich der zusätzlichen Validierung klinischer Entscheidungsfindungen. Schließlich müssen in die Entscheidung über eine Hospitalisation auch andere als prognostische Erwägungen eingehen, beispielsweise soziale Faktoren.
Leichtgradige, ambulant behandelbare AEP
Differenzierung der tiefen Atemwegsinfektionen
Im ambulanten Bereich stellen sich die tiefen Atemwegsinfektionen als akute Bronchitis des nicht obstruktiven Patienten, akute Exazerbation der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), akute Influenza oder AEP dar. Eine Unterscheidung dieser vier Erkrankungen erscheint vor dem Hintergrund der Differenzialindikation zur antimikrobiellen Therapie hoch relevant (Tabelle 1). Symptome und Befunde sind jedoch nur sehr eingeschränkt aussagekräftig (7).
Liegt kein fokaler Auskultationsbefund vor, kann in der Regel auf eine Röntgenaufnahme des Thorax verzichtet werden. Auch die Röntgenaufnahme weist jedoch erhebliche Einschränkungen in der Identifikation von Infiltraten auf (8). Die begrenzte Verfügbarkeit und Aussagekraft begründen, warum im ambulanten Bereich oftmals keine genaue Differenzierung der Pneumonie von nichtpneumonischen Atemwegsinfektionen möglich ist. In diesen Fällen sollte von einer „tiefen Atemwegsinfektion“ gesprochen werden.
Erreger- und Resistenzspektrum, Wirtsfaktoren
Ist die Diagnose einer AEP beziehungsweise tiefen Atemwegsinfektion gestellt und die klinische Erkrankung als leichtgradig bestimmt worden, kann man primär ambulant behandeln. Eine weitere laborchemische oder mikrobiologische Diagnostik ist in der Regel nicht erforderlich. Für die kalkulierte Differenzialtherapie sind das mutmaßliche Erregerspektrum, die lokale mikrobielle Resistenzlage sowie individuelle Risikofaktoren und die Medikamentenanamnese des Patienten ausschlaggebend.
Häufigste Erreger im ambulanten Bereich sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und respiratorische Viren (9). Die Bedeutung „atypischer“ Erreger – wie Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae und Legionella spp. – in Deutschland ist unklar.
Die aktuelle Resistenzlage gegenüber Streptococcus pneumoniae ist
regional sehr unterschiedlich. Allgemein gesehen kommt in Deutschland – im Gegensatz zu vielen anderen europäischen Ländern – eine verminderte Empfindlichkeit gegenüber Penicillin (Minimale Hemmkonzentration [MHK] 0,12 bis 1 mg/dL) nur selten (bis 5 Prozent), eine Resistenz (MHK 2 mg/dL) praktisch nicht vor (10). Dabei ist zu beachten, dass eine Therapie mit Penicillin in ausreichender Dosierung, beispielsweise Amoxicillin 3 3 1 g auch bei einer reduzierten Empfindlichkeit nicht mit einem Therapieversagen assoziiert ist, weil bei Pneumonien durch entsprechende Dosierungen – im Unterschied zur Meningitis – noch ausreichende Konzentrationen am Infektionsort erzielt werden können (11).
Makrolid-Resistenzraten erreichen jedoch bereits 20 Prozent – die Tendenz ist steigend. Ob diese Resistenzen bei leichtgradigen Pneumonien therapeutisch relevant sind, ist nicht bekannt. Die Resistenzrate gegenüber Haemophilus influenzae (durch ß-Laktamasen) beträgt fünf bis zehn Prozent. Resistenzen gegenüber „respiratorischen“ Fluorchinolonen wurden bisher nicht beobachtet (10).
Antimikrobielle Therapie
Grundsätzlich kommen die in Tabelle 2 aufgeführten Substanzen in Betracht. Aussagekräftige kontrollierte randomisierte Vergleichsstudien sind nicht verfügbar. Differenzialtherapeutisch sind Komorbiditäten, vorhergehende Hospitalisationen, Zahl und Dauer antimikrobieller Therapiezyklen sowie Unverträglichkeiten ausschlaggebend (12).
Im Interesse eines minimierten Selektionsdrucks sollte eine „Monokultur“ bei der Auswahl der antimikrobiellen Substanzen vermieden werden. Makrolide und Ketolide weisen eine Wirkschwäche gegenüber Haemophilus influenzae auf. Im Fall einer hohen Wahrscheinlichkeit für diesen Erreger, beispielsweise bei einer akuten Bronchitis bei Rauchern sowie akuten Exazerbationen der COPD, zählen diese Substanzen daher nicht zur ersten Wahl.
Fluorchinolone sollten aufgrund ihres besonders breiten Wirkspektrums bevorzugt bei Patienten mit Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf gegeben werden, das heißt: bei höherem Lebensalter, antimikrobieller Therapie und/oder einer Krankenhausbehandlung in den letzten drei bis sechs Monaten sowie chronischen Komorbiditäten. Dabei ist allerdings darauf zu achten, dass dies gleichzeitig die Patientengruppe mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Wirkungen dieser Substanzgruppe ist.
Zur Überprüfung des Therapieerfolgs sollte ein zweiter Patientenkontakt binnen 48 h erfolgen. Die Therapiedauer beträgt jeweils sieben Tage; eine Ausnahme besteht für Azithromycin, das nur drei oder fünf Tage verabreicht wird.
Stationär behandlungspflichtige AEP
Schweregrad und Behandlungsort
Im Rahmen der Erstuntersuchung ist zunächst über die Notwendigkeit einer intensivierten Überwachung beziehungsweise Aufnahme auf der Intensivstation zu entscheiden. Für diesen Entschluss sind ebenfalls Kriterien hergeleitet und validiert worden. Diese reflektieren das Ausmaß der akuten respiratorischen Insuffizienz sowie der hämodynamischen Beeinträchtigung, die im Rahmen der schweren Sepsis auftritt (Kasten 2) (13). Auch diese Kriterien dienen der Validierung klinischer Entscheidungen.
Basisdiagnostik
Zur Diagnostik eines Patienten mit AEP im Krankenhaus gehören eine Röntgenaufnahme des Thorax – möglichst in zwei Ebenen –, eine Blutgasanalyse sowie Basis-Laboruntersuchungen. Letztere umfassen mindestens ein großes Blutbild, Kreatinin, Harnstoff-N, Elektrolyte, LDH, Transaminasen und CRP.
Mikrobiologische Diagnostik
Die Bedeutung der mikrobiologischen Diagnostik ist ungeklärt. Unmittelba-re therapeutische Konsequenzen erge-ben sich in der Regel nur aus dem Nachweis von Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Gram-negativen Enterobakterien (GNEB) und Pseudomonas aeruginosa, sehr selten Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Alle anderen Erreger werden entweder in der kalkulierten Therapie erfasst oder sind ohne eine bronchoskopisch gewonnene bronchoalveoläre Lavage-Flüssigkeit (BALF) nicht in einem für Therapieentscheidungen relevanten Zeitfenster diagnostizierbar.
Die Diagnostik kann sich daher bei nicht beatmeten Patienten auf eine rasche Identifikation von Streptococcus pneumoniae beziehungsweise Legionella pneumophila Serogruppe 1 über den bettseitig durchführbaren Antigen-Schnelltest und Blutkulturen beschränken. Bei beatmeten Patienten ist zusätzlich eine Bronchoskopie mit BAL möglich. Grundsätzlich muss jeder Pleuraerguss, der über einen Winkelerguss hinausgeht, punktiert und die Ergussflüssigkeit kulturell angezüchtet werden (cave: ein komplizierter parapneumonischer Erguss und/oder Empyem erfordert eine Drainage).
Erreger- und Resistenzspektrum
Für die Wahl der kalkulierten antimikrobiellen Therapie gelten dieselben Grundsätze wie oben ausgeführt.
Streptococcus pneumoniae ist mit Abstand der häufigste Erreger. Für alle anderen kann keine klare Häufigkeitsverteilung genannt werden, weil die in Studien angegebenen Werte sehr stark von den untersuchten Populationen und der diagnostischen Methodik abhängen. Regelmäßig muss mit Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, den „atypischen“ Erregern Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp. und respiratorischen Vi-
ren gerechnet werden. Gram-negative Enterobakterien (GNEB) und Pseudomonas aeruginosa sind vergleichsweise selten und müssen bei bestimmten Risikofaktoren berücksichtigt werden. Dazu zählen eine schwere COPD, die Hospitalisation in den letzten vier Wochen vor Aufnahme, eine antimikrobielle Therapie in den letzten vier Wochen vor Aufnahme und eine mutmaßliche Aspiration. Aufgrund der Resistenzrate von Streptococcus pneumoniae gegenüber Makroliden sind diese nicht mehr für die Monotherapie von Patienten mit AEP geeignet, die aufgrund eines höheren Schweregrades hospitalisiert werden müssen (14).
Antimikrobielle Therapie
Mögliche Therapieoptionen für hospitalisierte Patienten sind in Tabelle 3 wiedergegeben. Die wenigen verfügbaren kontrollierten randomisierten Vergleichsstudien begründen keine bevorzugten Empfehlungen für bestimmte Regime.
Die Kombinationstherapie mit einem Makrolid ergibt sich aus der Möglichkeit des Vorliegens „atypischer“ Erreger. Patienten mit einem positiven Schnelltest auf Pneumokokken können auch mit einer Monotherapie (Penicillin oder Cephalosporin) behandelt werden. Die Therapie ist entsprechend den Ergebnissen der mikrobiologischen Diagnostik anzupassen – in der Regel zu deeskalieren. Die Therapiedauer beträgt sieben Tage.
Kontrollierte Studien zu Patienten mit schwerer Pneumonie auf der Intensivstation liegen nicht vor. Es besteht jedoch weithin Einigkeit darüber, dass differenzialtherapeutisch je nach Risiko für eine AEP durch GNEB oder Pseudomonas aeruginosa zu unterscheiden ist (Tabelle 4). Auch hier soll die Therapie nach den diagnostischen Ergebnissen angeglichen werden.
Die Therapiedauer umfasst generell sieben bis maximal zehn Tage.
Aufgrund der ernsten Prognose sollte bei schweren Verlaufsformen initial immer eine intravenöse Kombinationstherapie angewendet werden. Sie stellt primär ein möglichst breites Spektrum entsprechend der Risikokonstellation sicher. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die Prognose von Patienten mit einer schweren bakteriämischen Pneumokokken-Infektion durch eine Kombinationstherapie verbessert werden kann (15).
Die Notwendigkeit einer Kombination aus b-Laktam und Fluorchinolon ist nicht gesichert. Alternativ kann bei Patienten ohne Risiko für Pseudomonas aeruginosa auch eine Monotherapie mit einem Fluorchinolon mit ausreichender Pneumokokken-Aktivität erfolgen.
Die häufig durchgeführte Kombinationstherapie von Pneumonien durch GNEB beziehungsweise Pseudomonas aeruginosa mit b-Laktam und Aminoglykosid ist fragwürdig (16, 17). Nach einer retrospektiven Studie könnte der Vorteil einer Kombinationstherapie allein darin liegen, dass durch diese die Wahrscheinlichkeit einer inadäquaten initialen Therapie vermindert wird, die ihrerseits mit einer erhöhten Letalität einhergeht (18). Entsprechend ist eine Kombinationstherapie initial zur Sicherstellung einer wirksamen Therapie indiziert. Die Behandlung kann jedoch im Fall einer nachgewiesenen Infektion durch Pseudomonas aeruginosa als Monotherapie mit einer im Resistogramm als aktiv getesteten Substanz fortgesetzt werden. Aufgrund der hohen Neigung zu Resistenzentwicklungen unter Therapie sollte diese jedoch auf circa eine Woche begrenzt bleiben beziehungsweise bei fortgesetzter Behandlungsnotwendigkeit umgestellt werden.
Supportive Therapie
Neben der antimikrobiellen Therapie bestehen supportive Maßnahmen in der Gabe von niedermolekularem Heparin und gegebenenfalls von Sauerstoff über eine Nasensonde. Eine frühe Patientenmobilisation ist mit einem besseren Ausgang verbunden (19). Bei Patienten mit schwerer Sepsis beziehungsweise septischem Schock werden die Prinzipien der Sepsis-Therapie angewendet (20).
Therapieansprechen und Sequenzialtherapie
Die Kriterien für ein Ansprechen der Therapie bei einer leichtgradigen bis mittelschweren AEP umfassen einfache klinische Parameter (21) (Kasten 3). Das Zeitfenster hängt vom Schweregrad der Pneumonie ab und beträgt im Median drei bis fünf Tage (22). Daher sollte zusätzlich an Tag vier bis fünf ein CRP bestimmt werden.
Eine wiederholte Röntgenaufnahme des Thorax ist bei Patienten, die auf die Behandlung innerhalb von 48 bis 72 h ansprechen, erst nach Ablauf von mindestens vier Wochen erforderlich; sie kann meist ambulant durchgeführt werden. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Bronchialkarzinom können auch frühere Kontrollen gerechtfertigt sein. Für Patienten auf der Intensivstation gelten zusätzliche Kriterien, beispielsweise eine Verbesserung des Gasaustauschs oder eine Unterbrechung des Schockgeschehens.
Die Kriterien des Therapieansprechens dienen gleichzeitig als Anzeichen für den Zeitpunkt, an dem die primär intravenös applizierte Behandlung auf eine orale Therapie umgestellt werden kann (Sequenzialtherapie). Der Zeitpunkt dieser Umstellung ist prinzipiell identisch mit dem Zeitpunkt, an dem eine Entlassung aus stationärer Behandlung erwogen werden kann. Voraussetzung ist allerdings die Fähigkeit zur selbstständigen Nahrungsaufnahme und die Sicherung der Patientenversorgung.
Therapieversagen
In bis zu zehn Prozent der Fälle muss mit einem Therapieversagen gerechnet werden. Die Ursachen sind komplex (23). Bei Patienten mit verzögert abheilender AEP – das heißt, initial unvollständigem Ansprechen bei klinischer Stabilität und geringer Symptomatik („slowly resolving pneumonia“) – kann zunächst abgewartet werden. Im Fall einer progressiven klinischen Verschlechterung („progressive pneumonia“) muss umgehend eine weiterführende Diagnostik erfolgen. Diese schließt eine CT des Thorax sowie eine Bronchoskopie mit BAL und gegebenenfalls Biopsie ein.
Besonderheiten im Alter
Patienten im Alter von mehr als 65 Jahren weisen ein deutlich erhöhtes Risiko für eine AEP auf. Die Inzidenz steigt auf bis zu 30/1 000/Jahr an. Patienten mit AEP im höheren Lebensalter präsentieren sich häufiger oligosymptomatisch; nicht selten ist eine neu aufgetretene Verwirrtheit einziges Symptom einer Pneumonie. Häufige Nachweise von Gram-negativen Enterobakterien (GNEB) spiegeln nicht das Alter wider, sondern vielmehr entsprechende Risikofaktoren. Nur Mycoplasma pneumoniae kommt in höherem Alter deutlich seltener vor.
Die Letalität der AEP ist bei über 65-Jährigen mit bis zu 30 Prozent signifikant höher. Diese hohe Letalitätsrate ergibt sich allerdings primär aus schwerer Komorbidität und Gebrechlichkeit (24). In der antimikrobiellen Therapie ist Vorsicht geboten bei Makroliden (Ototoxizität, QT-Verlängerung) und Fluorchinolonen (unerwünschte ZNS-Wirkungen, QT-Verlängerung); dies gilt vor allem, wenn entsprechende prädisponierende Grunderkrankungen vorliegen.
Ausblick
Im Rahmen des Kompetenznetzwerks „Ambulant erworbene Pneumonie“ wird in Deutschland zurzeit eine große multizentrische Studie zur AEP durchgeführt. Diese CAPNETZ-Studie verspricht für die nähere Zukunft unter anderem wichtige Einsichten in epidemiologische Besonderheiten der AEP in Deutschland. Die künftige Berücksichtigung dieser Daten wird daher ausdrücklich empfohlen.

Manuskript eingereicht: 17. 5. 2005, revidierte Fassung angenommen: 22. 8. 2005

Prof. Ewig hat Vortragshonorare erhalten und zudem Teil an Advisoring Boards von den Firmen Bayer Vital, Sanofi-Aventis, MSD Sharp + Dohme GmbH, Wyeth, Pfizer, GlaxoSmithKline, Altana, Boehringer Ingelheim, Astra-Zeneca, Novartis.

Prof. Lorenz erhielt Honorare für Vorträge und nahm Teil an Advisory Boards der Firmen Aventis, Bayer Vital, GlaxoSmithKline, Pfizer, Wyeth, Aetelion, Boehringer Ingelheim, Hoffmann-LaRoche und Altana.

Prof. Müller wurde für Vortrags- und Beratungstätigkeiten von den Firmen Bayer, GlaxoSmithKline, MDS Sharp + Dohme GmbH, Sanofi-Aventis, Biotest und Biosyn honoriert.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(1–2): A 40–46

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Santiago Ewig
Thoraxzentrum Ruhrgebiet
Evangelisches Krankenhaus Herne und
Augusta-Kranken-Anstalt Bochum
Bergstraße 26
44791 Bochum
E-Mail: [e-mail]

Weitere Informationen im Internet: www.capnetz.de

Literatur

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