ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2006Die Strahlentherapie von Hautkarzinomen aus heutiger Sicht: Beim Chirurgen in besseren Händen
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LNSLNS In der Zusammenfassung des Beitrages ist sinngemäß zu lesen: Obwohl die meisten Hautkarzinome heute operiert werden, besteht eine Indikation zur Strahlentherapie für alle Tumorstadien bei allgemeiner Inoperabilität und als Ergänzung der chirurgischen Verfahren. Dem wäre zuzustimmen.
Allerdings wird im Beitrag selbst eine Vielzahl von Beispielen gezeigt, die diese Kriterien nicht erfüllen. Der Tumor am Hinterkopf (Abbildung 1) hätte mit mikroskopisch kontrollierter Chirurgie in Verbindung mit der kompletten Histologie der dreidimensionalen Schnittränder (3D-Histologie) so behandelt werden können, dass in Verbindung mit plastisch rekonstruktiven Methoden auch der Haarwuchs am Hinterkopf wiederhergestellt worden wäre. Der Tumor an der Nase (Abbildung 2) hätte mit einem frontalen Stiellappen, jedoch mit höherer Sicherheit zu einem gleich guten Ergebnis geführt. Die Tumoren am Ohr und der Unterlippe (Abbildung 4 und 6) sind chirurgisch sehr leicht (meist in einer Sitzung) anzugehen.
Ist ein Patient in der Lage, etwa 30mal zur Bestrahlung zu kommen, dann toleriert er die chirurgische Exzision der in Abbildung 4 und 6 gezeigten Tumoren in Lokalanästhesie gut, zumal die Lokalanästhesie durch neue Verfahren und Anästhetika weitgehend risikolos und komfortabel gestaltet werden kann. Bei den Rezidivtumoren an der Nasenseite und Oberlippe (Abbildung 3 und 8) stellt sich uns die Frage, ob hier das Strahlenfeld zur Sanierung ausreicht. Derartige Rezidive können unserer Erfahrung nach mitunter mehrere Zentimeter in die Umgebung infiltrieren. Auch hier sind operativ sehr gute Ergebnisse hinsichtlich Sicherheit und Ästhetik zu erzielen. Die reale Infiltration vermag allein die 3D-Histologie aufzudecken. Im Routineverfahren ist diese histologische Aufarbeitung keineswegs sehr aufwendig, oft sogar weniger aufwendig als eine konventionelle Untersuchung. In Abbildung 5 wird wiederum ein Bestrahlungsfeld gezeigt, das vermutlich an einigen Abschnitten zu groß ist. Aus chirurgischer Sicht muss die Indikation zur Bestrahlung auch bei Knochenbefall kritisch gesehen werden.
Diese Beispiele zeigen, dass die Strahlentherapie als so genannte blinde Methode mit 20 bis 30 Behandlungen nicht nur aufwendiger ist, sondern auch weniger Sicherheit gewährt, als die histologisch kontrollierte Operation. Da die Tumoren innerhalb von ein bis zwei Jahren zu großen, ulzerierten Knoten wachsen können, müssen sie auch bei alten Menschen möglichst früh adäquat behandelt werden. Besonders gefährlich ist das gedeckte Weiterwachsen in der Tiefe. Die 3D-Histologie im Paraffinschnittverfahren verfügt über eine hohe Sensitivität, auch kleinste Tumorausläufer topographisch exakt zu erfassen. Sie können dadurch gezielt unter maximaler Gewebeschonung entfernt werden. Dies erklärt die sehr niedrigen Rezidivraten (um 1 bis 3 Prozent) und führt zu sehr guten ästhetischen Ergebnissen. Da die Behandlung in aller Regel durch ein bis vier Operationen, nahezu immer in Lokalanästhesie, durchführbar sind, ist sie in aller Regel auch für alte Menschen und deren Angehörige schonender als eine Strahlentherapie mit der Vielzahl von Arztbesuchen.
Der vorliegende Beitrag gibt bedauerlicherweise auch keine Auskunft zur Rezidivrate nach Strahlentherapie von Hautkarzinomen. Die Erkennbarkeit von Rezidiven im bestrahlten Gewebe und die Operationsmöglichkeiten bei Rezidiv nach Strahlentherapie sind klinisch wichtige und kritische Punkte, deren Analyse vermisst wird.

Prof. Dr. med. Helmut Breuninger
Prof. Dr. med. Martin Röcken
Universitäts-Hautklinik

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Siegmar Reinert
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Jürgen Hoffmann
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Universitätsklinikum Tübingen
Liebermeisterstraße 25
72076 Tübingen

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