ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2006Die Strahlentherapie von Hautkarzinomen aus heutiger Sicht: Schlusswort
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LNSLNS Herr Kollege Lisch beschreibt anschaulich die Probleme des Operateurs bei größeren und komplizierten Lid- und Augenwinkeltumoren. Gerade bei diesen wird jedoch die Bestrahlung aufgrund der günstigen funktionellen und kosmetischen Ergebnisse besonders empfohlen (1–6). Periost- und Knochennähe oder -beteiligungen sind heute keine Kontraindikationen zur Bestrahlung mehr (5, 6). Die diesbezüglichen Vorteile der schonenden und gut tiefensteuerbaren Elektronenstrahlung bestätigen unsere Fälle „Innerer Lidwinkel“ (Abbildung 7) sowie Abbildungen 1 bis 5.
Zu den Leserbriefen von Breuninger et al. sowie Bucher: Die Kollegen meinen, dass unsere Fälle zum Teil operabel gewesen seien. Dies trifft zu, wenn man ausschließlich die „technische“ Operabilität berücksichtigt. Bei einer begründeten Strahlentherapie, das heißt, bei allgemeiner Inoperabilität, speziellen Indikationen sowie bei operativen Grenzfällen (siehe unsere Indikationsliste [5]) tritt jedoch die rein „technische“ Operabilität in den Hintergrund.
Alle demonstrierten Fälle (5) gehören in unsere strahlentherapeutische Indikationsliste. Hierzu noch einige Informationen:
Abbildung 1: Riesenbasaliom am Kopf (Indikationsliste: Mikrochirurgischer Grenzfall). Elektronenbestrahlung hier besonders geeignet, da die
Behandlung nicht invasiv, ambulant, schmerzfrei und ohne Spätschäden (> 14 Jahre) erfolgte.
Abbildung 2: Spinaliome im Nasenbereich. Indikationsliste: Allgemeine Inoperabilität und mikrochirurgischer Grenzfall bei hohem Alter.
Abbildung 4 und 6: Ohr und Unterlippe (Indikationsliste: Allgemeine Inoperabilität, Operationsverweigerung). Am Ohr Knorpelbefall, durch Bestrahlung Ohrenteilresektion vermeidbar.
Abbildung 3 und 8: Nase und Oberlippe (Indikationsliste: Postoperative Rezidive). In beiden Fällen Sicherheitszone von 1,5 cm – unter Einbeziehung der tiefen oberen Nasenbereiche (nach CT) bei Fall 3 und der gesamten linken Oberlippe mit Lippenrot (Foto a zeigt dies ungenügend) in Fall 8.
Abbildung 5: Rechte Gesichtshälfte mit Ohr und Hals. Sklerodermiformes Basaliom (Indikationsliste: Mikrochirurgischer Grenzfall). Aufgrund des diffusen und aggressiven Karzinomwachstums wählten wir bewusst eine Sicherheitszone von 2,5 bis 3 cm. Vorteile der Elektronenbestrahlung: Freie Felderwahl ohne Behinderung durch anatomische Strukturen. Sehr günstiges kosmetisches Ergebnis. Keine Spätschäden (7 Jahre).
Ist die Strahlentherapie eine blinde Methode? Die geäußerte Meinung,
die Bestrahlung sei im Vergleich zur mikrographischen Chirurgie „weniger sicher“, kann nicht überzeugen. Einerseits sprechen die zitierten Behandlungsergebnisse (5) und unsere Langzeitbeobachtungen dagegen, andererseits bedarf die Strahlentherapie nicht notwendigerweise des invasiven, histologischen Nachweises der subklinischen Ausdehnung. Die detaillierten 3D-Beobachtungen der Mikrochirurgen anhand der Moh’schen oder mikrographischen Techniken ermöglichen es dem Radioonkologen, je nach Tumorkonstellation die nötigen Sicherheitszonen von 0,5 bis 2 cm, manchmal bis 3 cm Breite auszuwählen. Diese Zonen bleiben trotz Mitbestrahlung ohne Substanzverlust erhalten – ein Vorteil der radiologischen Methode.
Dauert die Strahlentherapie zu lange? Eine Aufrechnung von 10 bis 30 kurzen, ambulanten Bestrahlungen gegen 1 bis 4 operative Sitzungen hilft bei dem Behandlungsentscheid nicht wirklich. Je älter die Patienten werden, desto mehr scheuen sie operative Eingriffe, vor allem bei komplizierten Tumoren. Ist der Patient gut über die Möglichkeiten und den Ablauf einer Bestrahlung aufgeklärt, dann akzeptiert er durchaus einen höheren Zeitaufwand, vor allem, wenn er weiß, dass durch mehr Geduld bessere kosmetische Resultate zu erwarten und Spätreaktionen zu vermeiden sind. Besteht eine Alternative zwischen Operation und Bestrahlung, so sollten die beratenden Ärzte die Betroffenen selbst entscheiden lassen.
Auf die Rezidivraten wurde von uns im Abschnitt „Behandlungsergebnisse“ bereits eingegangen. Bei T1-Tumoren sind Rezidive nach Operation und Bestrahlung selten (0,5 bis 5 Prozent), bei spezialisierten Mikrochirurgen sogar nur 0,5 bis 3 Prozent. Diese Unterschiede sind in der Praxis kaum entscheidend, zumal kleine Tumoren nur selten bestrahlt werden müssen. Die Rezidivraten von T2- bis T3-Tumoren nach Operation oder Bestrahlung sind mangels ausreichender Studien unzureichend belegt. Bei beiden Methoden werden Rezidivraten von 10 bis 20 Prozent angegeben, was bei dem sehr unterschiedlichen Krankengut nicht verwundert. Die Bestrahlungsergebnisse sind den operativen Resultaten gleichzusetzen. Dies beweisen die zitierten, von Griep veröffentlichten Rezidivraten von 5,5 bis 18 Prozent nach Elektronenbestrahlung großer Tumoren (5).
Die angesprochene Erkennbarkeit von Rezidiven in bestrahltem Gewebe dürfte heute wegen der geringen Spätreaktionen kein Problem mehr sein. Aus den gleichen Gründen sind in der Regel Rezidive nach Bestrahlung durchaus operabel (5).
Die von uns vorgeschlagene radiologische Indikationsliste fügt sich in die „Standards der dermatologischen Onkologie“ von Garbe et al. gut ein (5). Die gemeinsamen Ziele sind aber nur dann zu erreichen, wenn sowohl Mikrochirurgie als auch Strahlentherapie in den Händen erfahrener Spezialisten liegt und regelmäßige Konsultationen erfolgen.

Literatur
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH: Dermatologie und Venerologie. 4. Auflage. Heidelberg: Springer 2002.
2. Caccialanza M: Treatment of skin carcinoma, in: Panizzon R, Cooper S eds.: Radiation treatment and radiation reactions in dermatology. Berlin, Heidelberg: Springer 2004: 69–87.
3. Goldschmidt H, Panizzon R: Modern dermatologic radiotherapy. Berlin, Heidelberg: Springer, 1991: 95–104.
4. Orfanos C, Garbe C: Therapie der Hautkrankheiten. Berlin, Heidelberg: Springer 2002, 875–7.
5. Reisner K, Haase W: Die Strahlentherapie von Hautkarzinomen aus heutiger Sicht. Dtsch Arztebl 2005; 102: A1454–9 [Heft 20].
6. Solan MJ, Brady LW: Skin cancer. In: Perez C, Brady LW eds.: Radiation oncology, 4 th edition. Philadelphia:
Lipincott 2004; 757–75.

Anschrift der Autoren:
Prof. Dr. med. Klaus Reisner
Dr. med. Wulf Haase
Klinik für Strahlentherapie und
Radiologische Onkologie
St.-Vincentius-Kliniken
Steinhäuserstraße 18
76135 Karlsruhe

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

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