ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2006Hodenhochstand im Kindesalter – oft zu spät behandelt: Schlusswort
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LNSLNS Wir bedanken uns für die überaus positiven Reaktionen auf unseren Artikel. Wir möchten die Gelegenheit nutzen, zu einigen der hierbei angesprochenen Aspekten Stellung zu nehmen.
Herr Professor Albers merkt an, dass bei kritischer Untersuchung die Erfolge der Hormontherapie von LHRH beziehungsweise HCG gleich sind und bei circa 20 Prozent der Patienten liegen. Da bei 20 Prozent der Kinder eine Operation durch eine medikamentöse Vorbehandlung vermieden wird, hält Herr Professor Albers den medikamentösen Therapieversuch für ökonomisch sinnvoll. Gegen einen medikamentösen Therapieversuch zur Therapie des Hodenhochstandes spricht auch aus unserer Sicht nichts, wenn er zeitgerecht erfolgt und er den definitiven Therapieabschluss bis zum Ende des 2. Lebensjahres nicht verzögert.
Der Stellenwert der Hormontherapie wird aber in Zukunft wahrscheinlich nicht in der Induktion des Descensus testis liegen, sondern wird in der Verbesserung der späteren Fertilität im Sinne eines hormonellen Primings zu suchen sein. In maldescendierten Hoden ist die Zahl der Spermatogonien verringert. Da die Umwandlung von Gonozyten in die Spermatogonien im vierten bis sechsten Lebensmonat und die Umwandlung von Spermatogonien in Spermatozyten im Alter von vier bis fünf Jahren erfolgt, kann möglicherweise durch eine Hormongabe zu diesen Zeitpunkten, sei es in Form von LHRH-Analoga oder HCG oder in Kombination beider Substanzen, die Zahl
der Spermatogonien beziehungsweise Spermatozyten und damit die spätere Fertilitätschance erhöht werden (1, 2). Die Daten sind allerdings zu präliminär, um daraus zum jetzigen Zeitpunkt verbindliche Therapieempfehlungen ableiten zu können.
Kritisch angemerkt wurde in persönlichen Briefen, dass die Verbesserung der Fertilitätschance bei früher Operation nicht bewiesen ist. Die Hypothese der verbesserten Fertilität beruht auf histopathologischen Untersuchungen im Hoden, die die Zahl der Spermatogonien zu unterschiedlichen Operationszeitpunkten vergleichen (3). Letztendlich wird es aber schwer, diese Hypothese zu beweisen. Bei einseitigem Maldescensus testis und normalem kontralateralen Hoden ist die Fertilität statistisch gesehen nicht vermindert, sodass letztendlich nur die erfolgreiche Vaterschaft in einem Kollektiv mit bilateralem Maldescensus und unterschiedlichem Operationszeitpunkt verglichen werden kann. Eine solche Untersuchung liegt in der Literatur auch nach unserem Wissen nicht vor. Ein weiteres ethisches Problem liegt darin, dass dann noch die wirkliche Vaterschaft genetisch bewiesen werden müsste.
Außerdem wurde auf die Möglichkeit eines sekundären Maldescensus testis nach primär orthotoper Lage des Hodens hingewiesen. Dies war auch bei 9 der von uns operierten 417 Kinder der Fall; einige von diesen Kindern waren zuvor bei urogenitalen Fehlbildungen wie Hypospadie et cetera auch von uns persönlich mit orthotoper Hodenlage gesehen worden. Die Zahl der Kinder mit einem sekundären Hodenhochstand war aber in unserem Krankengut so gering, dass sie die verzögerte Operation nach Ende des zweiten Lebensjahres bei 349 von 417 Kindern nicht erklären kann.
Ob aus den existierenden Mängeln die Forderung nach einem mit den nötigen Befugnissen ausgestatteten öffentlichen Gesundheitsdienst abgeleitet werden soll, wie von Herrn Richter angemerkt wird, muss diskutiert werden. Wir halten dies mit den Prinzipien eines freiheitlichen Rechtssystems schlecht vereinbar, in dem die Eigenverantwortung der Menschen beziehungsweise in diesem Fall der Eltern ein zentrales Gut darstellt.
Wir würden uns aber freuen, wenn wir mit diesem Artikel mit dazu beitragen, das Problembewusstsein innerhalb der Ärzteschaft zu schärfen, damit wir in Zukunft flächendeckend Therapiezahlen erreichen können, wie sie von den Herren Schwarz und Dietz aus München berichtet werden können.

Literatur
1. Huff DS, Snyder HM, Rusnack SL, Zderic SA, Carr MC, Canning DA: Hormonal therapy for the subfertility of cryptorchidism. Hormon Res 2001; 55: 38–40.
2. Hadziselimovic F, Herzog B: Treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analogue after successful orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life. J Urol 1997; 158: 1193–5.
3. Hadziselimovic F, Herzog H: Hodenerkrankungen im Kindesalter. Stuttgart: Hippokrates-Verlag 1990.

Prof. Dr. med. Gerhard Zöller
Urologische Universitätsklinik Göttingen
Georg-August-Universität Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37099 Göttingen

Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

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