ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2006Leitlinien: Unzureichend umgesetzt

POLITIK

Leitlinien: Unzureichend umgesetzt

Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A-164 / B-143 / C-142

Merten, Martina

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LNSLNS Obwohl immer mehr Leitlinien aktualisiert, in ihrer Qualität kontrolliert und bewertet werden, kritisieren Experten deren fehlende Implementierung und mangelnden Praxisbezug.

Wir sind schon ziemlich gut“, urteilten die Teilnehmer der
16. Leitlinienkonferenz der AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Medizinisch Wissenschaftlichen Fachgesellschaften – in Berlin. Denn das Regelwerk zur Erstellung und Wartung von Behandlungsleitlinien würde immer umfassender. So kümmert sich die AWMF nicht nur darum, die Entwicklung von Leitlinien zu fördern und zwischen den Fachgesellschaften, die sie erstellen, zu vermitteln. Auch die Methodik der Qualitätssicherung wird zunehmend ausgefeilter – sei es durch das Leitlinien-Clearing-Verfahren beim Ärztlichen Zentrum für Qualitätssicherung (ÄZQ), Berlin, oder durch die Orientierung an den DELBI-Kriterien – einem Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung.
Empfundener Mehraufwand
Doch das alles reicht nicht aus, um gut genug zu sein, wie sich auf der Tagung herausstellte. Ein Grund: Ärzte empfinden Leitlinien, die eigentlich als Hilfe für deren Entscheidungsprozesse gedacht sind, als zusätzlichen Aufwand. „Ähnlich den Disease-Management-Programmen, Integrationsverträgen oder Qualitätsmanagement- und Fortbildungsverpflichtungen werden auch Leitlinien unter Bü-
rokratie verbucht“, gab Prof. Dr. med. Ferdinand M. Gerlach vom Institut für Allgemeinmedizin an der Universität Frankfurt/Main zu bedenken. Der empfundene Mehraufwand sei ein Grund, warum Ärzte Leitlinien nur unzureichend umsetzten.
Das Ergebnis einer Dissertation an der Universität zu Köln über die Implementierung von Leitlinien deckt sich mit den Erfahrungswerten Gerlachs: Zwei Drittel der im Rahmen der wissenschaftlichen Arbeit befragten Hausärzte (185 in Berlin und 135 in Hessen) gaben an, Leitlinien selten oder nie zu nutzen, referierte Prof. Dr. med. Günter Ollenschläger vom ÄZQ. Nach Gründen, warum Ärzte offenbar seltener Leitlinien in ihre Tätigkeit einbeziehen, wurde in einer Magisterarbeit an der Freien Universität Berlin gesucht. Von 189 Hausärzten äußerten mehr als 60 Prozent, Leitlinien nicht zu kennen, zudem fällt es etwa 55 Prozent schwer, gute Leitlinien zu finden. Etwa 50 Prozent der Hausärzte befürchten auch, die Autoren von Leitlinien arbeiteten nicht „unabhängig“. Als weitere „Barrieren für die Leitlinien-Nutzung“ bezeichneten die Berliner Hausärzte deren Format, fehlende Aktualität und die Kosten. Welche Haltung die ärztliche Selbstverwaltung zum Thema Leitlinien einnimmt, ist vielen im Übrigen unbekannt. Auf die Frage, „Stimmen Sie mit der Haltung der ärztlichen Selbstverwaltung zum Thema Leitlinien überein?“, antworteten mehr als 60 Prozent der 189 Hausärzte, sie kennen die Haltung nicht. Etwa zehn Prozent bezeichneten die Haltung als „zu positiv“, etwa acht Prozent finden die „zustimmende Haltung“ der Selbstverwaltung „o.k.“.
Probleme, Leitlinien umzusetzen, gibt es aus weiteren Gründen: Die vorhandenen Leitlinien sind nicht ausreichend praxisbezogen. Dem liegen verschiedene Ursachen zugrunde. „Oftmals werden die Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nicht ausreichend herausgearbeitet“, kritisiert beispielsweise Dr. med. Bernhard Gibis, Dezernent bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für Versorgungsqualität und Sicherstellung. Zudem werde in vielen Leitlinien nicht deutlich festgelegt, welche Behandlung für einen speziellen Patienten Priorität haben soll, bemängelt Gerlach. Bei einem multimorbiden Patienten verstärke sich dieses Problem. „Erhält der Arzt in der Leitlinie keinerlei Anweisungen, worauf zuerst zu achten ist, besteht die Gefahr der Interaktion zwischen verschiedenen Therapien“, so Gerlach gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt. Auf diesem Gebiet bestehe Nachholbedarf, betonte auch Prof. Dr. med. Jürgen Windeler vom Medizinischen Dienst (MDS) der Spitzenverbände der Krankenkassen, Essen. „Krankheitsorientierte Leitlinien bringen dem Arzt wenig“, meint der Leiter des Fachbereichs evidenzbasierte Medizin beim MDS.
Für die Professionalisierung von Leitlinien fehlt Geld
Um die vorhandenen Leitlinien zu professionalisieren, ist jedoch mehr Geld erforderlich. Denn derzeit müssen sich die Fachgesellschaften beim Erstellen von Leitlinien in ihren Kosten im internationalen Vergleich massiv einschränken, berichtete Dr. med. Ina Kopp vom Marburger Leitlinienbüro der AWMF. Während in Deutschland circa 200 000 US-Dollar für die Erstellung einer Leitlinie anfallen, sind es in anderen Ländern mit schätzungsweise 900 000 US-Dollar weitaus mehr. Die meisten Fachgesellschaften lehnen es aber ab, sich von der Industrie sponsern zu lassen, weil sie hierbei die Gefahr der Abhängigkeit fürchten. Auch von staatlicher Seite ist wenig zu erwarten. Zwar hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) in den vergangenen Jahren modellhaft die Erstellung bestimmter Leitlinien gefördert – wie von 1999 bis 2003 mit 800 000 Euro neun Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin. „Eine dauerhaft staatliche Förderung von Leitlinien wird es aber nicht geben“, sagt Ministerialrätin Dr. med. Hiltrud Kastenholz, Leiterin des Referats Qualitätssicherung beim BMG, gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt.
Ein wenig Hoffnung verspricht ein Leitlinien-Konto, das die AWMF vor kurzem beim Stifterverband der Industrie eingerichtet hat. Bislang, sagt Kopp, sei jedoch nicht viel eingezahlt worden. Martina Merten

Magisterarbeit an der FU Berlin: http://www.leitlinien.de/implementierung/pdf/magisterarbeitrk.pdf
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