MEDIZIN: Editorial

Akupunktur für alle?

Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A-185 / B-158 / C-157

Irnich, Dominik

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Die Ergebnisse der ersten beiden von drei Modellvorhaben „Akupunktur“ der gesetzlichen Krankenversicherer sind national und international auf großes Interesse gestoßen. Umfang und Art der Projekte mit riesigen Kohortenstudien und rigiden, randomisiert-kontrollierten Studien sind einmalig für die Akupunktur. Die beteiligten Wissenschaftler haben im Rahmen der Vorgaben des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen gute Arbeit geleistet. Solche Projekte wären für viele konventionelle Therapieverfahren wünschenswert.
In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes sind die Ergebnisse der Modellvorhaben der Ersatzkassen und der Techniker Krankenkasse zusammenfassend dargestellt. Die Ergebnisse des Modellvorhabens der AOK (GERAC) werden in absehbarer Zeit an dieser Stelle folgen.
Die Befunde der Modellvorhaben bestätigen die Resultate bekannter Studien: Hohe Patientenzufriedenheit in offenen Beobachtungsstudien, klinisch relevante Wirkungen unter kontrollierten Bedingungen, aber Schwierigkeiten beim Nachweis punktspezifischer Wirkungen im Vergleich zu Schein- oder Minimalakupunktur bei bestimmten Indikationen. Letztere sind Gegenstand intensivster Expertendiskussionen. Dabei besitzen weder Gegner noch Befürworter der Akupunktur das finale Argument für oder gegen die Spezifität der Akupunktur. Betrachtet man die vorliegenden Metaanalysen, sind unterschiedliche indikationsabhängige Antworten möglich. Bei Indikationen wie Kniegelenkschmerz, Übelkeit, Zahnschmerz und Tennisellenbogen ist die Spezifität der Akupunktur(-punkte) vorhanden (14). Hier ist die Akupunktur an traditionellen Punkten einer Nadelung an „falschen“ Punkten überlegen. Dagegen spielt die Punktlokalisation bei Kopfschmerzen (5, 6) und teilweise bei Rückenschmerzen (79) nach den aktuellen Ergebnissen eine untergeordnete Rolle. Aber selbst bei den letztgenannten Indikationen ist die Akupunktur mindestens so wirksam wie die Standardtherapie. Die vorläufigen Ergebnisse der GERAC-Studien scheinen dies zu bestätigen.
Wie können dann aber die zweifelsohne vorhandenen Effekte der Akupunktur erklärt werden? In der Grundlagenforschung wurden physiologische Wirkungen der Nadelstiche eindeutig nachgewiesen. Dazu gehört die lokale Transmitterfreisetzung, die Aktivierung segmentaler und suprasegmentaler antinozizeptiver Inhibitionsmechanismen, der Einfluss der Nadelung auf die Aktivierung spezifischer Hirnareale sowie die längst bekannte zentrale Ausschüttung verschiedener Endorphine und Neurotransmitter wie Serotonin und Noradrenalin (10, 11). Dennoch gibt es keine allgemein anerkannte Theorie, die Langzeitwirkungen oder Punktspezifität erklären könnte.
Setting für Wirkung wichtig
Man kann vermuten, dass das Behandlungssetting der Akupunktur den Bedürfnissen vieler Patienten entgegenkommt und selbstaktivierende, selbstheilende Kräfte stimuliert. Dazu gehören die ausführliche Anamnese, also das Zuhören, die Sammlung sämtlicher Symptome, und somit die Wahrnehmung aller Aspekte der Krankheit und nicht die Reduktion auf eine fachgebietsspezifische Symptomatik. Ferner besteht eine zeitintensive Arzt-Patienten-Interaktion, also das Gegenteil dessen, was manche Patienten im heutigen Medizinbetrieb erfahren. Aber genau dieser Aspekt ist das Problem, wenn nun, aus Sicht der Versorgungsforschung oder anderer Meinungsbildner, die Integration der Akupunktur bei den drei Indikationen in den Leistungskatalog der GKV gefordert wird. Hierbei besteht die Gefahr, dass die Akupunktur auf ein reines Nadelstechen reduziert wird und damit ein Teil der Wirkungen verloren geht. Darüber hinaus zeigen die Akupunkturstudien, dass erfahrene Akupunkteure bessere Ergebnisse erreichen: B-Diplomanden (350 Stunden Ausbildung) haben weniger unerwünschte Wirkungen als A-Diplomanden (140 Stunden). Hier ist Qualitätssicherung gefragt.
Noch einmal zurück zum Setting der Modellvorhaben: Die teilnehmenden Ärzte und Patienten wollten die Akupunktur, und durch die Teilnahme war die Kostenerstattung gesichert. Sportlich gesehen ist das ein Heimspiel. Dies zeigt sich in den Ergebnissen der Vergleichsstudie Akupunktur versus Metoprolol.
In der täglichen Praxis haben Patienten aber unterschiedliche Bedürfnisse. Die Akupunktur ist nicht für alle Patienten geeignet. Oft stellt die konventionelle Medizin eine bessere und vor allem schneller wirkende Behandlungsoption dar. Darüber hinaus gibt es viele Indikationen, bei denen aus Erfahrung des Akupunkteurs und auch aus wissenschaftlicher Sicht die Nadelung effektiver ist als beim Patienten mit hoch chronifiziertem Rückenschmerz, wie in den Modellvorhaben vorgegeben. Eine weitere entscheidende Frage ist die Kostenfrage. Hier steht der Nachweis noch aus. Entstehen zusätzliche Kosten oder werden Kosten eingespart? Auch diesbezüglich kann die Antwort nur in
der Betrachtung des Einzelfalls liegen. Manchmal scheint die aufwendige, zeitintensive Akupunktur angemessen, in anderen Fällen wird sie aber nur neben anderen Therapien „konsumiert“.
Der erfolgreichen Anwendung der Akupunktur geht also ein individueller Entscheidungsprozess von Arzt und Patient voraus. Und er betrifft weitaus mehr, teilweise besser validierte Indikationen als die drei untersuchten. Dieser Prozess wäre auch individuell von den Kostenträgern überprüfbar, wie dies bereits vor der Entscheidung des Bundes­aus­schusses vom Oktober 2000 der Fall war. Eine Entscheidung des Bundes­aus­schusses über die Vergütung von Akupunktur wird in Kürze erwartet.
Was bleibt? Viele, besonders chronische Patienten brauchen Zeit und Zuwendung vom Arzt und nicht nur ein Rezept. Die Akupunktur als periphere Reiztherapie scheint diesen Aspekt, neben ihrer unbestrittenen physiologischen Wirkung, wirksam in ihr Behandlungssetting zu integrieren. Es müssen die Patienten identifiziert werden, die eine solche Behandlung brauchen.

Manuskript eingereicht: 10. 10. 2005, revidierte Fassung angenommen: 4. 1. 2006

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Acupuncture for all?
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 103(4): A 185-6.

Literatur
1. Witt C, Brinkhaus B, Jena S et al.: Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee – a randomised trial (ART Osteoarthritis). Lancet 2005; 366: 136–43.
2. Lee A, Done ML: Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD003281.
3. Ernst E, Pittler MH: The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998; 184: 443–7.
4. Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K: Acupuncture for the alleviation of lateral epicondyle pain: a systematic review. Rheumatology (Oxford). 2004; 43: 1085–90.
5. Linde K, Streng A, Jürgens S et al.: Acupuncture in patients with migraine – a randomized trial (ART Migraine). JAMA 2005; 293: 2118–25.
6. Melchart D, Streng A, Hoppe A et al.: Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 376–82.
7. Brinkhaus B, Witt C, Jena S et al.: Acupuncture in patients with chronic back pain – a randomised controlled trial. Arch Int Med 2006 (im Druck).
8. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D et al.: Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine. 2005; 30: 944– 63.
9. Manheimer E, White A, Berman B et al.: Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med 2005; 142: 651–63.
10. Irnich D, Beyer A: Neurobiologische Grundlagen der Akupunkturanalgesie. Schmerz 2002; 16: 93–102.
11. Stux G, Hammerschlag R: Clinical acupuncture – scientific basis. Berlin Heidelberg: Springer Verlag 2001; 227.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Dominik Irnich
Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität
Klinik für Anästhesiologie
Pettenkoferstraße 8A
80336 München
E-Mail: Dominik.Irnich@med.uni-muenchen.de
1.
Witt C, Brinkhaus B, Jena S et al.: Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee – a randomised trial (ART Osteoarthritis). Lancet 2005; 366: 136–43. MEDLINE
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9.
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Irnich D, Beyer A: Neurobiologische Grundlagen der Akupunkturanalgesie. Schmerz 2002; 16: 93–102. MEDLINE
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2. Lee A, Done ML: Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD003281. MEDLINE
3. Ernst E, Pittler MH: The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998; 184: 443–7. MEDLINE
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5. Linde K, Streng A, Jürgens S et al.: Acupuncture in patients with migraine – a randomized trial (ART Migraine). JAMA 2005; 293: 2118–25. MEDLINE
6. Melchart D, Streng A, Hoppe A et al.: Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005; 331: 376–82 MEDLINE
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8. Furlan AD, van Tulder M, Cherkin D et al.: Acupuncture and dry-needling for low back pain: an updated systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine. 2005; 30: 944– 63. MEDLINE
9. Manheimer E, White A, Berman B et al.: Meta-analysis: acupuncture for low back pain. Ann Intern Med 2005; 142: 651–63. MEDLINE
10. Irnich D, Beyer A: Neurobiologische Grundlagen der Akupunkturanalgesie. Schmerz 2002; 16: 93–102. MEDLINE
11. Stux G, Hammerschlag R: Clinical acupuncture – scientific basis. Berlin Heidelberg: Springer Verlag 2001; 227.

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